护理查房模式

典型病例护理查房

责任护士：管床护士：查房日期：2021/10/101查房目的典型病例患者的护理2021/10/102病例资料

病区：床号：姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：因“”入院。2021/10/103病程介绍

（例如以下描述）患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽，少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索”化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变可能。为加强治疗今日转入我院。2021/10/104现病史（即写患者入院后的情况及治疗原则）入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气；予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦化痰等对症支持治疗完善相关检查，评估各脏器功能应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方案。2021/10/105既往史参照医生病例里的既往史！2021/10/106入院诊断参照医生病例里的入院诊断！2021/10/107辅助检查、实验室检查将血常规、生化检查异常值---列表将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比如有感染或发热者将体温进行列表（此处可省略、或简单表达即可）2021/10/108护理体检

护理体格检查2021/10/109一、护理体检前准备护理人员自身准备用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿2021/10/1010二、护理体检内容

1、一般情况

2、专科情况体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、皮肤2021/10/1011神经系统：力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高，患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击行为，欠配合。2021/10/1012呼吸系统：经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式VT420ml，f15次/分，PEEP8cmH2O，FiO245%，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼吸音低，仍可闻及吸气相的湿罗音；气道可吸出中量黄白粘痰，口鼻腔分泌物多；床边胸片提示仍有炎症。2021/10/1013循环系统：HR67-95次/分，无创BP128-190/71-106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高37.8℃，HB仍低，BNP高，PICCO监测提示：2021/10/1014消化系统：腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲，无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。2021/10/1015泌尿系统：留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常，泌尿B超无异常。2021/10/1016血液系统：入院后体温波动在36-37.8℃，抽血提示炎症指标仍较高。9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无渗血。2021/10/1017内分泌系统：血糖监测Q4H，波动在mmol/L，予甘舒霖降糖治疗。

9-10风湿三项：抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL

9-14血管炎两项：蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗体:21.80U/mL2021/10/1018皮肤：骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红，压之褪色；会阴部潮湿。2021/10/1019

护理问题（针对以上的护理评估列出最主要的问题）如：1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及双侧胸腔积液有关2.组织灌注量改变，与心功能不全有关3.血流动力学不稳定，与烦躁、肌肉震颤有关2021/10/1020护理措施1.2.3.4.