降低护士给药错误的发生率

降低护士给药错误的发生率2021/10/101

圈背景

圈名：点点圈（DDQ）

成立时间：2016年7月圈成员：8名，主管3名，护师3名，护士2名使命：维护科室用药安全。收集给药错误相关资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。2021/10/102圈徽意义

在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。2021/10/103谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长：黄亚艺助理：聂红英组织结构图2021/10/104

主题选定用药安全医院《患者安全目标》最重要内容之一患者基本权利科室保障安全提高工作效率护士提高患者满意度减少差错发生2021/10/105拟定计划根据8、9月份现状把握整改相应措施，于10月、11月对比实施2021/10/1062021/10/107

给药错误类型统计2021/10/108本科2016年8-9月常见用药错误统计

2021/10/109

平湖内科2016年8-9月给药错误统计图2021/10/1010主要原因分析给药错误药物错误给药时间错误患者错误给药剂量错误给药途径错误遗漏未用两种以上的方法识别患者相似药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致对药品性能及常用量不熟悉未评估患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评估患者对药物性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本（单）发药患者外出，未及时联系患者未发药物未交班漏执行医嘱未仔细核对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药物标注不清楚，惯性思维实习生单独给药，未查对治疗单上的用法补开药，漏打印发药单2021/10/1011真因归类拟定对策提高查对制度的执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士的主观能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提高护士给药指导的完整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药2021/10/1012

目标设定

月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.952021/10/1013

目标值（次/月）降幅74%11.52.952021/10/1014

给药错误的可持续改进

P计划

D实施

C检验

A处理

S标准化流程标准化检查经常化损害最低化2021/10/1015PDCA2021/10/1016PDCA2021/10/1017PDCA2021/10/1018患者在口服药集中发药标准化：领药到病区两人将发药单与病历核对无误以责任组为单位分领药物；两人核对联系医生，纠正错误有错携发药单发药，做好给药查对制度发药给患者或者陪伴，做好用药指导。请假外出的，电话联系患者及时领药，做好用药指导。将未发药物集中收纳于办公处，做好交班患者未在病房返回注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。2021/10/1019医嘱办公室处理通知责护责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品准备好床单元责护转送患者及转移床头卡转床流程向转床患者宣教：头2天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误2021/10/1020查对评估告知再查对给药口服给药流程

医嘱、床号、姓名性别、年龄及药品年龄、病情合作能力过敏史、理解接受能力药物相关知识知晓度对象：患者或家属内容：药物的作用副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应姓名、性别、年龄、床号药名，用法、用量2021/10/1021

对比图降幅49%通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例，月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行下一个戴明循环。2021/10/1022平湖内科给药持续改进后柏拉图

2016年10-11月012345678910给药时间错误遗漏给药剂量错误患者错误药物错误给药途径错误其他020406080100120发生例数累计百分比2021/10/1023小结

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