肝脏病常用实验室检查(沈锡中)ppt

肝脏病常用实验室检查(沈锡中)ppt第一页，共72页。

肝脏解剖脏面第二页，共72页。

代谢90％蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属生物转化氧化、还原、水解、结合分泌和排泄（胆汁途径）

肝脏的基本功能第三页，共72页。

蛋白质代谢功能检测胆红素代谢检查胆汁酸肝脏摄取排泄功能肝纤维化标志肝癌生化指标肝性脑病的生化指标肝脏疾病生化指标的选择和应用肝脏疾病的生化检查第四页，共72页。肝功能检查目的1、了解肝功能损害的有无及程度2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎5、对药物和手术的耐受第五页，共72页。评价肝功能的注意点1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性第六页，共72页。一、蛋白质代谢（一）总蛋白，白蛋白，球蛋白正常值STP60-80g/L白蛋白（A)40-55g/L球蛋白（G)20-30g/LA/G=1.5-2.5:1高蛋白血症:STP>80,G>35低蛋白血症:STP<60,A<25总蛋白60-80g/L

第七页，共72页。白蛋白功能（1）维持胶体参透压，稳定血容量（2）体内物质的运载工具每天合成：成人120mg/kg/日半衰期：19-21天，非急性第八页，共72页。STP，A降低摄入不足：营养不良，消化吸收不良合成障碍：慢性肝损（肝炎）、肝硬化、肝癌：A↓G↑，比例倒置急性肝炎：无改变；暴发型：不变或略低丢失过多：失蛋白性胃肠疾病肾病综合征消耗过多：甲亢、慢性消耗性疾病血液稀释：水钠潴留第九页，共72页。STP，G变化增高：慢性肝病M球蛋白血症自身免疫性疾病慢性感染降低：生理性：3岁以下先天性低r球蛋白血症免疫抑制第十页，共72页。（二）、血清蛋白电泳正常值：白蛋白：62-71%α1球蛋白：3-4%α2球蛋白：6-10%

β：7-11%γ：9-18%第十一页，共72页。

蛋白电泳图第十二页，共72页。(三)前白蛋白前白蛋白：（甲状腺素结合前白蛋白）280-360mg/LT1/2=2天早期肝损

第十三页，共72页。（四）、凝血因子与凝血功能测定多数凝血因子在肝脏合成凝血抑制因子也在肝脏合成，肝病可引起DIC维生素依赖因子：Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ，Ⅹ半衰期短1.5-6小时---用于肝病早期凝血功能检查:凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT):

反映Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的含量活化部分凝血活酶时间(ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT)凝血酶时间(ThrombinTime,TT):第十四页，共72页。（五）、血氨测定血氨（Bloodammonia；BA）肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）

采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检

正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90％在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素

谷氨酰氨脱氨→氨→转氨基→酸中和生成铵盐消化道细菌产氨与谷氨酸合成谷氨酰胺

第十五页，共72页。（五）、血氨升高的意义【参考值】＜54.6μmol/L增高见于：重症肝炎，肝硬化门脉高压，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。尿毒症消化道出血门体分流术后生理性：高蛋白饮食，运动后降低见于：

低蛋白饮食贫血第十六页，共72页。二、胆红素代谢检查胆红素黄疸黄疸类型第十七页，共72页。

总胆红素：直接和间接胆红素直接胆红素：结合经肝脏处理，与葡萄糖醛酸结合，水溶性胆红素间接胆红素：非结合未被肝脏处理，非水溶性的胆红素

标本：静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血）血清总胆红素和直接胆红素Totalbilirubinanddirectbilirubin；TBandDB第十八页，共72页。正常参考值

总胆红素3.4～17.1μmol／L

直接胆红素1.7～6.8μmol／L

血清间接胆红素3.4～12μmol／L

第十九页，共72页。

胆红素的代谢第二十页，共72页。

临床意义判断黄疸程度：☆TB17.1～34.2μmol／L 隐性黄疸☆TB34．2～171 轻度黄疸☆TB171～342 中度黄疸☆TB＞342 重度黄疸判断黄疸的类型：☆溶血性黄疸：一般＜85.5μmol／LDB/TB＜20％☆肝细胞性黄疸：一般＜171μmol／LDB/TB＞35％☆阻塞性黄疸：一般＞342μmol／L。DB/TB＞60％第二十一页，共72页。

三种黄疸的鉴别TBUCBDB/TB尿胆原尿胆红素

溶血性↑

↑↑

<20%↑↑-肝细胞性↑↑↑↑>35%↑↑+阻塞性↑↑↑>50%↓++第二十二页，共72页。三、

胆汁酸(BileAcid,BA)代谢功能检测胆汁的主要成分：胆汁酸盐（Bilesalts)：最多胆红素胆固醇多种酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶排泄物：药物、毒物、染料、重金属盐第二十三页，共72页。BA的代谢和分类初级BA：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括:胆酸（CA）鹅脱氧胆酸（CDCA)次级BA：初级BA进入肠道后，经肠道菌群作用下,胆酸（CA）脱氧胆酸（DCA)鹅脱氧胆酸（CDCA)石胆酸（LCA)第二十四页，共72页。结合胆汁酸及胆汁酸的肠肝循环

结合胆汁酸：胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸、牛磺酸结合，称为结合胆汁酸甘氨酸

甘氨胆酸，甘氨鹅脱氧胆酸牛磺酸结合牛磺胆酸，牛磺鹅脱氧胆酸胆汁酸的肠肝循环

分泌排入

肝结合胆汁酸

肠道脱去甘氨酸、牛磺酸游离胆汁酸经门脉重吸收第二十五页，共72页。BA的分类第二十六页，共72页。

①促进脂类的消化吸收②调节胆固醇的代谢③促进胆汁分泌BA的生理功能第二十七页，共72页。检测与临床意义健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微

【正常参考值】0～10μmol／L

当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。

第二十八页，共72页。

BA增高的原因肝细胞损害：急性肝炎,高达10-100倍，肝细胞损伤的敏感指标慢性肝炎：对预后和疗效有重要意义肝硬化：可早于胆红素的升高胆道梗阻：结石、肿瘤门脉分流：生理性增高：进食后胆固醇结石的重要原因:胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调异常结果分析第二十九页，共72页。四、肝脏摄取、排泄功能检测影响因素肝细胞的功能胆道通畅程度肝血流情况常用方法：靛氰绿（ICG）磺溴酞钠（原理基本同ICG)药物（利多卡因）第三十页，共72页。

靛氰绿滞留率试验（ICGR）

暗绿色染料-------肝------（原形）胆汁排出正常值15min血内滞留率0-10%

临床意义：

慢性肝炎15-20%肝硬化35%脂肪肝正常胆道梗阻靛氰绿滞留率试验第三十一页，共72页。五、血清酶及同工酶的检测肝含酶丰富，占总蛋白量的2/3数百种，但常用的仅10余种反映肝细胞损伤：ALT、ASTVitK依赖性凝血酶Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ排泄受阻时升高：ALP，r-GT肝纤维化时升高：MAO,PH同工酶：相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反映不同

存在于不同组织或同一细胞的不同亚细胞结构内第三十二页，共72页。

采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血）

存在于：肝、肾、心、肌肉，肝细胞ALT活性最高

是肝细胞受损最敏感的指标之一。

新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。

【正常参考值】

速率法0～40U/L（37℃）

丙氨酸氨基转移酶（AlanineAminotransferase；ALT）第三十三页，共72页。ALT升高肝胆疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎。ALT升高胆-酶分离：重症肝炎，急性肝坏死，ALT升高达2000～5000U／L，恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为--大片肝细胞坏死，预后凶险

心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝肿大患者

骨骼疾病：多发性肌炎，肌营养不良

药物：如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。

第三十四页，共72页。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)在心脏活性第一位，肝为第二位。线粒体AST（80%）和胞液AST（20%）2种同工酶,催化的反应：

天门冬氨酸α-酮戊二酸

AST

草酰乙酸谷氨酸

【参考值】<40U/L(连续监测法37℃)

ALT/AST≤1【临床意义】1．急性病毒性肝炎：发病之初ALT>AST2．慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。第三十五页，共72页。血清碱性磷酸酶

（Serumalkalinephosphatase；ALP）主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，胆汁排出不畅，ALP升高。此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP。【参考值】速率法40～150U/L【异常结果分析】阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。原发性和继发性肝癌骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等儿童，妊娠中晚期第三十六页，共72页。ALP同工酶6种，ALP1-ALP6ALP2，3，4，5分别为肝、骨、胎盘、小肠正常人主要为ALP2，占90%发育中儿童ALP3多，占60%妊娠晚期ALP4多，占40-65%第三十七页，共72页。γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase

,γ-–GT)分布肝脏、肾、胰，有多种同工酶,催化的反应:

谷胱甘肽+AAγ-GT

谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸【参考值】

11～50U/L（M）

7～30U/L（F）【临床意义】阻塞性黄疸时，γ-GT↑与黄疸相关急性、慢性肝损伤：慢性肝癌时γ-GT↑，阳性率95%三种同工酶：γ-GT1（高分子量），γ-GT2（中分子量）肝癌，γ-GT3（低分子量)第三十八页，共72页。四肝纤维化相关标志物检测常用实验室检测A/G比值倒置;TB,TBA增高ALT升高AST/ALT>1(<1急性肝损)PTT延长,维生素不能纠正酶学检测MAO(ManoamineOxidase)PH(ProlylHydrooxylase)其他:P-III-PC-IVLNFNHA第三十九页，共72页。单胺氧化酶（MAO）临床意义：⑴急性和非活动性慢性肝炎正常⑵亚急性和重症肝炎坏死→MAO释放入血↑⑶活动时慢性肝炎，肝硬化，肝癌，MAO↑⑷慢性心衰，糖尿病，甲亢等↑第四十页，共72页。系胶原合成关键酶；可以判断预后临床意义：慢性活动性肝炎，肝硬化，酒精性肝病均↑原发性肝癌↑急性肝炎和慢性非活动型肝炎部分升高脯氨酰羟化酶（PH）第四十一页，共72页。

1.Ⅲ型前胶原N末端肽（P-Ⅲ-P）参考值：100ng/L>150ng/L为异常P-Ⅲ-P增高的临床意义：肝硬化：肝纤维化早期；肝脏炎症：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎肝癌正常儿童慢迁肝，脂肪肝--正常第四十二页，共72页。

基底膜的主要成分反映肝胶原的降解；肝纤维化时增高7S氨基末端的四聚体

NC1羧基末端的二聚体

2CollagentypeIV第四十三页，共72页。3-5：

LN，FN,HALaminin,LN早期指标之一肝炎，肝癌及其他癌症也可增高Fibronectin，FN早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值未定晚期肝硬化明显降低FN受体HyaluronicAcid，HA细胞外基质的主要成分判定病情严重程度、鉴别有无肝硬化、预后。肝硬化晚期明显增高第四十四页，共72页。

五肝癌的生化指标AFP及AFP异质体体AFU（岩藻糖苷酶）AP（异常凝血酶原）5’-核苷酸磷酸二酯酶（5‘-NPD)其他酶及同工酶：ALP，γ-GT，APT，LDH5第四十五页，共72页。甲胎蛋白α-Fetoprotein，AFP存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黄囊，出生后消失正常值:成人<25μg/L；3~6周小儿<39μg/L增高可见于：(1)原发性肝癌定性法阳性或定量法>400μg/L，持续一个月以上，排除假阳性。60-70%阳性率(2)妊娠：中期达高峰，多<400μg/L(3)胚胎癌：如畸胎瘤，睾丸癌，卵巢癌(4)非癌肝病：急慢性肝炎，肝炎后肝硬化等特点:多在25-200μg/L之间，AFP与ALT呈同步关系第四十六页，共72页。AFP异质体

糖链结构的差异两个亚型：亲和型AFP和非亲和型AFP

临床意义：⑴早期诊断⑵鉴别良恶性肝病第四十七页，共72页。七肝脏疾病生化指标的选择和应用分类蛋白代谢糖代谢脂质代谢胆红素代谢胆汁酸肝酶学肝纤维化摄取排泄第四十八页，共72页。选择肝功能出凝血全套血氨肝纤维化AFP第四十九页，共72页。六、乙肝病毒标记物测定指病毒本身或组成该病毒的某种成份及病毒抗体㈠HBsAg(+),表示HBV感染1、乙肝潜伏期，或恢复期2、慢性肝炎，肝硬化，肝癌3、慢性携带者第五十页，共72页。（二）抗-HBS系HBV的中和抗体曾感染过HBV，目前HBV已排除，有抗感染力（三）HBcAg检测复杂，通常不检测，复制活跃（四）抗-HBc非保护性抗体反映肝细胞受到HBV侵害第五十一页，共72页。（五）HBeAg(+)与HBV复制率成正比，血液中有大量HBV1）是病人有传染性的指标2）预测肝炎病情（六）抗-HBe(+)非保护性抗体

HBV生成减少，大部分被清除或抑制，传染性降低第五十二页，共72页。HBsAg前S1，前S2抗原和抗体前S1抗原：可识别肝细胞表面特异的病毒受体是非常重要的传染指标，比HBeAg敏感前S1抗原转阴越早，前S1转阳越早，预后越好前S2抗原和抗体是HBV侵入肝细胞的主要结构成分前S2抗原阳性：复制活跃，有传染性前S2抗体阳性：急性期或恢复期，提示HBV被清除，预后良好第五十三页，共72页。HBV的YMDD变异YMDD：酪-蛋-天-天（门冬）氨酸位点是HBV逆转录酶的活性部分，属高度保守的序列拉米夫定：作用于HBV的逆转录酶，通过与底物竞争结合dNTP，以抑制HBV的逆转录和复制YMDD中M突变为异亮氨酸（I)或颉氨酸（V)时，能引起拉米夫定失效第五十四页，共72页。（七）DNA多聚酶（DNAP）HBV-DNA

系HBV存在和复制的指标1）血液传染性2）为慢性肝炎自然病程加重的指标与ALT

同时↑3）抗病毒疗效判定指标第五十五页，共72页。肝炎病