肾盂造瘘管、体外冲击波碎石

九、局麻经皮肾盂造瘘管护理常规肾盂穿刺造瘘术是重度肾积水患者改善肾功能的重要手段，肾盂造瘘是治疗上尿路梗阻患者的一种暂时性的方法，恶性肿瘤患者因无法拔管常作为永久性的尿路。【适应症】输尿管因某种原因梗阻（如损伤或肿瘤等），全身情况不允许用其他方法解除梗阻者。如肾积脓，全身情况不允许作肾切除术，或有其他原因必须保存病肾者；肾结石取石术后。膀胱癌晚期，使两侧输尿管堵塞者。【禁忌症】凝血功能障碍及出血倾向者慎重、全身衰竭者不能耐受经皮穿刺造瘘手术者、非梗阻原因引起的严重肾功能衰竭者、未控制的严重高血压患者、穿刺局部皮肤感染或严重皮肤病者手术名称：在局部麻醉下行经皮肾穿刺造口术；\o"医学百科：经皮穿刺肾造瘘术"经皮穿刺肾造瘘术；\o"医学百科：经皮肾造瘘术"经皮肾造瘘术；一、【术前护理】1、心理护理：护士应给患者及家属提供精神上、心理上的支持，耐心解答疑问，对做好健康宣教，以取得家属配合。2、术前如有感染症状应先遵医嘱给予抗炎治疗，待感染控制后才能安排手术。3、术前了解血常规、血生化、出凝血时间、B超、尿路造影等检查检验结果，了解肾功能情况。4、做好皮肤准备，指导术前洗澡，勿洗掉穿刺点标记。5、禁食、禁饮4～8h。常规进食。二、【术后护理】1、体位：全身麻醉尚未完全清醒之前去枕平卧位，患者头偏向一侧，防止误吸。清醒后予半坐卧位。或健侧卧位。2、密切观察：予心电监护，术后24h内严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化；给予氧气吸入2L／min。3、饮食护理：术后6h后可进食普食，多饮水，保持大便通畅（根据便秘预防措施宣教）。4、造瘘管护理：（1）妥善固定造瘘管，特别是术后1—2周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，引流管勿折曲受压，1—2小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用无菌生理盐水5-10ML，缓慢冲洗1—2次；严格无菌操作，冲洗压力不要过高，以防感染。（2）分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。（3）保持造瘘管局部皮肤清洁干燥，敷料有尿液外渗及时消毒更换。（4）鼓励病人多饮水，每日2000ml以上，保持大便通畅。（5）肾造瘘术后，绝对卧床1周。（6）长期带肾造瘘管者，每月更换造瘘管一次，引流袋一周更换2次。（7）拔管前，先试行闭管1-2天，观察排尿情况。如无排尿困难，腰痛、发热等症状，可拔管，拔管后嘱病人2—4小时，排尿一次。三、【并发症的观察及护理】感染：密切监测体温变化；观察引流液的颜色变化；保持伤口敷料清洁干燥。如发现引流液浑浊或有絮状物，或有发热等感染迹象时应予积极对症处理。出血：出血是术后最常见的并发症。术后密切观察心率、血压变化以及引流液的颜色，若出现心率加快、血压下降、引流液的颜色为血性时及时报告医生．开放静脉通道，应用止血药物，监测血红蛋白情况，安抚并保持患者安静，以防躁动加重出血。肾周尿外渗：术后伤口渗出淡黄色液体时，应考虑尿外渗的可能，发现后及时报告医生，加强引流，保持引流管固定通畅；及时更换敷料，减少尿液对皮肤的刺激；伤口周围皮肤可使用液体敷料保护，动态观察尿外渗情况。尿外渗多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收，大量需作肾周引流。拔除肾造瘘管后也可导致尿液渗到肾周,患者出现高热、血象升高、患侧上腹部可触及一个大包块。指导患者继续卧床休息，再次行肾造瘘管穿刺。液气胸：当患者出现呼吸急促并胸闷、胸痛时应考虑术后并发气胸或液胸的可能，少量气胸或液胸，可以不用特殊处理，注意观察患者呼吸及胸痛、胸闷情况。中、大量气胸或液胸，必须行胸腔闭式引流，进行心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度情况，定期复查胸片。四、【健康指导】指导做好个人卫生，保持腹部皮肤清洁，鼓励多饮水，饮食清淡不宜过咸。注意休息，不可过度活动，避免引流管受到过度牵拉引起疼痛甚至脱管。需带管出院者，出院前需教会如何正确更换敷料及引流袋，强调无菌操作的重要性。行肾盂穿刺造瘘术后1个月返院复查。出院后需密切观察全身情况，如有发热、引流管口红肿、引流管脱落、引流不畅、引流出血性液体等，应及时回院就诊。十、体外冲击波碎石护理常规体外冲击波碎石(ESWL)是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎结石，使之随尿液排出体外。一、【适应症】大多数上尿路结石均适用，肾和输尿管上段结石的首选方法(<2.5cm)。二、【禁忌症】结石远端梗阻、孕妇、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖等。三、【护理评估】1、询问患者病史，了解心肺功能情况，有无排尿困难、尿痛、血尿等表现及特点，有无合并泌尿系统感染，评估有无手术禁忌症。2、评估患者有无排尿困难、尿痛、血尿等表现及特点，有无合并泌尿系统感染。3、了解X射线、腹部平片等检查结果。4、评估患者对体外冲击波碎石的了解及心理状态，有无紧张及焦虑等情绪。（一）术碎石前护理1、医护人员应耐心对病人解释碎石原理，争取病人主动配合。2、术前完善各项检查如心电图、胸片、腹部平片、静脉肾盂造影，凝血常规、尿常规、尿培养等。3、手术前，碎石前可组织病员参观治疗过程，使其适应环境消除紧张情绪。4、酌情给予口服或肌注射器安定。5、要求患者术前3日内禁食易产气食物，术日晨禁食、禁水（禁食4小时以上）,以避免肠管积气影响术中定位的准确性。（二）碎石中术中护理1、术中告诉病人不要随便更换体位，避免定位不准确，造成碎石不理想。2、转移注意力，给病人配备耳机，听音乐调节情绪。3、同时密切观察患者生命体征的变化。评估病人的身心状态，确定患者需要，给予相应的护理措施。（三）术碎石后护理1、碎石后严密观察生命体征，做好护理记录。2、术后休息：根据碎石量的多少以及碎石后是否容易排出，如结石较大，量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少地下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成石街形成的可能。3、术后活动：能减少结石物质形成沉淀。一般肾结石患者，输尿管结石患者碎石后2～4h，无血尿时可根据自己的体力状况，做跳跃、跑步、上下楼梯等活动。碎石后第2日，如无绞痛、血尿者可多做运动。4、术后饮水与补液：多饮水可增加尿量，尿液的冲洗是帮助排石的最好方法，并可减少排尿的不适，碎石后嘱患者每日饮水量在2000ml以上；如补液的话，输液量应减除到饮水量中。5、术后排石体位：不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石，肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位或倒立位排石，效果则会更好。（倒立体位），蹄铁形结石这由于解剖位置，需要采取俯卧位。6、排石观察：准备2～3个无色透明广口瓶收集沉淀尿液，仔细观察有无碎石排出，必要时用纱布过滤尿液。7、复查时机：对于简单的结石，一般排石比较顺利，不必心急复查K.U.B（腹平片），通常7～10天复查K.U.B，再次碎石的间隔时间也不少于7天；对大的复杂结石易出现石街，要嘱患者密切注意，如无结石排出，或出现梗阻不适症状者应马上复查K.U.B或B超以决定是否处理。四、【并发症观察及处理】1、肉眼血尿几乎所有的体外冲击波碎石患者均有不同程度的血尿，肾结石比输尿管结石明显，这是由于冲击波挫伤肾盂和肾粘膜的血管或结石撞击的损伤粘膜所引起，多不严重，一般持续2-3天多可自行消失，多饮水症状减轻。2、肾绞痛是ESWL是较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激引起平滑肌痉挛所致。轻者肾区热敷，重者可给阿托品0.5mg和杜冷丁50-100mg肌肉注射可缓解。3、输尿管结石街是由于过颗粒较大，排出过快或尿流动力学异常等原因引起。（1）对于碎石颗粒较大者应及时安排再次碎石。（2）结石较大者，碎粒较多宜采取患侧卧位的逆引流体位，限制活动以控制排石速度。（3)尿流动力学异常应口服或静脉补充大量液体并利用利尿剂以促进结石排出。4、发热由于碎石堆积尿路或感染未控制而引起发热，