肿瘤诊治技术-胃疾病

第一章消化系统第四节胃疾病胃的解剖学胃的组织学胃分前后两个壁和贲门和胃底、胃体和幽门三个区。胃壁由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层组成。胃的腺体部位不同，其形态和功能各有特点。（1）贲门腺为单管腺和分枝管状腺，腺体比较弯曲，分支较多，排列较松（间质稍多），形状不规则，可呈小囊状扩张。腺细胞呈柱状，细胞质透明，细胞核位于基底。贲门腺的主要功能是分泌粘液。（2）胃底腺分布于胃底及胃体的固有膜内，为单管状腺（上2/3呈直管状、底部略有弯曲）。腺体纵行紧密排列，间质少，腺腔狭小。胃体腺主要由壁细胞、主细胞、颈粘液细胞和内分泌细胞组成。其主要功能是分泌盐酸、胃蛋白酶、粘液和激素。（3）幽门腺分布于胃窦部幽门区，为分枝管状腺（较短、分枝多而弯曲）。镜下所见多为横切面，腺腔较大，腺上皮呈柱状，胞浆浅染，胞核小而扁位于基底。2、粘膜肌层由薄层平滑肌构成，分内环层和外纵层两层。在胃底及胃体部比较整齐在贲门和幽门处内层肌纤维可伸人腺体之间。正常胃窦粘膜的镜下结构二、粘膜下层由疏松结缔组织构成。含有淋巴细胞、肥大细胞、血管、淋巴管和神经丛，有时可出现脂肪细胞。三、肌层

胃壁的肌层较厚，由三层平滑肌构成，内层为斜行肌，较薄，与食管环形肌连续；中层为环行肌；外层为纵行肌，与食管纵肌连续。四、浆膜为薄层疏松结缔组织，外表面被覆间皮细胞，与大小网膜间皮连续。间皮下疏松结缔组织中有丰富的淋巴管。五、胃癌（一）病因（略）1、饮食因素2、幽门螺杆菌3、遗传和免疫因素（二）肉眼类型1、早期胃癌2、微小胃癌3、进展期胃癌1、早期胃癌是位于粘膜下层以上尚未侵及肌层的胃癌，其诊断标准在于浸润深度而不论其侵及面积的大小，可有或无淋巴结转移。大体分为三型：（1）I型（隆起型）（2）II型（表浅型）（3）III型（凹陷型）表浅隆起型表浅平坦型表浅凹陷型病变部位胃壁变硬，皱襞消失

胃体下部后壁，有圆形界限明显的隆起病变。胃体下部后壁，有界限明显的隆起性病变，组织明显红肿。可见癌组织仅侵犯胃粘膜层和粘膜下层。糜烂性胃癌，肿块表面发生糜烂，局部凹陷。糜烂性胃癌，肿块表面发生糜烂，周边部粘膜隆起。糜烂性胃癌，粘膜皱襞平坦，表面发生糜烂。2、微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，体积微小，直径5mm或以下者为微癌，6一l0mm者为小癌，统称微小胃癌。一点癌是微小胃癌的特殊表现，胃粘膜活组织检查病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能再发现癌组织。3、进展期胃癌肿瘤浸润超过粘膜下层而达于肌层以下。（1）息肉型或蕈伞型（2）溃疡型（3）浸润型肿瘤从胃粘膜表面明显隆起

肿瘤从胃粘膜表面明显隆起呈息肉状外观

肿瘤从胃粘膜表面明显隆起息肉状，表面可见坏死

癌组织坏死脱落，形成溃疡

癌组织坏死脱落，形成溃疡，溃疡周边粘膜隆

癌组织向胃壁内浸润，浅表溃疡形成，溃疡周边粘膜皱襞消失

癌组织浸润胃壁，浅表溃疡形成

癌组织弥漫浸润胃壁，胃壁增厚，粘膜皱襞减少增厚

癌组织弥漫浸润胃壁全层，胃壁明显增厚，呈灰白色

癌组织浸润胃皱襞，局部皱襞粗大隆起

（三）组织学类型1、乳头状腺癌2、管状腺癌3、低分化腺癌4、粘液腺癌5、印戒细胞癌或称粘液细胞癌6、未分化癌癌细胞以纤维间质为轴心形成明显乳头状结构。高分化管状腺癌癌组织内可见明显短直管状结构。高分化管状腺癌癌组织内形成大小较为一致的腺腔，间质淋巴细胞浸润。中分化管状腺癌癌组织内可见小的不规则腺腔及实性细胞条索，细胞异型性明显。低分化腺癌癌细胞成巢分布，无明显腺腔形成，细胞异型性明显。低分化腺癌散在分布的癌细胞条索异型性明显，间质少量淋巴细胞浸润

低分化腺癌胞浆丰富异型性明显的癌细胞成巢分布，细胞核仁明显。粘液腺癌癌细胞条索漂浮于大量粘液中

粘液腺癌单个或小团状癌细胞散布于大量粘液中。肿瘤细胞内粘液粉染，胞核被挤向一侧，呈月牙形。6、未分化癌为一种没有腺管结构或其他明确分化特征的恶性肿瘤。癌细胞体积中等，细胞质少，细胞核深染，常成巢状或弥漫成片。未分化癌应与低分化腺癌、小细胞癌、恶性淋巴瘤或白血病性浸润相鉴别，如癌细胞排列成腺样倾向或细胞质中出现粘液，应列入低分化腺癌。小而较一致的癌细胞呈实性片状分布，伴小灶性淋巴细胞浸润。小而较一致的癌细胞巢散在分布于纤维结缔组织中。六、胃间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤1、胃间质肿瘤2、平滑肌瘤1、胃间质肿瘤是一种由梭形细胞构成的非定向分化的间叶性肿瘤。具有不成熟的梭形和(或)上皮样细胞增生。此类肿瘤来自胃肠道多能性间叶（间充质）细胞。具有独特的免疫组化表型（CD117和CD34阳性）。肉眼所见肿瘤大小不等，直径3~15cm不等，肿块位于胃肌壁或突人管腔。肿块境界清楚，但无明显的纤维性包膜。切面灰白色，部分病例富含粘液样基质。镜下所见肿瘤主要由长梭形细胞组成，呈编织状排列，有时出现栅状排列，核分裂像极少见(2个／10Hp)，与其它部位平滑肌瘤相似，基质内含有不等量胶原，可有玻璃样变和钙化。鉴别诊断1、胃平滑肌瘤2、神经鞘瘤2、平滑肌瘤肉眼所见肿瘤多位于粘膜下层，一般为境界清楚的圆形肿块，但无真正包膜；可呈分叶状．通常无蒂，肿瘤亦可位于浆膜下层。肿瘤大小不—，直径多在6cm以内，质硬，切面淡灰红色，可见编织状肌纤维束。可发生变性、坏死、出血及囊性变。镜下所见瘤细胞常排列成束，呈编织状。分化较成熟的瘤细胞象平滑肌细胞，呈长梭形，杆状而两端钝圆。分化稍差的瘤细胞核较短、较粗，可见核仁。个别病例可出现怪异或巨大的瘤细胞，但一般无或极少核分裂。在瘤细胞之间含有少量胶原纤维。病程较长的病例，瘤细胞显著减少，间质胶原纤维增多，常见粘液变性及玻璃样变。胃壁肌层内灰白色结节状肿瘤

肿瘤向胃腔内突出，境界清楚，表面粘膜溃疡形成肿瘤组织由大小较一致的分化较成熟的梭形平滑肌细胞组成（二）恶性间叶组织肿瘤1、恶性间质肿瘤2、平滑肌肉瘤3、胃淋巴瘤1、恶性间质肿瘤与胃的良性间质肿瘤相似，亦有两种不同的组织类型，即梭形细胞型(主要由梭形细胞构成)和上皮样细胞型(主要成团或成片的上皮样细胞构成)。然而，瘤细胞密度明显增加，核的异型性明显，核分裂率大于良性病例。胃间质肿瘤呈现下列任何一项指标者具有潜在恶性：（1）体积较大（胃内者长径大于5.5cm，肠道上者大于4cm）；（2）检见核分裂象5个/10HPF；（3）继发坏死；（4）瘤细胞丰富，明显异型；（5）上皮瘤细胞呈巢状或腺泡状排列。肯定恶性指标：（1）镜检证实的转移；（2）局部侵犯；（3）侵及肌层。呈现“潜在恶性”指标两项或具有一项“肯定恶性指标”者诊断为恶性间质瘤。2、平滑肌肉瘤肉眼所见多见于胃体部，一般为直径约10cm的结节状成分叶状肿块。较小的肿块多位于胃壁内，可向胃腔内隆起；较大的肿瘤常向胃腔外形成肿块，少数呈哑铃形。肿瘤可侵犯周围组织。镜下所见瘤细胞呈梭形，与正常平滑肌相似，可见核仁。肿瘤中细胞数多而密集，异型性明显，常出现核的多形性，核巨大而浓染，或大小形状不等，核仁粗大，可出现多核巨细胞。核分裂像多见。肿瘤中常出现坏死灶。本瘤间质大多较少，可有玻璃样变及粘液变性，但较少见。瘤细胞异型性明显，核分裂易见

3、胃恶性淋巴瘤

胃是结外淋巴瘤最常见的部位之一。常见于50岁以上，好发于胃底和胃窦。肿瘤大小不等，直径5~10cm，呈溃疡型号或斑块状生长，在肉眼上与胃癌不易区分。临床症状与胃癌相似，如上腹部疼痛、食欲缺乏、体重减轻、胃出血、贫血等。幽门周边可见不规则结节状隆起性病变

胃壁可见不规则结节状隆起，局部溃疡形成。粘膜表面见多处乳白色肿瘤结节，部分表面有溃疡。镜下1、主要成于肿瘤性单核细胞样B淋巴细胞（稍大于小淋巴细胞，胞核形状不规则、浓染，核膜清楚、常有折陷；胞浆较空淡、清亮），可见大细胞；2、可有较多的淋巴滤泡形成；3、瘤细胞可呈浆细胞分化，主要位于胃表面上皮直下的固有膜中；4、呈现特征性的具有诊断意义的淋巴上皮病变，3个或更多的B淋巴细胞浸润至胃腺的上皮细胞内，被浸润的腺体部分地以至全部地被破坏、消失。MALT瘤的淋巴上皮病变与淋巴细胞性胃炎时的淋巴细胞浸润腺上皮不同，后者是单个T细胞浸润胃腺体上皮。异型性明显的淋巴样细胞弥漫浸润胃壁，细胞核核仁清晰，核分裂多见。局部可见残留的胃腺。左图为抗B细胞免疫染色阳性，右图为抗T细胞免疫染色阴性，说明为B淋巴细胞源性肿瘤。鉴别诊断胃淋巴瘤与胃低分化癌鉴别：1、淋巴瘤细