重症医学管理和持续改进

八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个.1要素）.1重症医学科布局合理。⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域 □是□否⑵具备良好的通风、采光条件 □是□否⑶下列区域具有相对的独立性：①放置病床的医疗区域 □是□否②医疗辅助用房区域 □是□否③污物处理区域 □是□否④医务人员生活辅助用房区域 □是□否⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流有条件的医院可以设置不同的进出向， 道。 □是□否⑸有医护人员便利的观察条件 □有□无⑹有尽快接触病人的通道 □有□无2.病房配置设备设施符《重症医学科建设与管理指（试行） 》的基本设备要⑴每床配备完善的功能设备带或功能架 求。⑵配备适合的病床，配备防褥疮床垫⑶每床配备床旁监护系 □有□统⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。 □有□□有□无□有□无⑸每床配备1台呼吸机 □有□无⑹每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气 □有□囊）⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。 □有□无⑻每床均配备输液泵和微量注射泵①微量注射泵≥4 □有□台/每床②配备一定数量的肠内营养输注泵⑼配置血 □是□否液净化装置⑽血流动力学监测设备⑾氧代谢监测设备 □是□否⑿其他必配设备有：①心电图机 □有□无②血气分析仪 □有□无③除颤仪④心肺复苏抢救装备车⑤纤维支气管镜⑥升 □有□降温设备⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床 □有□无□有□无⒁病床设置：①床位数为医院病床总数的2%-8%②每 □有□天至少应保留l张空床以备应急使用3.检验、影像等 □有□医技科室可及时传递检查结果。 □有□无□有□无1套，开放式病床至少每2床1套。□是□否×2□是□否□是□否□是□否评审要评审要2评价要素：331.重症医学科病房：⑴每床使用面积不少于15平方米⑵床间距大于1米⑶最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米2.有专人负责设备维护。3.设备、设施处于完好状态。信息系统有支持医疗质量管理的功能。信息系统有支持医院感染监控的功能。评审要点：3评价要素：9

□是□否□是□否□有□无□是□否□有□无□有□无A】1.、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。评审要点：1评价要素：24.8.1.2□是□否□是□否□是□否×□是□否□是□否□是□否×2□是□否×21.重症医学床位占医院总床位的2%。□是□否2.医师人数与床位数之比>0.8∶1。□是□否3.护士人数与患者之比达到2.53∶1。□是□否4位使用率达到医护人

75%。⑴经

过专业培训⑵掌握重症医学 的基本技 能要求⑶具备独立工作能 力医护人 够熟练、正确使用各种救抢 备熟练掌握心肺复苏指南的操作技能性。评审要点：5评价要素：12【B】重症医学床位占医院总床位的3%。科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否评审要评审要3评价要素：3A】.重症医 学床 位占 医院 总床位的比例达到＞5%.科主任 具有主任医 师资格。评审要点：2评价要素：24.8.2.1【C】⑵⑷⑵⑷⑹无⑻实行是规定。与流程有有有有疾岗操转转病位职作规入出责程准程程□有□有□有□有□无□无□无□无□标流重严否度评估。×55.有6.有次性医用耗材一对上述制度、职责、规□范及。范标有与准流、程流□有□有□有□无□无□无7.作人员知晓相关岗位职责和履职要求。。程□□的培训。无是□否 ×2⑴有各项规章制度□有□无⑶有相关技术规范□有□无⑸有收住患者的范围□有□无⑺有转出标准□有□2.对入住重症医学 科的患者3.有抗菌药物□使用与管 理的相 关4.有储备药品管理和使用的规 范8.评审要点：7评价要素：19B】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%符合“危重程度评分”的重症标准达科室内每月有医疗质量评价。20%

□是□否□是□否□有□无评审要点：3评价要素：3A】 □是□否重症监护患者入住、出科符合指征≥90% □是□否符合“危重程度评分”的重症标准达30%抗菌药物合理使用率≥90%。4.疾病严重程度评估率100%。职能部门履行监管职责：⑴有监管记录 ⑷有整改措施□有□⑵每季度有总结评价⑶及时反馈□是□否□是□否

□是□否有□无有□无评审要点：3评价要素：84.8.3】对医护人员资格准入及授权管有相关制度2.对医护人员技术能力准入及授权管□有□无⑵有相关程序□有□无⑴有相关制度3.对医护人员进行重症医学专业理论□有□无能培⑵有相关程序□有□无⑴有培训相关资料训：□有□无⑵有考核资料□有□无4.医护人员经考核合格后上岗。5对护理员、保洁员进行相关知识培□是□否⑴有培训相关资料6.护理员、保洁员经考核合格后上□有 无□是□否⑵有考核资料□有□无评审要评审要3评价要素：B】对高风险技术操作：⑴实行授权管理⑶实行动态管理□ □是□否 ⑵进行定期评估□是 □是□否评审要评审要1评价要素：A】有定期考核与动态管理机制，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。□是□否评审要评审要1评价要素：14.8.3.2【C】有重症患者分级查房的制度。 □有□无有多学科联合查房的制度。 □有□无有落实实施重症患者分级查房的措 □有□无施。 □有□无3以上人员主持与负 □是□否责。 ×5评审要评审要2评价要素：1.有多学科协作与支持机 □有□无制。2.2.通过下列形式提供专科诊疗支持。□是□否⑴联合查房□有□无⑵病例讨论□有□无⑶会诊2.职能部门对多学科协作与支持进行监管：⑴有监管记录⑶及时反馈□有□无□有□无□是□否⑵有总结分析⑷有整改措施□有□有□无□无评审要点：2评价要素：9【A】1.有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程。□有□无×2评审要点：1评价要素：24.8.3.3【C】设备配置达到《重症医学科基本设备》的要求。处于完好备用状态。药品配置达到《重症医学科基本药品》的要求。药品无过期失效。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。评审要点：2评价要素：5【B】医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。评审要点：1评价要素：2【A】科室定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。评审要点：1评价要素：24.8.4.1C】

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□有□无×2□有□无1.医务人员严格遵循洗手和卫2具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置.3.消毒剂管理的相关规定。⑴明确有效浓度范围⑵明确物品浸泡时间医疗废物管理：⑴相关规定及措施⑵相关工作记录

生手消毒指1

征。□是□否21套。□是□否×2□有□无□是□否□是□否□有□无□有□无⑴预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施□有 □无×2⑵导管相关性血行感染相关制度及措施□有 □无×2⑶留置导尿管相关性感染相关制度及措施□有 □无×26.落实抗菌药物临床使用的相关规定。□有□无×2评审要评审要5评价要素：20【B】科室针对抗菌药物使用情况：⑴每月分析、评价⑵整改措施科室针对医院感染管理：⑴每月分析、评价⑵整改措施评审要点：1评价要素：4【A】职能部门履行监管责任：⑴监管记录⑵分析评价⑶及时反馈⑷整改措施用监控指标分析结果体现院感控制有成效。评审要点：1评价要素：64.8.5.1C】1.有科室质量与安全管理小组。⑴由科主任、护士长与质量控制小组组成

□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□是□否□有□无□有□无×2

□有□无□是□否⑵负⑶有⑷有⑸有责科室医疗质量和安全管理工作职责□是□有□有□有□否□无□无□无2.科室有：⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无⑸诊疗规范□有□无3.医护人员对知晓规章制度和岗位职责。□是□否×21.质量与安全管理小组履行职责：⑴有自查记录□有□无⑵每月有评估报告3.职能部门履行监管职责：□有□无⑴有监管记录□有□无⑵有分析评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点：3评价要素：13【评审要点：3评价要素：13【B】【A】科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理。 □是□否有完整的质量管理资料。 □有□无持续改进有成效。 □是□否评审要点：1评价要素：34.8.5.2【C】有防范意外伤害事件的措施。 □有□无有处置突发事件应急预案。 □有□无落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 □是□否有如下明确的质量与安全指标，包括：⑴抗菌药物临床应用相关指标 □有□无⑵非预期的24/48小时重返重症医学科率 □有□无⑶呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率□有□无⑷中心静脉导管相关性血行性感染率⑸导尿管相关的泌尿系感染率 □有□无

□有□无⑹重症患者预期死亡率与实际死亡率⑺重症患者压疮发生率⑻各类导管管路滑脱与再插率⑼人工气道脱出例数评审要点：3评价要素：12【B】

□有□无□有□无□有□无□有□无