慢性肾功能衰竭的治疗

慢性肾功能衰竭的治疗一、 定义：慢性肾功能衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。二、 病因：主要因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。三、 分期慢性肾衰竭(CRF)时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%〜15%时，出现一系列的临床综合症状。由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：肾功能代偿期肾小球滤过率(GFR)土正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状(血肌酐(Scr)在133〜177pmol/L(2mg/dl))。肾功能不全期肾小球滤过率(GFR)＜正常值50%以下，血肌酐(Scr)水平上升至177pmol/L(2mg/dl)以上，血尿素氮(BUN)水平升高〉7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。肾功能衰竭期当内生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9〜21.4mmol/L(50〜60mg/dl)，Scr升至442pmol/L(5mg/dl)以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。尿毒症终末期Ccr在10ml/min以下，Scr升至707pmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷美国肾脏病基金会DOQI专薄对CKD和CRF分期的建议分期特征GFR(ml/man/)说明1已有肾病GFR正常>90GFR无异常，重点诊治原发病；感慢CKD避展2GFR轻度降低6(1〜89重点咸慢CKD避展；降低心血管病患病危隘3GFR中度峰低39—59减慢CKD进展5评估、治疗并发症4GFR重度峰低15—29综含治疗；治疗并发症sJE洒健末期肾脏病）Ltn-i世］L<15如GFR护TUml/min并有明显尿毒症，害进行谡析治疗（檀尿病骨病可话当提前安排透析）CRF治疗涉及面广，而且病程不同，治疗措施也不相同，如早期、中期主要防治目的为延缓病程的进展，而晚期则主要依靠代替疗法，如维持性血液透析和肾移植。三、治疗总则1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。一、慢性肾功能衰竭的一般治疗（一）水的平衡CRF时，早期尿量可能减少，也可能增多，特别是夜尿增多。后者主要是由于肾脏浓缩功能下降，而体内代谢产物需要较多的水才能从肾脏排泄。因此，患者如无水肿、心力衰竭等，不应盲目限水，每日入水量应补足前一日尿量，并外加水入量400〜500ml/d，如有出汗、发热、室温高等情况，入水量应再适当增加。如果尿量少，体内水、钠潴留，特别是已有肺水肿、心力衰竭、稀释性低钠血症时，入水量必须严加限制。（二） 钠轻度CRF或无水肿时，不需严格限钠，病情严重者，可根据病人体重、血压、尿量、肌酐清除率、血清钠、24小时尿钠等，结合病情，予以调整钠入量。多数病人，每日食盐应在2.5〜3g左右，以此为基数，按病情调整。当有急性丢钠，如呕吐、腹泻、感染、发热等，应查血清电解质，当血清钠低于130mmol/L时，可增加食盐入量；如果血清钠低于120mmol/L，可用3%盐水200ml静脉滴入，并按血清钠变化情况，调整盐的入量。（三） 钾低血钾在CRF病人很少见，如有低血钾，可口服钾盐，每日3g左右为基数，按血钾水平加以调整。该类病人，尿少，酸中毒，常有高血钾或高血钾倾向，有些药物，包括一些中药含钾较高，应避免使用。如已出现高血钾，应积极处理，可用降血钾树脂，其中以钙型树脂较好，口服或灌肠，国产制剂，口服15〜30g，每日1〜2次。中药大黄等灌肠均可根据情况应用。当血钾达7mmol/L时，可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，或重碳酸钠、乳酸钠等，也可用1：3〜1：5胰岛素，加入5%〜10%葡萄糖静脉滴注。与此同时，应采用无钾透析液，及时进行腹膜透析或血液透析。（四） 酸中毒近年来认为慢性肾功能衰竭时，小管间质损害明显，而且对决定预后有重要意义，其机制与小管产生NH4增加有关。碳酸氢钠的给予，可减轻上述作用，因此，对于慢性肾功能衰竭的病人，即使是轻度代谢性酸中毒，也有经常予以碳酸氢钠治疗的必要。剂量根据病情而定。纠正酸中毒应缓慢，以免低血钙者出现手足抽搐。轻度酸中毒，可口服碳酸氢钠，严重时，须静脉滴注，按以下公式：5%NaHCO3（ml）=［正常CO2结合力（50%）-测得之CO2结合力］x0.5x体重（kg）首次给与1/2量，然后根据CO2结合力测定进行调整。二、慢性肾功能衰竭的非透析治疗目前，血液透析治疗、肾移植均取得很大发展，现世界上依靠维持性血透存活者已达二十余万，病人未能透析或尚未透析治疗者，约为以上数字的4〜5倍。因此，对大多数患者而言，如何提高一些非透析治疗效果，有重要意义。非透析疗法，包括透析治疗以外的各种疗法，即适用于透析前的病人的治疗。(一)营养治疗1.低蛋白饮食(LPD)低蛋白饮食可以使血尿素氮水平降低，症状减轻。假设予以很低的蛋白如0.3g/kg，加以必需氨基酸或酮酸氨基酸，BUN可以降至正常或接近正常水平。其次，大部分的症状的形成与蛋白代谢产生的物质积聚有关。近年来，发现LPD能延缓病程，从而引起新的重视，有人证实，CRF病人血肌酎水平为177〜265〃mol/(2〜3mg/dl)者，限蛋白入量为30〜37g/d，则病情稳定，需要开始透析时间平均为7.6年，而未限蛋白者，平均为16个月。何时开始匚?。，目前尚无统一看法，开始过早，病人能否坚持，营养是否足够，均是问题。开始过晚，虽可减轻症状，但防治意义差。一般认为，当BUN在21.4mmol/L时，应开始LPD，营养不良可以避免，症状也得以改善。但单凭BUN水平常不准确，须同时观察血清肌酎水平，作出判断。如何掌握蛋白的限制量？以往认为CRF病人蛋白需求量比正常人低，近年来证明，两者并无区别，一般认为0.5〜0.6g/(kg・d)，对大多数CRF病人可以维持氮平衡，但每日摄入蛋白总量中至少24克为优质蛋白，而且同时须有足够能量给予病人，应多于146.54kJ/(kg・d)。我院对慢性肾功能衰竭病人，基本上按肾功能损害程度予以LPD(表27.5.1)表27.5.J陵性晋功能衰竭演人家白揖入玉{j-t1/min)S"i:(piwl/LJKUN(nimnl/U我白入抽侦/由20-4^1265〜N54<H40~世in-20334^70734-23加-丽］25-36刊<5>36g30心口肌酢桔睦率1Ser*I虹御IHI;RUN：血尿素SI如何供给LPD?根据我院营养部方案：(1)LPD中，优质蛋白摄入量应达50%〜70%。全日所供优质蛋白食品均匀分配在三餐，以利于更好地吸收和利用。植物蛋白，如豆类、豆制品、粮食、硬果类均应计算在内。为了达到足够之热量，可增加食糖和植物油。简单食品交换方法如表27.5.2：表27.5.2常用蠢品按所含营养的特点分类表号常品类别交挨位蛋白质优质蚩弟-类：装粉类、包括】麦建粉米淀费团粉刖粉.腕市前，荐养耕，翰纹等10.4U.W2第..舞3料包括危札血粉，氏米粉.小米，鲜玉米等1WJ43第:泌瑾肉类、包括，牛，羊，猪肉'♦铮.关等1s(]54弟四奏滂L熬“包括：牛删，•乍始.奶粉，植奶，轰皮淡奶i3.55第五类莱类日包括＞叶类,根茎类•吟果类，裸豆1-K(J1-16第第A类：鲜果类1E7第七第，油临炎“包括$植物油篓，黄袖，酥油1别J升拊I#31)=4.IK6K拦，：.口麦淀粉可以购得，也可以由病人家属自制，即将面粉加适量水揉成面团，用手揉至光泽不粘手为止，放置室温下1〜2小时，然后向面团内加水，水量为面团的3〜4倍，用于捏面团，将淀粉洗入水中，反复加水洗数次，至洗不出淀粉为止，然后将浆水集中，过滤，静置，去上清水，沉淀物置于布袋中晒十，即为麦淀粉，因其含蛋白很低，适用于CRF病人，可作为LPD的主食。2.必需氨基酸(EAA)或a-酮酸氨基酸+LPD疗法EAA疗法对蛋白质氨基酸代谢紊乱的纠正尿毒等氮代谢产物生成与蛋白质摄入量成正比°CRF病人体内EAA、组氨酸减少，补充肾衰病人所需EAA加组氨酸，使体内EAA与NEAA比例适当，可增加病人体内蛋白合成，而不增加氮代谢产物的生成。总之，应用EAA疗法可使蛋白质合成增多，氮代谢产物减少。在EAA疗法基础上，近来又有酮酸疗法，由于a-酮酸氨基化后可转变为氨基酸，故在LPD基础上加用a-酮酸，可起到EAA疗法类似效果，由于酮酸本身不含氮，即使用量稍多也不会引起体内氮代谢产物增多，同时a-酮酸与NH3生成EAA,有助于尿素的再利用。目前国外所用的a-酮酸制剂中，含有亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸等五种EAA相应的a-酮酸，其余尚无酮酸制剂。（2） EAA疗法对钙、磷代谢紊乱的纠正EAA的应用，使蛋白严格限制成为可能，因而磷的入量明显减少。同时由于蛋白合成增多，可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多，使血磷水平也下降。磷水平下降，PTH分泌减少，因而PTH引起的一系列症状减轻，肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少，损害减轻。（3） EAA疗法对肾小球滤过的作用如前所述，肾小球的过度滤过，是肾小球进行性损害的重要原因。即使是正常蛋白饮食，慢性肾功能衰竭患者的肾小球过度滤过也会加重，低蛋白饮食则可减轻此作用，应用EAA或a-酮酸氨基酸时，可使低蛋白保持很低水平，如20g/d，因而有利于肾小球过度滤过减轻，肾损害进展减慢。（4） EAA或a-酮酸氨基酸疗法的适应证①慢性肾功能衰竭早、中期，配合LPD；②维持性血液透析病人，EAA丢失较多，营养不良，作为辅助治疗；③急性肾衰，无严重高分解状态者。有脱水、高血压、电解质紊乱，须同时予以纠正。有尿毒症心包炎、持续少尿、严重神经系统症状者，应首先考虑透析。1） EAA的组方：EAA摄入的最好比例目前尚无定论，现介绍近年来的几种组合（表27.5.3〜4）。慢性肾功能衰竭病人体内NEAA过剩，其他多种AA制剂不宜使用。使用EAA治疗，必须在LPD和高热量饮食基础上进行。每日热量应在8373.6kJ以上。2） 给药途径：一般分口服和静脉滴注两种。静脉滴注每日200〜300ml，须缓慢滴注，每次4小时左右。服剂有片剂、胶囊或干糖浆冲剂。长期使用应采用口服，每日3〜4次。

表27.5.3慢性肾衰时必需综基酩EE.k。用径勺心I）必需狱基帔H甘淄Hl”0iZiikiJkl^iIbidon浦壁电治4-0.3.n4.1Vi-Sifi15i.722.22.5此"i.仙'1.102.42.72.瞬.1.25平硫觥酸4.03.62.12'1.脸.i.724.03.62JJfl'1.224'E.722.42.bn.觥i1.啊「E.251.51.7(1.660.<J54D.处色辨慢0.75«„8fl..U0.414CJ.抽1.65/(J.54(J.6S4IJ.Kft///fl.54总 片22.卯史j.gE5.部it.34HJ.73第*者为.必需W^CEKA）1982年我院首先研制的国产肾衰竭9种EAA制剂，其组方如表4表27.5.4国产治疗慢性肾功能衰竭之必需氨基酸5.1.2制剂页目250ml必•需蜜某厂音甄.基酸L一异亮制酸1..400.149BL-亮基酸2.2()4M3虹一醵勰肺1.60（J.2455（为揄酸盆）L-甲硫叙酸2.2(]。皿场L—苯内敏酸2.200.W5L一苏觥隈1.1101J.H75E.-色瓠酸fl.5(]h•如场L-酸竦酸0.秘45L-虹鬻酸会H由£31.6243）酮酸氨基酸：1966,Schloerb报告氨基酸的类似物酮酸对于尿毒症患者能更有效地节省氮。动物实验除赖氨酸、苏氨酸外，全部必需氨基酸都可以被a-酮酸或a-hydroxy类似物代替。Walser报告LPD加酮酸氨基酸治疗，可降低尿素生成率而氮保持平衡，当停用该剂后，尿素生成率上升，氮平衡恶化大约为1.5g/d。实际上，酮酸可以代替必需氨基酸，甚至饮食中无蛋白。Tepolan报告每日4.8g的酮酸氨基酸和20克的蛋白饮食即可保持氮平衡。但血浆水平未见改善。但当氮摄入高出需求时酮酸氨基酸的作用则不明显。根据一组随机交叉研究，16例患者予以酮酸氨基酸治疗，每月平均GFR下降为-0.14ml/min，而予以必需氨基酸者，每月GFR下降为-0.66ml/min（P=0.024），两组饮食，血压都相同。因此酮酸氨基酸的疗效比一般必需氨基酸可能有其优越处。近年来，有人报告血浆游离色氨酸水平升高与肾功能恶化速度增快有关，因而可以部分说明不含色氨酸的一些必需氨基酸、酮酸氨基酸制剂疗治CRF有效的原因。4） 低磷饮食：低磷饮食可减轻症状，LPD+EAA或酮酸氨基酸治疗有助于限磷，同时饮食中应避免高磷食物，如果LPD后，仍不能纠正高血磷，应服用一个时期磷结合剂。食物用水煮，弃汤，有助于减少磷的摄入。5） 蛋白摄入平衡的测定方法：如何估计慢性肾功能衰竭病人每日蛋白质入量能否维持氮平衡需要，而又不增加氮质潴留，是LPD以及LPD加EAA治疗的中心问题。利用氮平衡方法，可以正确计算氮为正平衡或负平衡，但该法繁琐，不适用于临床。现介绍一种简便的计算一日蛋白质入量方法，即DPI的计算方法（Maroni.KidneyInt，1985，27：58-65）为：蛋白摄取量（g/d）=6.25x[UUN（g/d）+理想体重（kg）x0.031]+尿蛋白丢失量式中：UUN为尿尿素氮。3.LPD须注意的问题（1）近年来据研究，开始血透的病人，其营养不良是一个重要的预后指标，即增加血透后死亡率。而慢性肾衰竭自然饮食的病人，其每日蛋白质入量（DPI）随GFR下降而减低，即；（：er>50i]il/min 每日 DPI=（1.01 ±0.2l）g/kg（:<r25-50nil/min 每日 DPI= <0.S5 ±0.23）g/kgCcrIO-25nil/min 每日 DPI= M一70 ±0一I刃段4片（：cr<10ml/min 旬日 DPI= S.54 土（kI8）/d有作者指出当Ccr低于25ml/min时，LPD应特别注意出现营养问题。（2）关于植物蛋白，特别是大豆蛋白，含蛋白质高，但因含必需氨基酸较动物蛋白低，因此，认为应多加限制，但近年许多学者新发现大豆蛋白对治疗慢性肾功能衰竭的优越性。认为蛋白引起肾小球高滤过除与量有关外，还与其含氨基酸的不同成分有关，如表27.5.5。表27.5.5不同戛基酸对肾小球的影响

氨垦酸 威带自 胃小您蝴化色缨酸 ； f壁酸-^2 ，Bilo对六位志愿者进行实验，比较大豆、牛肉和各种静脉氨基酸对GFR和有效肾血流量(ERPF)影晌，发现升高GFR、ERPF的作用以牛肉最高，而大豆最低。因此，认为大豆蛋白产生高滤过作用较弱，因而可能对保护肾功能有利。Walls动物实验，研究大豆蛋白对肾小球功能的影响(WallsJ，Contr.Nephron.Karger，Basel1988，60：179-187)，发现大豆蛋白饲养结果，动物生存时间较长，尿蛋白减少，无蛋白营养不良，肾组织损害程度比动物蛋白轻，血浆脂质水平改善。Sorokaetal报告(Nephron.1998,79：173-180)，比较了15例CRF病人(GFR在15〜50ml/min)以大豆蛋白(VPD)和以动物蛋白(APD)的LPD的结果：病人接受0.75g/(kg-d)的蛋白和134kJ/(kg・d)的热量，随机分为两组，即VPD组和APD组，持续6个月，以后两组交换饮食再持续6个月，共1年。其中2例因不耐受LPD、3例因不相关的并发症、1例因技术原因而退出研究，9例完成了试验。大豆蛋白为主的饮食包括豆制品、豆浆和一周3个鸡蛋；动物蛋白为主的饮食包括鸡蛋、鸡肉、猪肉、鱼和奶等。VPD组与APD组相比，其饮食中热量摄入较高，蛋白摄入较低，脂肪含量较高，但总饱和脂肪酸的比例下降，磷低，铁高，仅钙的摄入低于APD组；VPD组的血尿素氮、尿尿素氮、血肌酎、24小时尿肌酎和24小时尿磷均较APD组和试验前低；VPD组和APD组的血浆白蛋白均明显高于试验前，VPD组和APD组之间的24小时尿蛋白无差别。在持续一年的研究中，APD组和VPD组GFR下降的速度较试验前减慢了73%。因此认为，大豆蛋白是透析前病人防止肾功能恶化很有意义和非常安全和适宜的食品。因此，大豆蛋白有优点，如果与必酮酸或肾病用必需氨基酸合用，效果可靠。应用大豆蛋白的优点还在于患者的食谱明显增加，使LPD比较切实可行。我院老年患者有用该法达到长期稳定病情者。(二)高血压的治疗由于高血压本身促使肾功能恶化，故治疗高血压十分重要。目前，认为肾功能衰竭早期，舒张压＞11.3〜12.0kPa(85〜90mmHg)时，或糖尿病肾病病人舒张压高于原有水平1.3kPa(10mmHg左右)时，应进行治疗。首先应低盐饮食，每日钠入量，应限在80〜100mmo1。如果血压控制不满意，应开始用利尿剂。高血压有长期病史者，切忌血压大幅度急剧降低，导致肾血流灌注下降，出现肾功能急剧恶化。近年认为高血压的理想降压水平应为18.4/11.1kPa(138/83mmHg)，可使心血管事件发生率最低的观点亦应适用于CRF的患者。当患者蛋白尿＞1g/d，目标血压应为16.7/10.0kPa(125/75mmHg)。钙拮抗剂为了避免血压日夜波动，最好用长效制剂，如氨氯地平(络活喜)等，24小时用药一次。该类药副作用小，常见的是引起下肢轻、中度水肿。钙拮抗剂对CRF有无延缓恶化作用是争论已久的问题，可能与应用的药物不同有关。目前比较一致的看法是钙拮抗剂对肾脏有保护作用，钙拮抗剂可扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压增加，但在已代偿性高滤过的肾小球，钙拮抗剂不再增加肾小球滤过率和肾小球内压，而由于其明显降低周身血压，使得肾小球毛细血管压随之降低，达到保护肾功能的目的。钙拮抗剂保护肾功能的机制尚有：①可减弱内皮素的需求效应；②可对抗血管紧张素11(ATII)，阻止ATII介导的大分子物质进入系膜细胞；③通过减少钙离子内流入细胞，减少血栓素的形成；④在肾缺血时，使细胞内氧自由基的产生减少；⑤减少钙在细胞内的沉积。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)该类药物具有较强的降压作用，比其他降压药物更有效地逆转心脏左室肥厚，而且能延缓肾功能进行性恶化。是肾脏病常用药物，开始剂量，如卡托普利(captopril)，为6.25〜12.5mg，每日2〜3次。长效经肝、肾双通道排泄的如贝那普利(benazepri［，洛丁新)5〜10mg，每日1次。应用较多。为了延缓肾功能衰竭的恶化，一般认为当血肌酐＜3.5mg/L时，ACEI类保护肾功能有效，当超过此值，则有加速肾衰竭可能，因此不用或慎用。但当进入透析治疗，已无肾功能可保护时，为了降血压，本药仍可用。肾动脉或移植肾动脉狭窄者则禁用。血管紧张素II受体拮抗剂：目前，该类受体拮抗剂（AT1型）已用于临床的有洛沙坦（losartan,科素亚）、缬沙坦（valsartan）。其特性与ACEI接近，优点是无ACEI引起十咳的副作用。目前认为其对肾脏有保护作用，至于其对蛋白尿、对延缓肾功能衰竭的作用如何，尚待进一步研究。是否如ACEI类一样，对于部分早期慢性肾功能衰竭患者，用后会出现Scr水平升高，尚少研究。以及Scr达到3.5mg/L的患者，是否应慎用或停用该类药物，均须进一步观察。肾动脉狭窄者则禁用。p-阻滞剂其中如美托洛尔（betaloc）100mg/d，分早、晚两次服。口服吸收完全，半衰期为3〜5小时，肾功能减退时无明显改变，在肝内代谢。经肾脏排泄。哌唑嗪（prazosin）为选择性突触后al受体阻滞剂，松弛血管平滑肌，产生降压效应。不影晌a2受体，不增加肾素的分泌，不引起反射性心动过速。口服后半小时起效，作用持续6〜10小时。与。-阻滞剂合用时，效果可提高。目前治疗该类高血压，常几种降压药联合使用，一些老药如甲基多巴对肾性高血压有时仍有试用价值。三、慢性肾功能衰竭贫血的治疗CRF贫血的有效治疗主要是红细胞生成素（EPO）的应用。红细胞生成素的分子是由165个氨基酸组成的多肽，其分子量大约为30，000。有两种人类重组红细胞生成素（rhEPO），即rhEPO-a和rhEPO-。，其疗效及安全性相似，对升高肾功能衰竭相关性贫血病人的红细胞压积（Hct）均具有剂量依赖性。在开始rhEPO治疗的2周内，血红蛋白浓度常无升高，治疗需延至6〜8周。临床上，经常并不需要红细胞数迅速升高，有时求之过急，易于引起rhEPO的副作用。因此现在较以前使用的剂量常偏小，对于非透析患者，皮下注射较静脉注射更常用。对于CRF患者，纠正贫血可以使病人明显好转，特别是心功能有所改进，生活质量有所提高，食欲有所改善。当红细胞压积（Hct）＜30%时，应开始使用EPO,开始剂量为每公斤体重90U，每周分2次皮下注射。一个月后，调整剂量，如果Hb每月上升〉25g/L，或Hct达32%〜35%时，则减少原剂量的1/4〜1/3，当Hct＞35%时，则可用维持量，如每周2000U，然后根据情况调整。缺铁、感染、营养不良，是EPO疗效不佳的常见原因。缺铁是由于造血的骨髓须满足新的血红蛋白生成，对铁的需求量增加。当血清铁蛋白下降至30ng/ml以下，转铁蛋白饱和度＜20%，应该予以铁剂补充。rhEPO治疗后常见的副作用包括高血压、动静脉痿管堵塞和透析器的凝血发生率增加。但该类副作用的发生和程度与剂量的大小有一定关系，如早年应用rhEPO，每次10000U，每周2次，副作用较常见。透析疗法开始后，贫血可有不同程度改善，有时CAPD(连续性不卧床腹透)在开始后半年至一年中，效果明显，可能和血浆中抑制EPO产生因子被有效清除有关。肾移植后，血浆EPO在数日内升至正常水平，血球压积几周内正常。男病人，丙酸睾酮或苯丙酸诺龙25〜50mg，肌注，每周2〜3次，对部分轻病人有效。近年有报告，老年透析患者用葵酸诺龙(nandrolonedecanoate)每周200mg，肌注，可减少EPO剂量或停用EPO数月。用葵酸诺龙治疗老年男性血液透析贫血患者(AntonioGascon.GeriatricNephandUrology，1999，9：67-72)，可以在治疗贫血的同时，改善患者营养状况，节省用药经费。四、 慢性肾功能衰竭蛋白尿的治疗主要依靠ACEI类药物。如贝那普利5〜15mg，每日1次，当患者不能耐受该药引起的干咳时，可试用科素亚50mg，每日1次。五、 慢性肾功能衰竭高血磷、低血钙的治疗慢性肾功能衰竭患者常出现高血磷症。实验证明，限磷饮食，可以保护肾功能恶化和减少肾组织的钙、磷沉积。临床可见很多症状因血磷降低而减轻。磷的摄入应限在600〜800mg/d以下。如果按每克蛋白含磷15mg作为估计基础，则每日摄入的蛋白量乘以该值，即可求得磷的摄入的总量。由于单靠限蛋白不易达到满意目的，须用磷的结合剂碳酸钙等，以增加磷经肠道的排泄。为此目的，须将碳酸钙随餐同进，每次1.0〜1.5g。氢氧化铝也有同样作用，但铝剂不能长时间应用。患者常见低血钙，碳酸钙也是较好的补钙剂，用于补钙目的，则无须规定随餐服用，对明显高磷血症(血清磷水平＞7mg/dl)或血清钙、磷乘积＞65者，则应先进行上述降低血磷治疗，暂停应用补钙剂，以防转移性钙化的加重。待钙、磷乘积＜65时，或血磷＜5.5mg/dl再服用钙剂。六、慢性肾功能衰竭脂代谢紊乱的治疗这方面的研究尚不多。羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂和贝丁酸类都可以降低总胆固醇，HMG-CoA还原酶抑制剂能降低LDL，升高HDL，。而饮食和其他制剂对此都无明显作用。贝丁酸能降低甘油三酯（ZaidAMassy.KidneyInt，1995，48：188-198）。目前HMG-CoA还原酶抑制剂有：洛伐他丁，剂量为每日10〜80mg，晚餐时服；辛伐他丁（舒降脂）每日10〜40mg，晚餐时服；还有普伐他丁、氟伐他丁等。贝丁酸类有：非诺贝特，100mg或微粒型200mg，每日1次；苯扎贝特，200mg，每日3次，或缓释型400mg，每日1次；吉非贝齐，300mg，每日3次；600mg，每日2次，缓释型900mg，每日1次。血液透析病人饮食、HMG-CoA还原酶抑制剂和贝丁酸类都降低血液透析病人的胆固醇和LDL。低分子肝素、运动能导致胆固醇中等程度的减低，但对LDL影响不大。其他制剂的疗效则不肯定。甘油三酯能明确被调整饮食、服用贝丁酸类可降低。后者与鱼油均能升高HDL。连续性不卧床腹透病人HMG-CoA还原酶抑制剂、贝丁酸类能降低这些病人的总胆固醇，但不能明显降低LDL，其他制剂研究尚少，甘油三酯能被贝丁酸类降低。然而，仅HMG-CoA还原酶抑制剂能升高HDL。肾移植病人饮食能中等程度降低总胆固醇和LDL，HMG-CoA还原酶抑制剂对该两者的作用则更明显。降低甘油三酯者则有饮食、HMG-CoA还原酶抑制剂和贝丁酸类、鱼油。但这些升高HDL作用尚未完全肯定。七、中医药治疗中医中药治疗慢性肾功能衰竭近年来，国内外在这方面研究很多，包括临床和实验研究。我院自1978年以来，按中医急则治其标的理论，使用大黄为主制剂，进行尿毒症病人灌肠治疗，取得较好疗效。除降低BUN外，还可降低血钾。1985年进行治疗前后氮平衡研究，发现大黄等灌肠治疗后，粪氮量排出增加。1986年我院进行大量动物试验，发现LPD加大黄口服，BUN明显下降，不能排除主要是LPD作用，但大黄有意义的是使血肌酐、血磷下降，尿浓缩功能改善。国外报道，大黄可使尿毒症鼠BUN、肌酐明显下降，低血钙、高血磷状况改善。还证明大黄治疗可使血中氨基酸紊乱情况改善，三支链氨基酸水平升高，其中缬氨酸升高较明显。治疗方法：所用处方中以大黄为主，煅灶蛎、蒲公英为辅，生大黄粉10g左右，后下，煅灶蛎30g、蒲公英20g，水煎，煎液加温水至600〜800ml，行保留灌肠10〜20分钟，排便。每日1次，个别重者1日2次，以病人每日排稀便3〜4次为宜。协和医院已将其制成冲剂，供病人长期使用。部分病人症状较轻，也可以每日口服该剂的三分之一。该法优点为简便、价廉、适用，已经国内多家医院验证有效，重复性好。1995年我院曾报告了中西医结合治疗老年人CRF，甚全使部分病人剩余肾功能好转。LPD+a-酮酸氨基酸+大黄治疗大黄治疗，氮平衡有所降低，提示大黄长期治疗可能对营养有影响，如果与必需氨基酸或a-酮酸氨基酸合用，本治疗方法有较好前途。中医辨证论治治法上，有清热解毒、活血化瘀、温补脾肾、温肾益气、和胃降逆、调理阴阳、化瘀通便等。由于慢性肾功能衰竭病情复杂，不同阶段，有不同的主要问题，对于晚期尿毒症，和胃、除逆、祛浊，已渐被大多数人重视，而补法则非所宜。中西医结合治疗的关键问题是结合，而不应该是各用各的药，造成病人不必要的经济负担和身体上的生理负担，甚至于对肾脏有害。如果西医有明确的有效措施，如红细胞生成素（EPO）对贫血问题有肯定效果，临床上，使气血俱虚情况明显好转，则无必要在此一问题上加用中药。CRF病程恶化和疗效的判定：肾功能恶化和病程进展有其规律性，是一个进行性恶化的过程。如将患者随机分组，应用GFR对时间的回归斜率关系进行比较，可以看出GFR随时间前移，呈线性下降。但须注意不同的病因在恶化的速度上有一定程度上的区别，据报告，肾功能平均进行性恶化速度大约为GFR每月减少0.5ml/min。速度快的可达每月2.5〜4.5ml/min。有部分病人并不出现肾功能线性下降，少数可以在一段短时间内甚至有所改善，其原因尚不很清楚，可能与全身和肾外因素有关，但肾功能本身不可能持续改善很长时间。小管间质性肾炎，老年肾小球硬化，肾功能减退的速度较慢，成年人肾小球肾炎肾功能一旦减退，其速度较快。因此，在做出疗效判断时，将这些因素都考虑在内。此外，高血压、高血糖、蛋白尿的控制程度都影响肾功能。中西医结合疗效标准问题目前中西医结合疗效的判断，大部分按西医的生化指标来评定。由于中医的特点是“辨证”，而CRF累及各脏器，临床症状很多，单一地应用西医实验室指标，往往不能反映病人整个面貌。如病人营养情况，体力恢复情况，生活质量等都无法观察，中医药的作用即”证”的改善，往往被忽视，因此，应对病人疗效作综合评定。这样，才可以体现中医药的作用。设想CRF临床的长期疗效观察应包括下例各项的变化程度：如实验室指标：①肾功能、Scr和Ccr；②血钙水平；③血磷水平；④血浆白蛋白水平；⑤血PTH水平等是否改善、平稳、无效或恶化。周身情况包括：A.血压的控制水平；B.PCR方法测定氮平衡；C.酸中毒的纠正水平；D.贫血纠正，血红蛋白达何水平，如①>10〜14g，②>8M10g，③>6M8g，④M6g；⑥生活质量提高程度和中医”证”改善程度的评定，同时应用计分方法，最后进行统计分析。八、肾功能衰竭与药物的使用CRF时病人有多系统症状，涉及药物的范围很广。当肾功能减退，经肾排泄或部分经肾排泄的药物在体内积累，半衰期延长，如不注意，易引起毒性作用，必须调整药物使用方法。用药应十分谨慎，无明确适应证者决不用。对所使用的药物，应熟悉其在肾功能降低时的毒性作用，并按肌酎清除率来调整用药量和使用的间隔，尽可能动态地临界测血浆内该药物。由于病情严重时，测定内生肌酎清除率有一些实际困难，因此，按血肌酎水平测算内生肌酎清除率的方法，比较实际可行，使用公式如下：U4。-年龄)k曙(休重)72x血浆肌蜗女病人则将以上数值乘以0.85(85%)，即女性较男性数值略低。调整用药有三种方法，即：①正常使用之剂量不变，延长用药间隔时间；②用药剂量减少，而使用间隔时间不变；③用药剂量和间隔时间都变。具体步骤如下：先求得Ccr按下式计算调整因子，即：调整因子=1/F(Kf-1)+1 (1)式中：F为该药物肾脏排泄分数；Kf为病人Ccr/正常Ccr（120ml/min）。正常剂量X1/调整因子=应改用之剂量 （2）正常间隔时间x调整因子=应采用之间隔时间 （3）减少剂量而不改变间隔时间方法举例：地高辛：F=0.75（即75%自肾脏排泄），假设该病人肾功能正常，应予以0.25mg/d口服，现该病人Ccr=60ml/min时，则应用（1）式，求调整因子=1/0.75（60/120-1）+1=1.6按（2）式：0.25mg/1.6=0.16mg。则该病人可以改用每日0.16mg地高辛，使用间隔时间不须延长。不改变剂量，延长间隔时间方法举例：庆大霉素：F=0.9，即90%〜100%自肾脏排泄，如果按正常人，应每8小时予80mg，，当病人Ccr=60ml/min时，如不拟改变剂量，而延长其间隔时间，则按（1）式，先求调整因子=1/0.9（60/120-1）+1=1.8然后按（3）式：8小时x1.8=14.4小时。即80mg间隔14.4小时1次。如剂量、间隔时间都改变，则上例庆大霉素的结果，可改为40mg，每7.2小时1次。以上算法，仅须查有关药物学，了解其肾脏排泄分数F，比较容易掌握，但各种计算方法，都有一定的局限性，各种方案都是近似值，特别是当肾功能不稳定时，更难准确，因此，监测血清药物浓度很重要。九、慢性肾功能衰竭合并感染的治疗感染是慢性肾功能衰竭的重要并发症和致死原因，处理及时，用药正确，往往使患者转危为安。另一方面，由于肾脏是许多抗生素的主要排泄途径，慢性肾功能衰竭时药物排泄延缓，在体内蓄积，增加肾毒性，稍不注意，可以引起新的肾脏损害，故须根据肾功能调整剂量。关于抗生素的应用，须注意以下几点：（1） 感染时应尽可能在开始给药前，及时地分离致病细菌，如做血、尿培养，虽不可能在短时间内出结果，也须送培养后再给药，并同时等待培养结果。（2） 在同样有效的几种抗生素中，应选择毒性较低的一种先用。（3） 由于一些药物在肝内代谢，而后在肾脏排泄，因此肝肾功能降低者，则更应减量。避免用长效药物。熟悉各种抗生素对各系统的副作用，因为这些副作用在慢性肾功能衰竭时更易出现，如易引起血液系统损害者有氯霉素、四环素等；易引起肾损害者，有氨基苷类、头孢类、四环素等；易引起肝损害者，有大环内酯类、四环素、头孢类、青霉素类；易引起听神经损害者，有氨基苷类(表27.5.6)。目前抗生素种类甚多，其肾毒性已引起重视，每种抗生素说明书，都有该方面的注解，一般都写明肌酐清除率下降的程度和相应减少的剂量，可结合病情，予以使用。表27.5.6，仅例举最常见者。表27.5.6肾功能衰竭时抗菌药物用量药名半衰期（h）•If衰时用法（建议）透析影响正常无冒功能丁胺卡那霉素2-236-43首剂负荷械7.5mg/kg：当GFR<50ml/min.间隔18~24小时给次药：当GFR<10ml/min.间隔36~48小时.易透析除去,侮次透析后.应补充负荷坦之50%x庆大福素2~324-48开始Cl剂上I.7mg/kg*与GFR>50ml/inin.f以普•通剂啾之75初'勺GFR=1Q~50ml/min剂域减华,当（；FR<10ml/min.剂叩:减为正常之25%透析后补充0.6K•那寄素3~427-36首剂负荷成7rng/kg当CFR=10~SOml/miji.减壬50%当GFR<10ml/min•减拍用正常之25<34透析后.补充负荷械之50%-75%妥布存素224-48首剂负荷量i.7mg/kg用法同庆大推素同庆大布素链宓素2-350-110荷剂负荷ft0.75-1gGFR=10-50ml/inin时，间隔24~72小时给药GFR<lOml/min.间隔72-96小时给药每次透析后.可补充250~50（>mg头抱船*（先锋W）15~30GFH<5ml/min.给药间隔延至12小时透析后补充500mg头抱隧吩0.55-15首剂用普通量（；FR<lOml/min.^药间隔延至8~12小时透析后补充0.5~1mg头花孟多1.53~4首剂用普迪堵GER<lOml/min.靖药间隔延至24小时头抱哩咐1.5-224-40同上透析后补充250mg头抱乙瀛0.52.5-3首剂用普迪堵GER<10ml/min>15mg/kg每12小时透析而补充10-15mg头抱拉定0.88-16首剂用普通址GFR为10~50ml/min.给正常壬50%（；!•«<10ml/inin.^ll?rY；25%透析后补充维持量红霉素1-24-54-6无透析可能影响不大林可德素10GFR<lOml/min.间隔12-24小时给药同上氛出西林1.58-20（；FR<30ml/min.间隔给药时间9小时GFR< 间隔12-16小时,治疗泌尿系感染时,GFR<20ml/min仍用正常剂『腹透埸响不大血透启诃补充锥持屈阿莫西林I7（；ER<3（）inl/inin.间隔给药时间为12小时（；FR<lOml/min.间隔16-18小时,治疗泌尿系感染时.当CFR<20ml/min仍可用正常V：段*西林I16GFR<50ml/min.给正常址之75%GFH=10~50ml/min•给正常旱之50%CFR<10ml/min.给正常H之25%-50%每次血透后给2g腹透铮12小时给2g敏哇西林0.50.8无改变影响不明显苯哩西林0.51无改变问上背做0.56-20GFR<20ml/min.减为半枇.或延长间隔为12小时腹透无影响血透后补充，次维持量四环素6~1236-80CFR<30ml/min.尽可能不用GFR>30ml/min.f&］隔给药时间为12-24小时不明显多西环素15-2515-36无件变不影响万占嬴素6-8200〜250（；EK<50ml/inin.给药板每24小时（；EK10-50ml/ini!i.lg每2~4大（；FR<lOml/mimlg每6犬次无影响吠峋妥因0.3-0.5IGFR<30ml/min.避免使用可以被透析移去药3等衰期位?肾衰时用法催议〕透析尊响正常无'竹功能复疗新诸明HE524g注如必pin河隔时间为IS小时GFR<10nd/mmf向隔24小时(:Hi< 治泌尿系感染，顿普通妣旭透移去部分，血透后应补充乙胺丁般472R（；Hl<25ml/sin,强寸7.5、\5m^/〔屈异烟腮0.5-44（；FR<iOml/inin.Ul此道后缠•补充利福平2-52-5无魏改变•无改变十、透析治疗当CRF已出现尿毒症症状，经一般治疗和非透析治疗无效，血肌酎达707.2〜884〃mol/L(7〜8mg/dl)上者，应争取早期进行透析治疗。目前，维持性血液透析已使一些严重CRF病得以生存，部分病人可以恢复一定劳动力，并为肾移植创造条件。由于各种原因，如透析开始较晚、透析不充分、合并症等原因，维持性血透病人之中仅一部分能恢复劳动力。透析器的区别透析器的选择标准1、 临床上从患者的角度考虑，选择透析器的标准有以下几点：•处在血液透析的诱导期还是维持期•年龄、身体情况•化验结果：如血肌酎、尿素、血钾等•合并的疾病2、 从透析器的性能的角度来评价有以下几项：•膜的面积大小、预冲量的多少•超滤量.尿毒症毒素的清除率•膜材料•灭菌方法(还氧乙烷、r射线、高压蒸汽)3、 根据血液净化方法的不同所使用的透析器也不同4、 血液透析一般选用以清除肌酎、尿素等小分子为主的透析器5、透析滤过和血液滤过则选用具有清除中分子功能的高通量血滤器二、 常用透析膜材料1、 纤维素膜•再生纤维素（又称赛璐玢）：如铜仿膜或铜氨膜、皂化纤维素膜、粘胶纤维素膜•纤维素膜衍生物：如醋酸纤维素膜（包括一、二、三取代等）、血仿膜2、 合成高分子聚合膜•聚丙烯晴膜•聚甲基丙烯酸甲酯膜•乙烯基乙烯醇共聚膜•聚飒膜•聚酰胺膜•聚酯聚合物合金膜三、 透析器一次性使用的好处•减少因复用而引起的透析不良反应•保证有效的透析清除率•减少交叉感染四、 透析器一次使用的缺点•增加透析费用•生物相容性低于复用的透析器•可出现塑胶反应•可发生首次使用综合症五、 透析器复用的优点•降低血液透析费用、节约物品•提高生物相容性，减少透析反应•防止增塑剂和某些消毒剂进入体内•降低首次使用综合症的发生率.减少过敏毒素的毒性作用六、 复用透析器的缺点•冲洗压力过大或消毒浓度过高易发生破膜•消毒不充分或消毒冲洗不净可造成患者感染、过敏反应或发冷和寒战•对透析的清除率有一定的影响•血源性疾病的传播•交叉污染七、国产透析器与进口透析器1、 国产透析器•目前国产透析器主要有铜仿膜、血防膜及一醋酸