危重病人镇静与镇痛管理

危重病人镇静与镇痛管理ICU李娜(低年资)目前一页\总数三十二页\编于二十点目录镇静镇痛概念镇静镇痛目的镇静镇痛指征镇静在ICU中的应用及效果的评价标准常用镇静镇痛药物及副作用并发症目前二页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛概念镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应急反应一击人机对抗等不良反应情况，减少并发症的发生，加速患者的康复，同事也有利于各种治疗和监测的实施。目前三页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛基本目的重症病人获得重复的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻植物神经功能絮乱保障机械通气的顺利实施与撤离保证和改善睡眠完成床边护理、诊断与治疗目前四页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛的指征（一）疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因感情痛苦而产生的一种不适的感觉。镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤及采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，从不痛到疼痛难忍

目前五页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛的指征（二）焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上ICU病人可能出现焦虑症状。

减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛完善环境和使用镇痛药物等。因此焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静

目前六页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛的指征（三）躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引发焦虑的原因均可以导致躁动。

在充分驱除可逆诱因的前提下，躁动的病人应尽快接收镇静治疗为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予镇静镇痛治疗为提高诊疗操作的安全性和依从性，可以预防性采取镇静镇痛。目前七页\总数三十二页\编于二十点镇静、镇痛的指征（四）谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。不适当的使用镇静镇痛药物可加重谵妄症状睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的胜利过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。目前八页\总数三十二页\编于二十点镇静ICU中的应用及效果的评价标准1.镇静治疗的适应证：全身麻醉未醒机械通气不耐受躁动综合征刺激性操作诱导睡眠2.镇静药物的选择：ICU理想的镇静药物应具备一下条件：目前九页\总数三十二页\编于二十点镇静镇痛理想药物ICU理想镇静剂特征作用迅速、且持续时间可预测镇静程度易控制对呼吸、循环、消化系统影响小，具有多种代谢途径药物在体内无积蓄，具有拮抗剂有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用治疗简单、药供方便、价格低廉目前十页\总数三十二页\编于二十点Ramsay镇静评分系统是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同镇静水平目前十一页\总数三十二页\编于二十点镇静在ICU中的应用及效果的评价标准其中2~4分镇静满意。5~6分镇静过度。临床上镇静状态保持在2~4分较好，我科较常使用的镇静药有力月西及丙泊酚，且力月西较常有持续汞入。目前十二页\总数三十二页\编于二十点治疗措施（一）

非药物治疗与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐方法目前十三页\总数三十二页\编于二十点治疗措施（二）

药物治疗：常用的镇静剂安定咪唑安定吗啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚目前十四页\总数三十二页\编于二十点护理（一）1生命体征监测镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。如果有异常，及时处理。2药物速度的调整严格控制输液速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可仙快速推进2~4ml，然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗，评估患者镇静和焦虑程度，调整药物的用量目前十五页\总数三十二页\编于二十点护理（二）3静脉通路的选择安定静注或肌注时易形成静脉血栓。安定用水或者生理盐水稀释可产生白色雾状，但不影响其药效。咪唑安定静脉注射，采用微量泵注射，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入。使用丙泊酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静脉给药，防止静脉炎的产生。4严格无菌操作由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微生物的快速生成，因此要严格无菌操作。目前十六页\总数三十二页\编于二十点护理（三）5皮肤护理镇静的患者尽可能避免不必要的刺激，减少大翻身次数，保持床单位的清洁、干燥、平整，预防感染6舒适的环境尽量各种操作集中完成，保持环境的安静，避免强光、噪音的刺激7患者的安全特别是在镇静药物未起效及在镇静药物暂停时，患者较躁动，有插管的及身上引流管较多的病人需予约束四肢，防止病人坠床。8心理护理在患者清醒时期，加强患者沟通。减少躁动的发生，提高患者的安全感，使患者能够积极主动的配合。目前十七页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（一）安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异优点：1.单次给药有效快，苏醒快2.用于急性躁动病人的治疗。长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。缺点：1.可引起一定的户型抑制和血压下降。2.静脉注射可引起注射部位疼痛。且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长

目前十八页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（二）力月西：适于手术和ICU镇静镇痛、抗焦虑作用强药效为安定的三倍，30-90s起效使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg.h观察2min，再间断给药至满意的镇静深度ICU常用量先静注2-5mg，继之以0.05mg/（kg.h）静脉注射维持。使用禁忌：对笨二氮卓过敏的病人，重症肌无力患者，精神分裂症患者，严重抑郁状态患者禁用

目前十九页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（三）力月西优点：水溶性镇静药，起效快（10-15min起效，30-45min达高峰）

临床用药剂量小，有催眠、抗焦虑、顺行性记忆丧失、抗痉挛等作用，半衰期短1.5-2.5h,易于与其他药物联合应用。缺点：注射过快或剂量过大时会出现呼吸抑制、血压下降，使用持续缓慢静脉注射的方式可以有效的减轻其副作用。目前二十页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（四）丙泊酚（异丙酚）作用：具有减少脑血流、降低颅内压（LCP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。可抑制二氧化碳的通过反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。目前二十一页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（五）丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。半衰期短，停药后清醒快，鲤鱼进行神经系统评估。目前二十二页\总数三十二页\编于二十点丙泊酚（异丙酚）给药速度：静注0.2~0.7mg/kg负荷量后，以0.3~0.5mg/kg.h维持，保持病人镇静一般认为负荷量在1mg/kg.h，维持量在4mg/kg.h以下特点迅速消除（半衰期30-60分钟）迅速分布（半衰期2-4分钟）起效迅速（1-2分钟）作用短暂（10-15房子）镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低目前二十三页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（六）吗啡：阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。作用：对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。在镇痛的同事有明显的镇静作用。抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。目前二十四页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（七）吗啡的副作用：呼吸抑制：在低剂量下的下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。耐药、成瘾低血糖：麻烦会造成周边血管扩张。便秘：大多数的患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。排尿困难：主要为麻烦会抑制排尿反射，尿液潴留。目前二十五页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（八）恶心、呕吐皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。用法用量：持续给药mg/kg

维持量1-3mg/h间断用药1-2h重复过量可致急性中毒：成人中毒量为60mg致死量为250mg目前二十六页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（九）目前二十七页\总数三十二页\编于二十点常用镇静镇痛药物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静与其他麻醉剂，镇静剂、安眠药或阿片类药物同时给药时可能需要减少给药剂量。本品不应与血液或血浆通过同一静脉导管同时给予不良反应：不良反应为低血糖、心动过缓及口干目前二十八页\总数三十二页\编于二十点并发症1.最常见的是低血糖2.呼吸系统的并发症3.延迟性镇静4.反常性精神反应躁动，MDZ与吗啡合用时常出现定向力及判断力障碍，也有病人使用MDZ后出现幻觉，其原因尚不清楚5.耐药及快速减敏6.戒断综合征目前二十九页\总数三十