CT在冠状动脉成像的应用

CT在冠状动脉成像的应用第一页，编辑于星期六：七点四十四分。第1页，共54页。1.冠脉CTA临床应用评价目前冠状动脉CTA在排除冠心病（存在≥50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值>95%）但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变CT提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险性和何时破裂时受到限制2010冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

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第二页，编辑于星期六：七点四十四分。第2页，共54页。2010冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

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第三页，编辑于星期六：七点四十四分。第3页，共54页。2.冠状动脉CTA的适应证（1）冠心病诊断不典型胸痛或憋气症状患者无症状的中高度风险人群（具有2项以上冠心病危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟等）疑诊冠心病，患者不接受DSA检查确诊冠心病临床干预后随访第四页，编辑于星期六：七点四十四分。第4页，共54页。2.冠状动脉CTA的适应证（2）经皮PCI评价冠状动脉旁路移植评价非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价电生理射频消融术前诊断心脏和血管解剖结构的诊断心肌病的诊断第五页，编辑于星期六：七点四十四分。第5页，共54页。病例选择心率较慢（理想为<70次/分）、心律齐、不过于肥胖、能配合憋气患者准备询问病史过敏史第六页，编辑于星期六：七点四十四分。第6页，共54页。

检查前准备对比剂注射方案对比剂注射流速4～6ml/s，浓度350mgI/mL或以上β受体阻滞剂的使用目前设备时间分辨率不足，可能存在冠状动脉运动伪影，建议服用硝酸甘油的使用第七页，编辑于星期六：七点四十四分。第7页，共54页。图像重建和解读断层图像:提供解剖与相邻关系的信息，如肺叶、纵隔、心包等重建图像多平面重组（MultiplanarReconstruction，MPR）曲面重组（CurvedPlanarReformation，CPR）最大密度投影（MaximumIndensityProjection，MIP）容积再现（VolumeRendering，VR）第八页，编辑于星期六：七点四十四分。第8页，共54页。3.冠脉CTA的临床应用判断冠脉斑块和血管狭窄显示心肌桥冠状动脉起源异常和走行变异支架置入术和搭桥术后随访与冠脉造影的诊断价值比较第九页，编辑于星期六：七点四十四分。第9页，共54页。3.1判断冠脉斑块和血管狭窄显示冠脉斑块的部位、范围判断血管病变部位的形态学改变：狭窄程度、重塑情况评估斑块的性质，有助于判断斑块破裂的危险性非钙化斑块软斑块平均CT值20HU---不稳定纤维斑块平均CT值84HU---稳定钙化斑块平均CT值>130HU---稳定第十页，编辑于星期六：七点四十四分。第10页，共54页。RCA、LAD非钙化斑块狭窄第十一页，编辑于星期六：七点四十四分。第11页，共54页。LAD混合斑块狭窄第十二页，编辑于星期六：七点四十四分。第12页，共54页。LAD、LCX非钙化斑块狭窄第十三页，编辑于星期六：七点四十四分。第13页，共54页。非钙化斑块狭窄第十四页，编辑于星期六：七点四十四分。第14页，共54页。LAD非钙化斑块狭窄15第十五页，编辑于星期六：七点四十四分。第15页，共54页。16LADLCXRCALAD混合型斑块狭窄第十六页，编辑于星期六：七点四十四分。第16页，共54页。LAD混合斑块狭窄第十七页，编辑于星期六：七点四十四分。第17页，共54页。钙化斑块无狭窄第十八页，编辑于星期六：七点四十四分。第18页，共54页。小结：判断冠脉狭窄64层CT对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有较高的准确性，为临床提供了一种很好的无创筛查手段高阴性预测价值对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要(阴性预测值>95%)诸多因素影响其准确性（主要是假阳性）第十九页，编辑于星期六：七点四十四分。第19页，共54页。严重钙化影响狭窄率的判断如平扫发现严重钙化，建议行DSA造影第二十页，编辑于星期六：七点四十四分。第20页，共54页。3.2显示心肌桥心肌桥：冠脉的先天变异冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血第二十一页，编辑于星期六：七点四十四分。第21页，共54页。第二十二页，编辑于星期六：七点四十四分。第22页，共54页。前降支心肌桥第二十三页，编辑于星期六：七点四十四分。第23页，共54页。24RCALAD前降支心肌桥第二十四页，编辑于星期六：七点四十四分。第24页，共54页。3.3冠状动脉起源异常和走行变异第二十五页，编辑于星期六：七点四十四分。第25页，共54页。第二十六页，编辑于星期六：七点四十四分。第26页，共54页。右冠起源于左侧冠状窦第二十七页，编辑于星期六：七点四十四分。第27页，共54页。右冠开口于窦外第二十八页，编辑于星期六：七点四十四分。第28页，共54页。LAD及LCX分别起源于左冠窦第二十九页，编辑于星期六：七点四十四分。第29页，共54页。左冠起源于右冠状窦第三十页，编辑于星期六：七点四十四分。第30页，共54页。3.4支架置入术和搭桥术后随访CTA对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但是大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限CTA能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注（Run-off）评估受限CABG患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞2010冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

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第三十一页，编辑于星期六：七点四十四分。第31页，共54页。冠脉支架置入术后第三十二页，编辑于星期六：七点四十四分。第32页，共54页。第三十三页，编辑于星期六：七点四十四分。第33页，共54页。34冠脉搭桥术后，显示血管桥通畅第三十四页，编辑于星期六：七点四十四分。第34页，共54页。支架内再狭窄

左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄第三十五页，编辑于星期六：七点四十四分。第35页，共54页。64层CT判断支架内再狭窄的准确性目前缺乏客观统一的标准（肉眼观察支架形态,支架远端血管充盈和支架内有无充盈缺损）有文献报道通过测量支架内CT值来判断敏感性很低（18-27%），特异性较高（69-81%），对排除支架内狭窄有一定作用对支架边缘型狭窄准确性较高第三十六页，编辑于星期六：七点四十四分。第36页，共54页。3.564层CT与冠脉造影

诊断价值的比较第三十七页，编辑于星期六：七点四十四分。第37页，共54页。二者检查结果一致第三十八页，编辑于星期六：七点四十四分。第38页，共54页。多发混合斑块：二者检查结果一致第三十九页，编辑于星期六：七点四十四分。第39页，共54页。多发钙化斑块：二者检查结果一致40第四十页，编辑于星期六：七点四十四分。第40页，共54页。与DSA相比，CTA倾向于高估狭窄程度第四十一页，编辑于星期六：七点四十四分。第41页，共54页。斑块性质确定：冠造不如CT第四十二页，编辑于星期六：七点四十四分。第42页，共54页。第四十三页，编辑于星期六：七点四十四分。第43页，共54页。心率过快时：CT不如冠造第四十四页，编辑于星期六：七点四十四分。第44页，共54页。开口变异的显示：冠造不如CT第四十五页，编辑于星期六：七点四十四分。第45页，共54页。64层CT的优势CT能很好地显示冠脉开口变异情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难CT能显示冠脉以外的病变：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变CT危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥术后复查优势明显第四十六页，编辑于星期六：七点四十四分。第46页，共54页。冠脉造影的优势冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而CT则只能显示主干血管和较大的分支血管CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率高于CT冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而CT不能进行进一步的治疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影第四十七页，编辑于星期六：七点四十四分。第47页，共54页。以冠脉造影作为金标准第四十八页，编辑于星期六：七点四十四分。第48页，共54页。4.安全性对比剂肾病（Contrast-inducedNephropathy，CIN）：使用对比剂后，肌酐绝对值升高到>0.5mg/dL，或对比剂使用后1~2天内肌酐较前升高25%CIN的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、>75岁、贫血和对比剂用量

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第四十九页，编辑于星期六：七点四十四分。第49页，共54页。5.小结：临床应用经验（1）冠脉CTA更适用于在门、急诊对冠心病进行筛查，安全、简便、有效没有斑块和狭窄，可以排除冠心病较轻的患者：采取保守治疗，暂不必行冠脉造影等其他检查较重的患者：推荐行心肌核素灌注扫描，评估心肌缺血状况，如无心肌缺血，则可采取保守治疗，若有心肌缺血则进一步行冠脉造影检查2010冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

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第五十页，编辑于星期六：七点四十四分。第50页，共54页。小结：临床应用经验（2）冠脉CTA在显示冠脉解剖走行、病变程度、累及支数和范围、斑块的特性等方面，是理想的无创影像学方法为冠脉介入治疗和搭桥手术适应证、治疗方案的确定，提供了有用信息对药物、介入、搭桥手术的治疗疗效，进行即刻或中长期评估2010冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT

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第五十一页，编辑于星期六：七点四十四分。第51页，共54页。小结：局限性

（3）心律不齐、心律失常、心律过快时：检查可能不准、图像质量不好对于冠脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限对于较多