女性生殖系统炎症-盆腔炎

女性生殖系统炎症--盆腔炎第一页，共120页。外阴及阴道炎症子宫颈炎症盆腔炎症主要内容2023/5/8第二页，共120页。

慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来,病原体隐居于子宫颈粘膜内形成慢性炎症。多见于已婚、多产妇女，与子宫颈癌的发生有一定的关系。慢性宫颈炎一、概述：2023/5/8第三页，共120页。二、病因病理

急性宫颈炎分娩流产手术损伤宫颈后不洁性生活病原菌侵入而感染所致㈠病因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈粘膜内形成慢性炎症。

分娩、流产、手术损伤宫颈，病原体侵入。目前沙眼衣原体、淋病奈氏菌感染日益增多。

慢性宫颈炎2023/5/8第四页，共120页。慢性宫颈炎二、病因病理

1．宫颈糜烂⑴单纯型糜烂：

糜烂面平坦。A、依据宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区。

2023/5/8第五页，共120页。慢性宫颈炎二、病因病理

1．宫颈糜烂⑵颗粒型糜烂：

呈凹凸不平的颗粒状。2023/5/8第六页，共120页。慢性宫颈炎二、病因病理

1．宫颈糜烂⑶乳突型糜烂：

更明显呈乳头状突起。2023/5/8第七页，共120页。慢性宫颈炎二、病因病理

B、根据糜烂面积大小轻度：中度：糜烂面积<整个宫颈面积的1/3。1/3—2/3。2023/5/8第八页，共120页。慢性宫颈炎二、病因病理

B、根据糜烂面积大小重度：>2/3以上。

诊断综合描述：如轻度单纯型、中度单纯型、中度颗粒型、重度乳突型等。2023/5/8第九页，共120页。

由于慢性炎症长期刺激，子宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，宫颈不同程度的增大。2．宫颈肥大慢性宫颈炎二、病因病理

2023/5/8第十页，共120页。

慢性炎症的长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。3．宫颈息肉慢性宫颈炎二、病因病理

直径一般约1cm，色红、呈舌形、质软而脆，易出血。2023/5/8第十一页，共120页。

宫颈糜烂愈合过程中，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿。4．宫颈腺囊肿慢性宫颈炎二、病因病理

2023/5/8第十二页，共120页。1.症状：2.体征：慢性宫颈炎三、诊断

三、临床表现：白带增多、腰骶部疼痛、下腹坠胀等。检查可见宫颈不同程度的糜烂、囊肿、肥大或息肉。3、辅助检查：阴道分泌物涂片。宫颈刮片2023/5/8第十三页，共120页。四、治疗

1.早期诊断、早期治疗。2.及时、足量、规则用药。3.性伴侣如有感染应同时接受治疗。4.若为混合感染则应联合治疗。

局部治疗为主。在治疗前先作宫颈刮片细胞学检查。慢性宫颈炎处理原则2023/5/8第十四页，共120页。(1)适应证：

糜烂面积小、炎症浸润较浅者。(2)药物：宫颈炎康栓、奥平栓、治糜灵栓。(3)事项：经净后3-7内治疗，禁坐浴房事。慢性宫颈炎1、药物疗法四、治疗

2023/5/8第十五页，共120页。方法：电烙、激光、冷冻慢性宫颈炎2．物理治疗物理治疗后宫颈口四、治疗

适应证：糜烂面积较大，炎症浸润较深者。或年龄>40岁，炎症较重者。时间：经净后3-7天内。术前准备：宫颈刮片病检术后注意：禁盆浴、性交；勤洗勤换；禁重体力劳动。2023/5/8第十六页，共120页。电熨适应症：糜烂程度较深、糜烂面积较大；方法：对整个病区进行电熨，直至组织呈乳白色或微黄色；近宫口处越深，越近边缘越浅；深度为2mm，并超过病变区3mm，深入颈管内0.5～1cm。术后处理：术后涂磺胺粉，用醋酸冲洗阴道，一次/日。注意事项：1）阴道出血多时用纱布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十七页，共120页。冷冻治疗适应症：糜烂程度较深、糜烂面积较大；方法：利用液氮（-196度）对整个病区进行，并超过病变区2～3mm。冷冻1分钟、复温3分钟、再冷冻1分钟，进行单次或重复，治愈率80％术后处理：术后涂磺胺粉，用醋酸冲洗阴道，一次/日。注意事项：1）阴道出血多时用纱布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十八页，共120页。激光治疗适应症：糜烂程度较深、糜烂面积较大；方法：激光距离糜烂面3～5cm，超过病变区2mm。轻症烧伤深度2～3mm，重症烧伤深度4～5mm，治愈率70～90％术后处理：术后涂磺胺粉，用醋酸冲洗阴道，一次/日。注意事项：1）阴道出血多时用纱布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第十九页，共120页。微波治疗适应症：糜烂程度较深、糜烂面积较大；方法：微波电极接触病变组织，瞬间产生高热效应（44～61度）达到凝固组织的目的，治愈率90％术后处理：阴道后穹隆置治糜灵拴。注意事项：1）阴道出血多时用纱布填塞止血2）避免性生活，全部愈合需要6周左右。2023/5/8第二十页，共120页。适应证：宫颈息肉、宫颈肥大、糜烂面深且宫颈管受累者。

手术方式：宫颈锥形切除术、宫颈息肉摘除术。3．手术疗法四、治疗

慢性宫颈炎2023/5/8第二十一页，共120页。五、预防与保健五、预防与保健：1.避免分娩时或器械损伤宫颈；宫颈裂伤及时缝合。2.彻底治疗急性宫颈炎。慢性宫颈炎2023/5/8第二十二页，共120页。盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周围的结缔组织的炎症：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。2023/5/8第二十三页，共120页。一、女性生殖道的自然防御功能2023/5/8第二十四页，共120页。女性生殖系统自然保护机制两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道、尿道口阴道自净作用（雌激素、乳酸杆菌、pH）阴道口闭合，前后壁紧贴，防止外界污染子宫颈作用：

子宫内膜周期性脱落输卵管作用生殖道免疫系统2023/5/8第二十五页，共120页。二、女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病2023/5/8第二十六页，共120页。三、病原体外源性病原体：性传播疾病病原体；结核杆菌；绿脓杆菌内源性病原体：需氧菌及厌氧菌2023/5/8第二十七页，共120页。需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染本菌对青霉素敏感2023/5/8第二十八页，共120页。厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。本菌对青霉素有抗药性本菌对氯洁霉素、头孢菌素、甲硝唑敏感2023/5/8第二十九页，共120页。性传播性疾病的病原体主要为外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）支原体（2%-20%我国）最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡2023/5/8第三十页，共120页。四、感染途径沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延2023/5/8第三十一页，共120页。沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径2023/5/8第三十二页，共120页。沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延2023/5/8第三十三页，共120页。经血循环传播结核感染的主要途径2023/5/8第三十四页，共120页。五、分类按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎

按病原菌非特异性盆腔炎特异性盆腔炎

STD—PIDTB—PID

2023/5/8第三十五页，共120页。急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease2023/5/8第三十六页，共120页。一、高危因素宫腔内手术操作产后或流产后感染经期卫生不良性生活（１５－２５岁美国）性传播性疾病邻近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作宫内节育器（IUD）尤其是带尾丝的IUD

}内原性2023/5/8第三十七页，共120页。二、病理及发病机制2023/5/8第三十八页，共120页。1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜急性子宫内膜炎子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层2023/5/8第三十九页，共120页。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理2023/5/8第四十页，共120页。病原菌输卵管粘膜炎宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管脓肿输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎转归示意图输卵管管腔粘连阻塞

输卵管粘连、肌壁增厚、变窄；通畅

病理2023/5/8第四十一页，共120页。3.急性盆腔结缔组织炎

(acutepelviccellutitis)

病原菌结缔组织炎淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道病理2023/5/8第四十二页，共120页。4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔内严重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连积聚肠间积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿盆腔脓肿破入直肠破入腹腔（症状减轻）弥散性腹膜炎病理2023/5/8第四十三页，共120页。5.败血症及脓毒血症

(septicemiaandpyemia)病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低败血症或脓毒血症→感染性休克→死亡严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病病理2023/5/8第四十四页，共120页。6.Fitz-Hugh-Curtis综合征指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛,似胆囊炎或右侧胸膜炎的症状淋菌及衣原体感染均可导致5%~10%的输卵管炎可出现此综合征最典型的表现是在肝脏表面和横膈之间出现琴弦样粘连带病理2023/5/8第四十五页，共120页。三、临床表现症状体征因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同2023/5/8第四十六页，共120页。症状临床表现下腹疼痛（持续性）白带增多，脓性或脓血性。畏寒发热，泌尿道症状消化道症状月经改变肝周围炎2023/5/8第四十七页，共120页。病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。厌氧菌感染——患者的年龄偏大，（常>35岁），容易反复发作，脓肿形成。临床表现2023/5/8第四十八页，共120页。体征全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块临床表现2023/5/8第四十九页，共120页。四、诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。2023/5/8第五十页，共120页。（一）辅助检测宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌

B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温>39℃，血培养等2023/5/8第五十一页，共120页。（二）PID的诊断标准诊断基本标准宫体压痛、附件区压痛宫颈触痛附加标准体温超过38.3宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜发现输卵管炎2023/5/8第五十二页，共120页。（三）腹腔镜诊断PID的标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断2023/5/8第五十三页，共120页。（四）鉴别诊断

急性盆腔炎的鉴别诊断腹膜刺激征、麦氏点压痛

急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转

宫外孕急性阑尾炎症状腹痛停经腹痛持续性，活动性交后加剧

突然撕裂样剧痛，伴肛坠单侧突发剧痛，伴恶心呕吐

转移性腹痛无有无无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔水肿压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块特殊检查病原菌脓液白分高血液、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高诊断2023/5/8第五十四页，共120页。五、治疗治疗原则：

◆早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。◆针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。◆剂量和疗程要足。2023/5/8第五十五页，共120页。1.支持疗法

◆

卧床休息（半卧位）◆补充液体，注意酸碱平衡2023/5/8第五十六页，共120页。2.药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药2023/5/8第五十七页，共120页。选择抗生素应注意③掌握抗生素的抗菌谱及副作用①了解患者一般情况，包括过去用药史、药敏史及肝肾功能情况②根据病史、临床特点推测可能的病原体2023/5/8第五十八页，共120页。治疗临床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑内源性感染厌氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类革兰氏阴性或淋菌第二代头孢菌素类药物+甲硝唑第三代头孢菌素类药物+甲硝唑喹诺酮类+甲硝唑支原体或衣原体感染阿奇霉素2023/5/8第五十九页，共120页。门诊治疗①氧氟沙星400mg,口服，2次/日，或左氧氟沙星500mg1次/日，同时加用甲硝唑400mg,每日2～3次，连用14天。②头孢西丁钠2g，单次肌注同时口服丙磺舒1g,然后改为多西环素100mg，每日2次，连用14日2023/5/8第六十页，共120页。住院治疗常用抗生素配伍方案1）第二、三代头孢菌素，如头孢西丁钠1～2g,静注，每6小时一次。可选用头孢呋新钠。头孢曲松钠、头孢噻圬钠。多用于革兰氏阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染。若考虑有衣原体感染或支原体，加用多西环素100mg,每12小时一次，连用10～14日，对不能耐受多西环素者可用阿奇霉素500mg，每日一次，连用3日。2023/5/8第六十一页，共120页。住院治疗常用抗生素配伍方案2）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类克林霉素600～900mg,静注，每8~12小时一次庆大霉素（1.5mg/Kg)，每8时一次临床症状改善后，继续应用24～48小时，克林霉素改为口服，300mg/次，3～4次/日，连用14天多用于以厌氧菌为主感染常用于治疗输卵管卵巢脓肿2023/5/8第六十二页，共120页。住院治疗常用抗生素配伍方案3）喹诺酮类+甲硝唑环丙沙星200mg,静注，每12小时一次或氧氟沙星400mg,静注，每12小时一次或左氧氟沙星500mg,静注，每日一次。甲硝唑500mg,静注，每8小时一次多用于以革兰氏阴性为主感染2023/5/8第六十三页，共120页。住院治疗常用抗生素配伍方案多用于内源性细菌感染，且平时很少用抗生素4）青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑青霉素每日320～960万U，静注，分3～4次少液注入。红霉素1～2g,分3～4次静注。庆大霉素80mg，2~3次/日。疗程不超过10日甲硝唑500mg，每8小时一次。2023/5/8第六十四页，共120页。住院治疗常用抗生素配伍方案5）青霉素+四环素类氨苄西林/舒巴坦3g,静注，每6小时一次加多西环素100mg，每日2次，连服14日。2023/5/8第六十五页，共120页。3、手术治疗◆药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48~72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大◆脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓（TOA），经积极治疗肿块未消失，但已局限化◆脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高指征2023/5/8第六十六页，共120页。手术治疗手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流2023/5/8第六十七页，共120页。六、预防◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期）◆医务人员加强无菌观念术前：做好准备术时：注意无菌操作术后：作好护理◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性◆注意性生活卫生，以防性传播疾病2023/5/8第六十八页，共120页。慢性盆腔炎

Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差，病程迁延直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作2023/5/8第六十九页，共120页。一、病理2023/5/8第七十页，共120页。1.慢性子宫内膜炎

(chronicendometritis）产后或流产后绝经后老年妇女子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润2023/5/8第七十一页，共120页。2.慢性输卵管炎与输卵管积水

(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多为双侧，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或全部闭锁，与周围有粘连输卵管积水闭锁，浆液性渗出物积聚积脓后，脓液被吸收输卵管表面光滑，管壁薄，状似腊肠2023/5/8第七十二页，共120页。3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿病理输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出输卵管卵巢脓肿脓液被吸收囊肿2023/5/8第七十三页，共120页。4.慢性盆腔结缔组织炎炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”病理2023/5/8第七十四页，共120页。二、临床表现慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身症状症状2023/5/8第七十五页，共120页。体征子宫内膜炎：子宫增大、压痛输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛临床表现2023/5/8第七十六页，共120页。三、诊断及鉴别诊断◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。◆诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。2023/5/8第七十七页，共120页。鉴别诊断疾病症状体征特检慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊肿子宫内膜异位症盆腔痛、不孕、月经改变；有或无急性炎症史痛经、不孕、月经改变；无急性炎症史无明显的症状早期无明显症状晚期恶病质表现双侧增厚、压痛、触痛；粘连包块、囊性；固定子宫子宫骶韧带触痛结节；宫旁固定粘连囊性包块单侧或双侧活动包块，界限清楚包块、粘连固定、B超腹腔镜照影2023/5/8第七十八页，共120页。四、治疗一般治疗中药治疗物理治疗其它药物治疗手术治疗2023/5/8第七十九页，共120页。治疗子宫内膜炎抗生素+输卵管炎或输卵管卵巢炎综合治疗输卵管积水或输卵管卵巢囊肿手术治疗刮宫术扩宫术物理疗法（激光、短波、红外线）中药疗法抗生素疗法（腹腔灌注）2023/5/8第八十页，共120页。手术治疗手术指征：⑴有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查。

⑵小感染灶反复引起炎症急性发作者。2023/5/8第八十一页，共120页。手术治疗手术范围

以彻底治愈为原则年龄>40岁以上，宜行全子宫及双侧附件切除术。年青者应尽量保留卵巢功能。不孕患者，行输卵管造口术或开窗术2023/5/8第八十二页，共120页。五、预防注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。2023/5/8第八十三页，共120页。生殖器结核

(genitaltuberculosis)2023/5/8第八十四页，共120页。一、概述由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。2023/5/8第八十五页，共120页。二、病原体2023/5/8第八十六页，共120页。三、传播途径结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径：

1.血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年）

2.直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。

3.淋巴传播：少见。（消化道结核）

4.性交传播：极罕见。2023/5/8第八十七页，共120页。四、病理1.输卵管结核

最多见，占90-100%。⑴浆膜面多个粟粒结节⑵输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质⑶输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节⑷输卵管与周围脏器广泛粘连2023/5/8第八十八页，共120页。2.子宫内膜结核占50-80%常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。初期——充血、水肿、溃疡形成进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理2023/5/8第八十九页，共120页。病理3.卵巢结核

由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。占20-30%2023/5/8第九十页，共120页。4.宫颈结核病理少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检占10-20%2023/5/8第九十一页，共120页。病理5.盆腔腹膜结核

渗出型——以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。

粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管2023/5/8第九十二页，共120页。五、临床表现症状：常缺乏特异性

1.不孕

2.月经失调：经量减少乃至闭经

3.下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重

4.全身症状2023/5/8第九十三页，共120页。临床表现体征1.较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核2.部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛3.病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）2023/5/8第九十四页，共120页。六、诊断病史中需注意以下几点：⑴不孕史，特别是原发不孕

⑵经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等）⑶未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时2023/5/8第九十五页，共120页。七、辅助检查1.子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据

方法：

诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。

2023/5/8第九十六页，共120页。辅助检查2.X线检查

⑴胸部X线摄片，找原发病灶。⑵盆腔X线摄片：孤立钙化点。⑶子宫输卵管碘油造影

2023/5/8第九十七页，共120页。X线片特征（子宫输卵管碘油造影）

◆宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状◆碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。◆输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。◆盆腔内见不规则的钙化灶。辅助检查2023/5/8第九十八页，共120页。辅助检查腹腔镜检查

尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。活检——病变处作活组织检查2023/5/8第九十九页，共120页。辅助检查4.结核菌培养或结核菌素试验结核菌素试验（+）——体内曾有感染强（+）——仍有活动性病灶（-）——未有过结核感染2023/5/8第一百页，共120页。辅助检查5.其他TB-PCR血清结核抗体白细胞计数不高，淋巴细胞增多血沉升高2023/5/8第一百零一页，共120页。八、鉴别诊断非特异性慢性盆腔炎子宫内膜异位症卵巢癌（诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）2023/5/8第一百零二页，共120页。九、治疗1.抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效

治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程

治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）治疗方案：

目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则2023/5/8第一百零三页，共120页。2.支持疗法：

急性期至少卧床休息3个月慢性患者要加强锻炼、增强体质治疗2023/5/8第一百零四页，共120页。治疗3.手术治疗

手术指征:

盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（不能除外恶性肿瘤）治疗无效或治疗后又反复发作子宫内膜结核药物治疗无效盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者2023/5/8第一百零五页，共120页。