慢性心衰临床表现和诊断

老年慢性心力衰竭的临床表现及诊断2021/10/101临床表现（一）左心衰竭1.症状呼吸困难（肺循环淤血，肺顺应性降低）劳力性呼吸困难：重体力活动时，休息后自行缓解夜间阵发性呼吸困难：夜间突然憋醒，感到窒息和恐怖并迅速坐起，需30分钟或更长时间缓解端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位咳嗽、咳痰和咯血（肺淤血刺激气道）咳嗽常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽缓解；咳痰常为白色泡沫样或粉红色泡沫样痰；肺血管破损，血液渗入肺泡时可引起咯血2021/10/102临床表现体力下降、乏力和虚弱（左室排出量不能满足外周组织血管灌注）老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠等精神症状。泌尿系统症状早期夜尿增多——血流再分布；晚期尿量减少、少尿或血肌酐升高——肾血流减少，甚至肾前性肾功能不全。2021/10/103临床表现2.体征肺部体征肺部湿啰音为左心衰主要体征；间质性肺水肿时，呼吸音减低，肺部可无干湿性啰音；约1/4左心衰发生胸水征。心脏体征心尖搏动点左下移位——左心室扩大；心率加快、舒张早期奔马律、P2亢进（多见于急性心肌损害）；心尖部收缩期杂音——相对性二尖瓣关闭不全；交替脉——见于左室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主狭等。一般体征口唇发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、收缩压下降、心率加快。2021/10/104临床表现（二）右心衰竭1.症状消化系统症状胃肠道淤血：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛；肝淤血：右上腹饱胀、肝区疼痛、心源性肝硬化。泌尿系统症状肾淤血：白天少尿、夜间多尿，血肌酐、尿素氮升高。呼吸困难轻度气喘：右室扩大限制左室充盈、肺循环淤血。2021/10/105临床表现2.体征颈外静脉体征颈外静脉怒张；肝-颈静脉返流征：按压右上腹，回心血量增加，出现颈外静脉充盈。肝大和压痛（肝淤血）水肿右心衰典型体征，发生于颈外静脉充盈和肝大之后；首先出现足、踝、胫骨前水肿，向上蔓延，发展缓慢。胸水和腹水胸水：体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加；腹水：心源性肝硬化。心脏体征胸骨下左缘或剑突下见明显搏动——右心肥厚和右室扩大；三尖瓣听诊区舒张期奔马律、收缩期杂音——相对性三尖瓣关闭不全。其他：发绀多为外周性。2021/10/106临床表现（三）全心衰竭同时具有左、右心衰的临床表现，由左心衰并发右心衰患者，左心衰症状和体征有所减轻。。2021/10/107实验室和辅助检查1.常规化验检查血常规HGB降低、贫血为心衰加重因素；WBC增加多提示感染诱因。尿常规和肾功能有助于与肾脏疾病相鉴别。电解质低钾、低钠血症和代酸是难治性心衰的诱因。肝功能有助于与肝脏疾病相鉴别。内分泌功能心衰晚期可见甲状腺功能减退、皮质醇减低，是心衰诱发加重和难治原因。2021/10/108实验室和辅助检查脑钠肽检查NT-proBNP:BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段。NT-proBNP＜400pg/ml、BNP＜100pg/ml，不支持心衰诊断。NT-proBNP＞2000pg/ml、BNP＞400pg/ml，支持心衰诊断。NT-proBNP400~2000pg/ml、BNP100~400pg/ml之间应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期。2021/10/109实验室和辅助检查：2.超声心动图诊断心包、心肌或瓣膜疾病定量或定性房室内径，室壁运动，瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF、LVEDV和LVESV区别舒张功能不全和收缩功能不全估测肺动脉压2021/10/1010实验室和辅助检查3.心电图检查提示既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。4.X线胸片提示心脏增大、肺淤血、肺水肿及院友肺部疾病信息。5.其他：冠状动脉造影等2021/10/1011诊断心衰的主要诊断依据：典型症状休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿等。典型体征心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝大等。心脏结构和功能的客观证据心脏扩大、超声检查心功能异常、血浆脑钠肽升高。2021/10/1012诊断心功能评估NYHA心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。6分钟步行试验步行距离＜150m重度心衰；步行距离150~450m中重度心衰；步行距离＞150m轻度心衰。2021/10/1013鉴别诊断1.左心衰的鉴别诊断（呼吸困难）慢性阻塞性肺病：发生呼吸困难常有咳嗽、咳痰症状，肺部湿啰音部位固定，可伴有哮鸣音，咳痰后喘息减轻。支气管哮喘：无出汗、面色青灰、端坐呼吸等。血浆脑钠肽及心脏超声有助于鉴别。2.右心衰的鉴别诊断（外周水肿）肾源性水肿和门脉性肝硬化：无颈静脉