重症患者肠内营

重症患者肠内营————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2重症患者的肠内营养福建省立医院重症外科钱凤萍一、概述泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）与肠内营养营养支持（enteralnutrition,EN）两种方法。肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持PN转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN。二、肠内营养适应症增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营1、经口摄食不足或不能经口摄食者：口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；者。2、胃肠道疾病：（1）（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）合征;（4）消化道憩室疾病。3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。三、肠内营养的禁忌症31、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄<3个月的婴儿；8、无法建立肠内喂养通路者。四、肠内营养支持的途径喂养管的种类也日趋多样，临床上常见的肠内营养的途径有如下几种：1、经鼻至胃、十二指肠或空肠置管术：为短期肠内营养的首选置管方法，具有无创、简便、经济等优点，在临床上被广泛应用；2在术中行胃肠造口术，便于术后进行肠内营养。3(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)；和经皮内镜空肠造口术(PEJPercutaneousEndoscopicJejunostomy)，好等优点，特别适合需长期肠内营养的患者。五、肠内营养制剂的分类膳食四大类。1、要素膳(ElementaldietED)是氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，可分为氨基酸为氮源和以水解蛋白为氮源两类，临床上应用比较多的如：百普素/力、维沃、爱伦多等，其主要特点包括营养全面、无需消化就可直接或接近直接吸收、成分明确、不含残渣和残渣极少、不含乳糖、适口性差。2、非要素膳(Non-ElementaldietNED要素膳，例如：安素、能全力、能全素、瑞素、瑞高、瑞先等，该类肠内营养制剂渗透压接近等渗（300-450mOsm/l用方便、耐受性强的优点，适用于胃肠功能较好的患者。3(Modulediet)内营养制剂，可分为蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件和维生素及矿物质组件，例如：纽纯素、纽纤素、力摄等。此类制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足，亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。4、特殊疾病应用膳食：临床常用的有糖尿病用肠内营养制剂，如瑞代；肿瘤用肠内营养制剂，如瑞能；肺疾病用肠内营养制剂，如益菲佳；小儿患者专用肠内营养制剂，如小安素等。4能完好的患者我们可以选择非要素膳，消化功能受损、吸收功能障碍的患者，我们可以选择要素膳，特殊疾病的患者选择特殊疾病应用膳食，以达到合理营养支持的目的。六、肠内营养的输注1、投给方式（1）/家庭肠内营养患者。其不良反应为腹胀、腹泻、恶心、呕吐。（2）间歇性重力输注：250-400ml/次，4-6次/天，200-300ml/min，其优点在于病人有较多的自由活动时间，类似正常饮食。（3）经泵连续性输注：对于重症患者，现多主张用此法，不良反应少，营养效果好。2、营养液输注管道及容器每日更换。刚开始数天（1-3123速度：开始慢20-30ml/h,以后每12-24h增加25ml/h，125-150ml/h。温度：37-40七、肠内营养的并发症及预防与处理4性并发症和机械性并发症。1、胃肠道并发症及预防处理胃肠道并发症是肠内营养最常见的并发症，主要表现为腹泻、恶心、呕吐。（1）腹泻0.9%～2%，9%～31%，的病人，高脂肪较易引起腹泻，因此，在选用肠内营养制剂时应熟悉各品种的营养素的质和量及渗透压，对某种产品不耐受者，可选用另一种产品。300mOsm/L以上，高渗营养液进入肠腔后，肠粘膜吸收水分障碍，反向肠腔内分l40～50ml/h，24h种改善措施后仍无效，可改为肠外营养。③营养液温度过低：营养液温度应维持在37—40℃左右，应用肠内营养输液泵时，应在输液器近导管口端使用加温器，可保持进入体内的液体温度在38℃左右。④严重营养不良、低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于30g/L时，因肠粘膜萎5缩可导致腹泻，此种情况应从低浓度、小剂量开始逐步使病人适应，有的需周才可达到完全肠内营养的需要。身情况稳定再开始应用肠内营养。（2）恶心、呕吐：原因有营养液气味难闻，浓度过高，速度过快，脂肪含量和比例过高，不耐受乳糖及治疗原有疾病时使用了抑制胃肠蠕动的药物等，我们可以通过添加调味剂、使用低浓度、低脂、无乳糖营养液从低速度开始灌注，尽量减少此类并发症的发生。总之，当肠内营养引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛等消化道反应时，应考虑多种可能因素，并采取措施使病人顺利适应肠内营养。2、代谢并发症由于营养液配方很难适应所有个体，危重、年老、意识障碍的病人有可能发生代谢并发症。常见的症状有脱水、水潴留、血钾异常或血糖异常。高渗性脱水：水分补充不足及使用高浓度、高渗性肠内营养液均可引发24高血钾：当营养液含钾过高，病人肾功能障碍，钾排出减少，就可出现高时应额外适量补钾。高血糖当营养液营养液中糖含量过高或对糖尿病病人或处于应激状态的或消除应激状态，改用肠外营养，加用胰岛素。止肠内营养或停用后改用其他形式补糖来预防低血糖的发生。3、感染并发症反应迟钝以及昏迷病人。对这些病人实行肠内营养时应严格监护，预防吸入性肺炎。肠内营养支持病人发生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。因此防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的基础，可采取以下措施预防：①滴注营养液时始终使床头抬高30～45o；②高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量，或输40ml/h（80～100ml/h）增加滴速和浓度，应逐步调整；③及时检查及调整鼻饲管管端位置。鼻胃管置入体内后，有时可因咳嗽、呃6吸入性肺炎发生率。1.5待其降至正常后再以低浓度、较慢速度重新开始滴注。在肠内营养支持过程中应2～41500m（鼻胃管喂饲）或100m（胃造口管喂饲，应密切观察，必要时可暂停喂养，对症处理。一旦发现病人发生误吸时应立即采取以下措施：①立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物；②立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物；③鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体；④应用肠内营养并同时进食的病人，较大颗粒状食物⑥血气异常时，行人工呼吸；⑦应用抗生素防治肺部感染。营养液及滴注容器或管道污染营养液配制过程中未严格执行无菌操作可124、机械性并发症空肠造口。染，造口处出血。应查明原因并使用药物止血，若无效则需再次手术以止血。口周围固定不严密而致，后者则因肠道异常蠕动所致。八、重症患者肠内营养的护理1、严密观察患者的体温、呼吸、脉搏、血压的变化，了解有无肠道感染。230~45>150ml，2-8h速度或稀释营养液。3、实施肠内操作过程中注意避免营养液及容器被污染，配置用的各种容器应清洁、煮沸消毒后使用，使用经泵连续输注时应每日更换输注器，如有污染及时更换。4、注意营养液的浓度、容量和滴速，从低浓度、低剂量、低速度开始，随后根据患者的胃肠道情况逐渐增加，从而使肠道逐步适应，减少不良反应。如开始500ml25ml/h1.5kcl1000ml50ml/h5、妥善固定喂养管，保持胃管通畅：7妥善固定喂养管，每班交班喂养管的位置，防止脱落；q