咳嗽、咳痰概述

咳嗽、咳痰概述第一页，编辑于星期六：十五点分。第1页，共47页。定义咳嗽：是一种保护性生理性反射动作，通过咳嗽能达到：（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于痰液或分泌物排出体外。而频繁或剧烈的则为病理性或病态咳嗽第二页，编辑于星期六：十五点分。第2页，共47页。咳嗽对机体的利弊有利因素：防止异物进入下呼吸道清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：

反射减弱或消失：达不到防御、清除作用

频繁或反复发生：提示疾病已发生，可发生各种并发症第三页，编辑于星期六：十五点分。第3页，共47页。咳嗽主要机理：

是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。（一）咳嗽第四页，编辑于星期六：十五点分。第4页，共47页。气管、支气管的分泌物肺泡渗出物（不包括口、鼻、咽喉的粘液）（二）咳痰刺激呼吸道粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高感染的坏死组织分泌物增加形成痰第五页，编辑于星期六：十五点分。第5页，共47页。

常见病因一、呼吸系统疾病：是常见病因之一，从鼻咽部到小支气管受到刺激均可引起1.感染细菌、病毒等2.变态反应哮喘等3.肿瘤支气管癌、肺癌4.理化因素异物、刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。二、胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽

第六页，编辑于星期六：十五点分。第6页，共47页。三、心血管疾病：（1）左心衰竭时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，二尖瓣狭窄等所致左心功能不全所致肺淤血（肺水肿）引起咳嗽。（2）右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞（肺栓塞）时可引起咳嗽。四、中枢神经因素：从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射。第七页，编辑于星期六：十五点分。第7页，共47页。（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤第八页，编辑于星期六：十五点分。第8页，共47页。1、咳嗽的时间与规律（病程）（1）突发性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。（2）长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。（3）夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。诊断要点第九页，编辑于星期六：十五点分。第9页，共47页。轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。

2、咳嗽的程度：

第十页，编辑于星期六：十五点分。第10页，共47页。（1）干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发胜肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。（2）咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。3、咳嗽的性质：第十一页，编辑于星期六：十五点分。第11页，共47页。

咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。4、咳嗽时音调：第十二页，编辑于星期六：十五点分。第12页，共47页。痰的性状、颜色、气味和量1、痰的性状正常为白色粘痰，粘液性——慢性炎症。浆液性——渗出脓性——感染；分层痰血性——支扩、肺结核、肺癌、心脏病。粘液脓性浆液脓性上层——泡沫粘痰

中层——浆液

下层——脓及坏死组织

第十三页，编辑于星期六：十五点分。第13页，共47页。2、痰的颜色

黄色绿色——大量脓细胞黄绿色——铜绿假单胞菌红色或红棕色——血液或血红素粉红色——肺水肿（肺淤血）铁锈色——含铁血黄素（大叶性肺炎）果酱样——肺组织坏死分解物红褐色或巧克力色——血和脓的均匀混合（阿米巴性肺脓肿）黑色——大量灰尘第十四页，编辑于星期六：十五点分。第14页，共47页。3.气味腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量数毫升至数百毫升不等痰量增加→病情进展痰量减少→病情好转痰量减少，全身中毒症状加重，→支气管引流不畅,痰液潴留第十五页，编辑于星期六：十五点分。第15页，共47页。咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。第十六页，编辑于星期六：十五点分。第16页，共47页。咳嗽的合并症：

剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；

白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；

持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：追问服用ACE抑制剂的病史。第十七页，编辑于星期六：十五点分。第17页，共47页。

查体耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征第十八页，编辑于星期六：十五点分。第18页，共47页。1、作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查）2、必要时作纤支镜检查。3、X线检查4、过敏原检查5、心血管常规检查6、怀疑胃食道返流：应作食道钡餐造影；或24小时的食道pH监测等。，实验室检查第十九页，编辑于星期六：十五点分。第19页，共47页。慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症第二十页，编辑于星期六：十五点分。第20页，共47页。急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管第二十一页，编辑于星期六：十五点分。第21页，共47页。胸主动脉瘤压迫支气管第二十二页，编辑于星期六：十五点分。第22页，共47页。支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系第二十三页，编辑于星期六：十五点分。第23页，共47页。支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞第二十四页，编辑于星期六：十五点分。第24页，共47页。左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。第二十五页，编辑于星期六：十五点分。第25页，共47页。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。第二十六页，编辑于星期六：十五点分。第26页，共47页。支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。第二十七页，编辑于星期六：十五点分。第27页，共47页。支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。第二十八页，编辑于星期六：十五点分。第28页，共47页。右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。第二十九页，编辑于星期六：十五点分。第29页，共47页。严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。第三十页，编辑于星期六：十五点分。第30页，共47页。急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。第三十一页，编辑于星期六：十五点分。第31页，共47页。咯血第三十二页，编辑于星期六：十五点分。第32页，共47页。咯血的定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。第三十三页，编辑于星期六：十五点分。第33页，共47页。一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。第三十四页，编辑于星期六：十五点分。第34页，共47页。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。第三十五页，编辑于星期六：十五点分。第35页，共47页。3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。第三十六页，编辑于星期六：十五点分。第36页，共47页。二、临床表现

1、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-300ml大量：血块，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。第三十七页，编辑于星期六：十五点分。第37页，共47页。3、年龄青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。第三十八页，编辑于星期六：十五点分。第38页，共47页。2、咯血的颜色和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。第三十九页，编辑于星期六：十五点分。第39页，共47页。咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别第四十页，编辑于星期六：十五点分。第40页，共47页。咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰第四十一页，编辑于星期六：十五点分。第41页，共47页。

咯血伴随症状①伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。②伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。③伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。第四十二页，编辑于星期六：十五点分。第42页，共47页。④伴呛咳：支气管肺癌等。⑤伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。⑥伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。⑦伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。第四十三页，编辑于星期六：十五点分。第43页，共47页。

常见疾病的咯血特征(一)

支气管扩张症：既往史1、肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。

2、经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。第四十四页，编辑于星期六：十五点分。第44页，共47页。

常见