肿瘤诊治技术-淋巴结胚胎学与组织学

淋巴造血系统肿瘤第一节淋巴结胚胎学与组织学一、胚胎发生人胚的淋巴结起源于中胚层。胚胎第2个月，间叶细胞间出现裂隙，其内衬细胞形成内皮细胞，许多裂隙互相连接形成淋巴管，扩张部分形成淋巴囊，囊壁周围的间叶细胞突入囊内聚集成团。胚胎第3个月，少量来自骨髓和胸腺的淋巴细胞迁入间叶细胞团内，并不断分裂增生。与此同时，来自中胚层组织毛细血管及小淋巴管不断增生并伸入细胞团，上皮样小静脉随后形成。以后间叶组织再逐渐形成淋巴结的被膜、小梁、门部、淋巴窦及输出淋巴管等结构。胚胎4-6个月时，淋巴结的分布基本上与新生儿及成人相同，但淋巴结内尚无明显的皮、髓质之分。从6-9个月到出生时，淋巴结体积增大，出现皮质、髓质和初级淋巴滤泡。出生后1-6个月才形成生发中心，此时淋巴结的结构已和成人相似。二、组织学概要淋巴结(lymphnode)为主要的外周淋巴器官，位于身体各处淋巴回流的通路上，来自各器官或各体部的淋巴液经毛细淋巴管和淋巴管在通过右淋巴导管或胸导管流入血液循环之前，均需经过各站的淋巴结。淋巴结有滤过病原微生物及异物等的作用，但其主要的机能是淋巴细胞在抗原的刺激下产生细胞免疫和抗体防御入侵机体的致病因子；淋巴结也是参与淋巴细胞再循环的重要部位。三、组织结构全身共有淋巴结300-450个，以颈部、腋窝、腹股沟、盆腔、纵隔、腘窝及肠系膜等处较多。为卵圆形小结节，小者直径仅1mm，大得如蚕豆，一侧凹陷处称淋巴结门。周围往往可见一些脂肪组织。淋巴结外形多呈肾形或卵圆形。表面由薄层致密纤维组织、少量弹力纤维及平滑肌形成被膜。被膜向淋巴结内延伸形成纤维组织小梁，并将边缘部分淋巴组织分隔成细胞密集的淋巴滤泡(淋巴小结)，滤泡和其间的淋巴索构成淋巴结的皮质区。淋巴结中央部分的淋巴组织形成索状，且互相吻合成网，即为髓索，髓索所在部分称为淋巴结的髓质区。皮质与髓质交界区域称为淋巴结的副皮质区。皮质、副皮质及髓质之间并无明显界限。其中副皮质和皮质的生发中心是免疫反应影响最明显的区域。

人体淋巴结的组织结构因其部位不同而稍有变异。同时也随年龄、机体的免疫状态而有所改变。例如肠系膜淋巴结皮质少、髓质多，有较宽的髓索和髓窦，髓索内淋巴细胞聚集，使髓索膨胀，很像“生发中心”；而易受引流抗原刺激的颈部淋巴结，则具有比较大而多的淋巴滤泡；腋窝淋巴结常被脂肪组织替代，随年龄增长而增加，有时可将淋巴组织挤压到一边呈半月形；腹股沟淋巴结的髓质内常见淋巴管和血管增生、扩张，伴纤维组织增生和胶原化，也可被脂肪组织取代。因此，活组织检查取材尽量选择颈部淋巴结。⒈淋巴结支架又称间质。由被膜、小梁和网状组织组成。在淋巴结的一侧，有较多的疏松结缔组织与被膜相连续，进入淋巴结髓质形成门部。门部结缔组织中有小动脉、小静脉、较大的输出淋巴管及神经纤维。血管从门部结缔组织进入小梁，再分支进入实质。小梁及门部结缔组织相连构成淋巴结的粗支架。网状组织由网状细胞和网状纤维组成，位于结缔组织粗支架之间，构成淋巴结的细支架。淋巴索内网状纤维致密，淋巴窦内稀疏：滤泡生发中心内网状纤维少，周围淋巴细胞层内增多。⒈淋巴结支架⒉皮质区皮质区位于被膜下，主要由边缘窦、皮质窦、淋巴滤泡及其生发中心组成，占淋巴结的75％，是B淋巴细胞依赖区，与人体体液免疫功能有关。淋巴滤泡又称淋巴小结，为圆形或椭圆形致密的淋巴组织，常沿淋巴结边缘部呈单层(或多层)排列。淋巴滤泡是一个异常活跃、形态经常变化的结构，静止时变小，甚至几乎消失，受到抗原刺激后体积增大，细胞增多。⒉皮质区滤泡有初级和次级滤泡之分，前者为小而深染的淋巴细胞集结，无生发中心，见于刚出生的婴儿或有B淋巴细胞性免疫缺陷病人的淋巴结中。受抗原刺激后，滤泡生发中心（又称反应中心）发育形成，含有生发中心的滤泡称为次级滤泡。⒉皮质区次级滤泡的中央区为染色较淡的生发中心，主要由大小和形态不一的淋巴样细胞、少量树突网状细胞、巨噬细胞组成。生发中心外围是着色深的套区，主要由密集的小淋巴细胞组成。套区的外层较疏松，在脾称其为“边缘区”，但在淋巴结中较难辨认。⒉皮质区B淋巴细胞在滤泡中心发生增殖、转化，产生记忆的B淋巴细胞及浆细胞前身细胞。在此过程中，树突网状细胞，淋巴样细胞及巨噬细胞相互协作，共同起作用。⒉皮质区⑴树突网状细胞主要在生发中心内，也见于套区。细胞核中等大小，呈卵圆形，核染色质分布均匀而疏松，核仁不明显，偶见双核。光镜下细胞质不易见到，免疫组织化学染色能显示有许多细长的细胞质突起，并相互连接形成网眼状支架。电镜下见细胞之间有桥粒样连接。细胞无明显的吞噬功能，但其表面可能有捕获抗体依赖性抗原的作用，并将信息传递给相邻的B小淋巴细胞，促使致敏的小淋巴细胞增殖、转化，故与生发中心的形成可能有关。该细胞的起源尚未肯定，不一定来源于单核巨噬细胞系统，可能来源于血管周围间叶组织。⑴树突网状细胞⑵淋巴样细胞位于初级滤泡及次级滤泡套区的淋巴细胞小，细胞核呈圆形或稍不规则形，深染，染色质凝集，细胞质少；而生发中心内的淋巴样细胞则包括：①无核裂细胞(或中心母细胞)：细胞核中到大，呈圆形或稍不规则圆形，空泡状，有多个小核仁常靠核膜分布，细胞质少到中等量，可呈嗜碱性，核分裂相多见。电镜下见细胞质内有丰富的多核糖体及少量内质网。⑵淋巴样细胞②核裂细胞(或中心细脑)：核有裂沟，呈不规则圆形或带棱角。大裂细胞核染色质分散，核膜清楚，常有小核仁，居中位或靠核膜分布，细胞质较丰富，光镜下细胞界限不很清楚。小裂细胞核染色质凝集，细胞质稀少。电镜下见细胞质内常有单核糖体、较多的光面内质网，细胞中央有较多的膜囊泡。⑵淋巴样细胞③尚有少量浆细胞、免疫母细胞和细胞核深染而呈不规则形的小淋巴细胞(可能是T小淋巴细胞)。⑵淋巴样细胞细胞大，细胞核中等大小，细胞质丰富而透亮，含吞噬碎片。可因切面不同，时而核不明显，透亮的胞质构成所谓“星空”现象。⑶巨噬细胞生发中心的细胞成分可随免疫反应不同时期而有所不同。受抗原刺激后的早期，主要为无核裂细胞。然后，出现巨噬细胞、核裂细胞及大量树突网状细胞，并可出现生发中心细胞的极性分布，即核裂细胞主要分布在生发中心上半部，近淋巴结包膜的一极，构成生发中心的“亮带”。无核裂细胞集中在下半部近髓质的一极．构成“暗带”。由于切面不同及免疫反应不同期，即使在同一淋巴结内，不同滤泡内的细胞成分及细胞分布可以不同，出现有极性分布和无极性分布的滤泡共存于一个淋巴结内。⒊髓质区由髓索及髓窦组成。髓索是浆细胞形成、增生及产生抗体的区域。当抗原引起淋巴结体液免疫反应后，浆细胞大量增生，髓索增宽甚至可扩展到皮质部。髓索内以淋巴样细胞为主，尚有少量巨噬细胞及其他类型细胞。⑴淋巴样细胞包括大量小淋巴细胞、浆细胞，少量浆细胞样淋巴细胞、浆母细胞及免疫母细胞。其特点分别为：①小淋巴细胞核小呈圆形或不规则圆形，细胞质少。有些细胞核较不规则的小淋巴细胞，可能为T小淋巴细胞，其对调节抗体的形成是必需的；⑴淋巴样细胞②浆细胞核呈圆形或卵圆形，偏位，核染色质呈典型的车轮状排列，即在透亮圆形的核内，有小的凝集的染色质沿核膜上分布。细胞质丰富，呈伊红色或双色性，派若宁染色呈阳性，在吉姆萨(Giemsa)染色片中易见到“核周空晕”，即核周(相当于高尔基复合体的位置)有半月形的淡染区。⑴淋巴样细胞PAS染色有时可显示细胞质内PAS阳性的免疫球蛋白，谓之“拉塞尔小体”(Russellbody)。电镜下见细胞质内有大量粗面内质网围绕细胞核，高尔基复合体相当大，尚有溶酶体。高尔基复合体及溶酶体示比较强的酸性磷酸酶活性及中等度非特异性酯酶活性。细胞尚可表达ATP酶活性；⑴淋巴样细胞③浆细胞样淋巴细胞的形态类似浆细胞，但细胞核染色质无典型的车轮状排列，也无明显的“核周空晕”。电镜下见细胞质内有丰富的粗面及滑面内质网；⑴淋巴样细胞④免疫母细胞少见，细胞大，直径在20-40μm，细胞核大、圆、空，核仁大而圆，1-2个，多居核中央，核膜明显。细胞质丰富，嗜碱性或嗜双色性，派若宁染色呈强阳性，无吞噬功能。电镜下见细胞核呈不规则形，沿核膜有一狭条染色质致密带，核仁大。细胞质内充满多核糖体，线粒体大且常有肿胀，偶见不规则积聚的糖原颗粒；⑴淋巴样细胞⑧浆母细胞偶见，形态类似免疫母细脑，但细胞核稍小些，有1-3个周边位的核仁，细胞质染成均匀伊红色或双色性，可以有“核周空晕”，但一般不明显。⑴淋巴样细胞⑵巨噬细胞少见。细胞核呈中至大，空泡状，稍不规则形，细胞质丰富，吞噬功能不如生发中心内的巨噬细胞那么强。⑶其他类型细胞包括肥大细胞以及偶见的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞。肥大细胞最常见于髓质，细胞中等大小，用吉姆萨或甲苯胺蓝染色能显示细胞质内紫色颗粒。⒋副皮质区为皮、髓质之间的一片弥散淋巴组织，约占淋巴结的20%左右。是淋巴结的胸腺依赖区(T区)，在细胞免疫反应中起着重要作用，形成记忆T淋巴细胞、产生淋巴因子等。该区主要由淋巴样细胞、巨噬细胞、交指网状细胞及成串的上皮样小静脉组成，后两者为该区特征性的形态结构。⑴淋巴样细脑①T小淋巴细胞的细胞核小而呈不规则形，核染色质深而凝集，细胞质少。受抗原刺激后可不断分裂增生，使该区明显扩大，有时可出现密集的淋巴细胞团，形态上近似于淋巴小结，称为“T小结”，但与B区淋巴小结不同，没有生发中心及淋巴细胞套。按细胞功能，T淋巴细胞主要有两大类，即辅助T细胞及抑制T细胞，以前者居多，通常两者比例为2-3：1。对这些功能不同的淋巴细胞形态特点、转化过程中的形态改变尚不够清楚。⑴淋巴样细脑②T免疫母细胞，其部分细胞形态与B免疫母细胞相似，细脑核圆，有单个位于中心的核仁。而部分细胞核的形状不规则，有多个位于边缘的核仁，细胞质中等量。⑴淋巴样细脑⑵交指网状细胞细胞大，细胞核大而畸形，有深的裂沟及折叠，染色质细，细胞核淡染，近乎透明，核仁不明显。细胞质丰富而淡染或透亮，细胞界限不清楚。电镜下见细胞表面有许多突起，与邻近的交指网状细胞及淋巴细胞交织在—起，但无桥粒样结构连接。细胞质内有典型的管泡系统。该细胞的功能尚不完全清楚，可能在起动免疫反应中有重要作用。其来源于骨髓，可能是从循环的单核或巨噬细胞衍生而来。形态上与皮肤的朗格汉斯细胞相似。⑵交指网状细胞⑶上皮样小静脉又称毛细血管后静脉，只存在于副皮质区。内衬立方形、圆柱形内皮细胞，细胞核大，呈卵圆形，有小核仁，细胞质中等量。有时内皮细胞肿胀而阻塞血管。血管腔内通常有较多淋巴细胞。血液循环中的淋巴细胞就是穿越这段血管而进入淋巴组织的。而且，通过淋巴细胞表面的特殊受体与血管内皮细胞表面的特殊配体相结合，对淋巴细胞的再循环、分布及“归巢”起重要作用。⑶上皮样小静脉⒌淋巴窦按其在淋巴结内的不同部位而有不同名称。被膜与皮质间的淋巴窦称为“边缘窦”；皮质淋巴滤泡之间者称为”皮窦”；髓索和小梁之间者称为“髓窦”。一般说来，窦内只有少量淋巴细胞，在低倍光镜下呈疏松而染色较淡的索网状区域。淋巴液是经输入淋巴管穿过被膜进入淋巴结边缘窦，再经皮窦和髓窦，然后，由输出淋巴管流入下一群淋巴结。⒌淋巴窦淋巴窦隙内壁为一层扁平细胞(称为窦岸细胞)所覆盖，具有活跃的吞噬能力，并能游走到窦内，这与一般的内皮细胞不同，故称其为“窦组织细胞”。细胞形态与一般巨噬细胞相似，细胞核与细胞质比例较小，细胞核呈不规则形空泡状，细胞质内有吞噬物。⒌淋巴窦在有些淋巴结反应性增生中(尤在弓形体淋巴结炎中常见)，窦内有多量单核细胞样细胞，细胞呈中等大小，细胞核呈圆形、肾形或稍不规则圆形，细胞核的大小及形状较一致，细胞质中等量，曾称为“未成熟的窦组织细胞”，现已证实为单核细胞样B淋巴细胞。⒌淋巴窦淋巴窦不仅是淋巴液从一群淋巴结到另一群淋巴结的通道，同时有过滤