甲状腺癌-讲课

甲状腺癌-讲课第一页，共34页。第二页，共34页。概述甲状腺结节发病率触诊：3-7%超声：20-76%甲状腺癌发病率占结节中5-15%第三页，共34页。1、甲状腺结节定义：甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别一、甲状腺结节第四页，共34页。2、甲状腺结节的临床表现：无症状：多数合并甲亢时：相应症状压迫症状：声嘶、呼吸及吞咽困难等一、甲状腺结节第五页，共34页。2、甲状腺结节的临床表现：下述病史和临床表现提示甲状腺癌可能：男性或儿童患者警惕甲状腺癌短期内突然增大但注意甲状腺腺瘤并发囊内出血产生压迫症状如声嘶或呼吸困难肿块硬实

、表面粗糙不平肿块活动受限或固定颈部淋巴结肿大一、甲状腺结节第六页，共34页。3、甲状腺结节的实验室检查：

促甲状腺激素（TSH）：低于正常值，恶性率降低

甲状腺球蛋白（Tg）：多种甲状腺疾病可引起升高降钙素（Ct）：>100pg/ml提示甲状腺髓样癌一、甲状腺结节第七页，共34页。4、甲状腺结节的检查：

颈部超声：所有甲状腺疾病均应常规检查

甲状腺核素显像：直径>1cm且伴有TSH降低

CT、MRI：不优于超声

F-FDGPET：不能准确鉴别结节良恶性

细针穿刺抽吸活检（FNAB）：敏感度83%特异度92%一、甲状腺结节第八页，共34页。超声检查在甲状腺结节评估中的作用评估甲状腺结节的首选方法：超声某些超声征象有助于甲状腺良恶性的鉴别良性结节：纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积以上99.7%为良性结节一、甲状腺结节第九页，共34页。超声检查在甲状腺结节评估中的作用提示恶性表现：

形态：肿瘤前后径和横径的比值A/T≥1敏感性32.7-83.6%特异性81.5-92.5%

边界：边界模糊，声韵缺失或厚薄不均

边缘：不规则

内部成分：实性结节、低回声结节回声不均匀

沙粒样钙化结论：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，但与医生的技术水平及设备有关。一、甲状腺结节第十页，共34页。甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。一、甲状腺结节第十一页，共34页。甲状腺核素扫描在甲状腺结节评估中的作用适用于：

结节直径>1cm，且伴有TSH降低的甲状腺结节判断结节是否具有自主摄取碘功能良恶性结节评估：

热结节绝大部分为良性，不需行NFAB检查甲状腺癌核素扫描多为冷结节或凉结节，很少为温结节，热结节罕见一、甲状腺结节第十二页，共34页。其他影像学方法在甲状腺结节评估中的作用：CT、MRI检查不优于超声F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性不作为常规检查项目一、甲状腺结节第十三页，共34页。细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用结节直径>1cm可考虑FNAB检查除外下列情况：结节有自主摄取功能的热结节纯囊性结节高度怀疑为恶性结节结节直径<1cm不常规行FNAB检查，如存在下述情况可考虑行超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象颈部淋巴结超声显示异常童年期有颈部放射线照射史伴血清Ct水平异常升高结论：FNAB是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异性最高的方法一、甲状腺结节第十四页，共34页。5、良性甲状腺结节的治疗方法：多数观察

少数

一、甲状腺结节非手术治疗手术治疗第十五页，共34页。良性甲状腺结节手术治疗：结节出现压迫症状合并甲状腺功能亢进位于胸骨后或纵膈内

有恶变倾向影响美观一、甲状腺结节第十六页，共34页。良性甲状腺结节非手术治疗：

TSH抑制治疗：不常规使用，多用于结节小的年轻患者甲状腺肿

131I治疗：用于结节伴甲亢

超声引导下无水酒精注射PEI

经皮激光消融术PLA射频消融REA

注意：治疗前需排除恶性不建议常规使用非手术治疗

一、甲状腺结节第十七页，共34页。甲状腺癌分型：乳头状癌PTC滤泡状癌FTC髓样癌MTC未分化癌注：PTC的高细胞型、柱状细胞、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛侵润型及低分化DTC，复发率高，预后相对较差。二、分化型甲状腺癌（DTC）>90%第十八页，共34页。

<45岁≥45岁Ⅰ期任何T、任何N、M0T1N0M0Ⅱ期任何T、任何N、M1T2-3N0M0Ⅲ期T4N0M0;任何T、N1M0Ⅳ期任何T、任何N、M1乳头状或滤泡状癌分期二、分化型甲状腺癌（DTC）第十九页，共34页。甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。

（5）甲状腺癌发病与碘关系密切甲状腺癌病因二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十页，共34页。治疗一、手术治疗二、术后治疗二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十一页，共34页。一、手术治疗

(1)

甲状腺单叶加峡部切除术

(2)

甲状腺次全切除术

(3)

全甲状腺切除术

伴颈部淋巴结清扫术

二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十二页，共34页。术后治疗：

131I治疗TSH抑制治疗外放射治疗药物化疗

靶向药物治疗二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十三页，共34页。术后131I治疗

131I清甲：除癌灶<1cm且无外侵，无淋巴结或远处转移的DTC外均可用

131I清灶：适用于无法手术切除，但具备摄碘功能的DTC转移灶注：妊娠、哺乳、计划6-12月内怀孕者禁忌二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十四页，共34页。TSH抑制治疗TSH抑制治疗原则：高危组TSH<0.1mu/L低危组0.1mu/L<TSH<0.5mu/L多年低危组0.3mu/L<TSH<2.0mu/L二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十五页，共34页。分化型甲状腺癌（DTC）危险分层高危组低危组<15岁或>45岁15岁-45岁男性结节直径<4cm结节直径>4cm无放射性射线暴露史甲状腺癌灶外侵无甲状腺癌相关病史有放射性射线暴露史无远处转移甲状腺癌相关疾病史无颈淋巴结转移甲状腺切缘阳性无其他侵润、变异有远处转移颈淋巴结广泛转移二、分化型甲状腺癌（DTC）第二十六页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗DTC术后TSH抑制治疗的作用和副作用作用

补充DTC患者缺乏的甲状腺素抑制DTC细胞生长

副作用亚临床甲亢加重心脏负荷，心肌缺血增加绝经后妇女骨质疏松

药物：TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠（L-T4）第二十七页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整

根据TSH抑制目标调整，存在个体差异已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量平均1.5-2.5ug/d，老年患者剂量降低20-30%

L-T4初次剂量（甲状腺全切），年轻人直接用目标剂量，>50岁无心脏病患者50ug/d有心脏病患者12.5-25ug/dL-T4剂量调整：<1年一次/4周查TSH，稳定后次/2-3月<2年次/3-6月<5年次/6-12月用法：早餐前空腹顿服

第二十八页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）外放射治疗

不建议常规使用下列情况可考虑：

局部姑息性治疗为目的有肉眼可见残留肿瘤，无法手术或131I治疗疼痛性的骨转移位于关键部位，无法手术或131I治疗第二十九页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）化学药物治疗DTC对化学治疗不敏感阿霉素第三十页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）DTC的靶向药物治疗

用于常规治疗无效细胞生长因子及其受体抑制剂多靶点激酶抑制剂抗血管内皮生长因子药物表皮生长因子受体抑制剂DNA甲基化抑制剂等第三十一页，共34页。二、分化型甲状腺癌（DTC）DTC术后的随访DTC患者中30%会出现复发或转移，其中2/3发生于术后10年内DTC术后的监测甲状腺球蛋白Tg的测定甲状腺球蛋白抗体TgAb的测定颈部超声：≤1年3-6月/次无病生存者6-12月/次Dx-WBS选择性用