老年人合理用药新进展

老年人合理用药新进展第一页，共30页。因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在的危险，是指导治疗的方针。第二页，共30页。衰老的特征衰老的概念：是不可抗据的、不以人们意志为转移的自然规律机体细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性和普遍性下降的不可逆的表现。其发展速度因先天和后天因素的影响个体差异大。第三页，共30页。衰老的特征（老年人的形态与功能的变化）第四页，共30页。一、心血管系统的变化心脏：淀粉样变性和室壁、瓣膜增厚导致心功能下降，心输出量降低，各器官血流量减少。血管：弹性减弱，顺应性下降，血流速度减慢，使冠脉、脑、肝、肾血流减少。血压：收缩压升高，增加左心室后负荷，易诱发心力衰竭，压力感受器敏感性下降，易发生体位性低血压。老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化第五页，共30页。二、呼吸系统的变化肺活量下降、残气量增加：胸闷、疲劳思睡肺组织僵硬肋软骨钙化而运动减弱，脊柱萎缩或胸廓变性咳嗽效力下降，痰液阻塞气道，加重呼吸负担第六页，共30页。三、消化系统的变化牙、味蕾、唾液退行性变：咀嚼消化功能下降食管粘膜萎缩，蠕动减弱：吞咽困难胃、小肠粘膜萎缩，分泌减少：消化吸收减弱结肠粘膜萎缩，张力下降，蠕动减弱：便秘肝血流量减少：解毒和蛋白质合成能力下降胆道萎缩，胆汁少而稠厚：胆结石第七页，共30页。四、泌尿系统的变化肾皮质萎缩，肾重量减轻肾小球滤过率下降，肌酐清除率下降肾小球分泌能力和重吸收能力下降膀胱功能减弱、前列腺增生，常有尿急、尿频、夜间多尿。第八页，共30页。五、神经系统的变化脑细胞减少致脑萎缩，但不影响智力。神经递质减少，信息传递减慢，随外环境改变的生理性调整减慢。脑血管硬化致脑血供不足，导致功能减退，如运动敏捷性差，适应能力低。脑血脑屏障退化易发生神经系统感染性疾病。脊髓细胞减少：触觉、温觉及震动觉减弱。第九页，共30页。六、内分泌系统的变化正常：肾上腺素、T4、皮质醇下调：生长激素、T3、肾素、醛固酮上调：去甲肾上腺素、加压素、胰岛素七、免疫功能的变化免疫功能降低：严重感染性疾病自身免疫抗体增多：免疫性疾病、肿瘤第十页，共30页。老年人药动学与药效学的特点老年人药动学特点老年人药效学特点

第十一页，共30页。老年人药动学特点1.吸收：①胃酸分泌减少②胃肠活动度减弱：延长转运时间③胃肠及肝血流量减少：吸收减少首关效应减少第十二页，共30页。2.分布：①机体组成成分的影响：老年人水分减少，脂肪占体重比例增加。脂溶性药物表观分布容积增大，在体内滞留时间延长，如安定等；水溶性药物表观分布容积减小，血峰浓度高，如地高辛等。②血浆蛋白结合率的影响：老年人血浆白蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离型增多，如华法林、地西泮等。第十三页，共30页。3.代谢：肝脏重量↓功能性肝细胞数↓肝血流↓肝药酶活性↓经肝代谢的药物在体内存留时间↑首关效应显著的药物生物利用度↑肝药酶诱导的药物耐受性↓第十四页，共30页。4.排泄：

肾重量↓肾小球细胞数↓肾动脉硬化→肾血流↓肾药物排泄能力↓肾小管上皮细胞数↓第十五页，共30页。老年人药效学特点心血管系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响

第十六页，共30页。心血管系统变化对药效学的影响

①心脏对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺的反应下降，对β-受体激动药和阻断药的反应降低。②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。③肝脏合成凝血因子的能力衰退，对肝素和口服抗凝药敏感。第十七页，共30页。神经系统变化对药效学的影响老年人中枢神经系统机能减退，对中枢抑制药反应敏感。地西泮：醒后困倦或定位不准反应巴比妥类催眠药：兴奋躁狂或次晨宿醉现象吗啡：镇痛时间延长，易致呼吸抑制中枢抑制性药利血平、氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等：精神抑郁和自杀倾向氨基苷类抗生素、依他尼酸：易致听力损害第十八页，共30页。内分泌系统的变化对药效学的影响更年期后适当补充性激素可缓解机体的不适症状和防止骨质疏松，但不宜大量长期使用。老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降，大脑耐受低血糖的能力差，易引起低血糖昏迷。老年人对糖皮质激素敏感，易出现骨质疏松和自然性骨折。第十九页，共30页。一、选药合理应了解病史，用药史及目前用药情况，明确用药指征，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物；老年人除急症或器质性病变外，应尽量少使用药物。必需用药物时，应用最少药物最小有效剂量，一般不超过3～4种药物的伍用，以避免药物相互作用。老年患者用药的基本原则第二十页，共30页。二、合适的剂型和恰当的剂量老年人用药应从小剂量开始，60岁以上用成人剂量的3/4。最好是监测血药浓度与肾功能降低的情况，实行剂量个体化；老年人吞咽片剂或胶囊有困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂；病情紧急者可静注或静滴给药；老年人由于胃肠功能减退和不稳定，不宜使用缓、控释药物制剂。第二十一页，共30页。三、掌握用药最佳时间对消化道具刺激性的四环素、铁剂等在饭后服用健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用按昼夜节律性改变确定最佳用药时间胰岛素：上午10点钟皮质激素：隔日上午8点给予2d的药量第二十二页，共30页。四、控制嗜好与饮食用药期间控制烟、酒、茶嗜好及日常饮食。烟酒可诱导肝微粒体药酶系统，加速代谢。茶饮料易与铁剂、氟奋乃静、氟哌利多形成沉淀不易吸收。服用四环素类、铁剂时切忌同饮牛奶。糖尿病、高血压、冠心病治疗时应限糖、限盐、低脂饮食。第二十三页，共30页。五、提高对用药的依从性是指谨慎地遵照医嘱服药的程度。缺乏护理和自我保健知识注意力不集中及记忆力下降易固执己见和产生偏见用药多且复杂服药的依从性↓错服，漏服或剂量不准确第二十四页，共30页。简化治疗方案，用药宜简单，减少用药次数和合并用药、耐心解释处方所开药物的应用目的、剂量、用法及疗程。必须长期用药者，应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。提高依从性的方法：第二十五页，共30页。老年患者常用治疗药物注意抗

菌

药

中枢神经系统药物心血管系统药物

内分泌系统药物第二十六页，共30页。抗菌药肝功能障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。肾功能减退，主要由肾排泄的抗生素如氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。第二十七页，共30页。

中枢神经系统药物一、镇静催眠药老年人应用镇静催眠药比年轻人更易发生不良反应，如对巴比妥类会发生反常的激动，也更易发生中枢抑制。故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药。如必须使用，应选择苯二氮卓类，且应适当调整剂量并相应延长用药间隔时间。长期使用可产生生理依赖性，停药后会出现戒断症状，因此应注意合理使用，避免滥用。第二十八页