妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南目前一页\总数四十四页\编于四点一、引产的适应症延期妊娠妊娠期高血压疾病母体合并严重疾病需提前终止妊娠胎膜早破胎儿及附属物因素：严重的FGR、羊水过少等目前二页\总数四十四页\编于四点二、引产及禁忌症1.绝对禁忌症1）孕妇有严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩及不能经阴道分娩2）子宫手术史3）完全性前置胎盘及部分型前置胎盘、前置血管4）明显头盆不称5）胎位异常6）子宫颈癌7）某些生殖道感染性疾病8）未经治疗的HIV感染者目前三页\总数四十四页\编于四点

9）对引产药物过敏者10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞11）严重的胎盘功能不良12）脐带先露或脐带隐形脱垂目前四页\总数四十四页\编于四点2.相对禁忌症1）臀位（符合阴道分娩条件者）2）羊水过多3）双胎或多胎妊娠4）经产妇分娩次数≥5次目前五页\总数四十四页\编于四点三、引产前准备仔细核对引产指征及孕周，防止医源性的早产及不必要的引产判断胎儿成熟度详细的检查骨盆及产道情况，判断骨盆情况，胎儿大小，胎儿入盆情况等进行胎儿监护评估并发症情况，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，制定详细的处理方案医护人员基本要求，引产期间需配备阴道助产及剖宫产的人员和设备目前六页\总数四十四页\编于四点四、促宫颈成熟的方法首先应对宫颈成熟度进行评价，目前公认的最常见的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高，评分＜6分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。宫颈评分需记录在病案目前七页\总数四十四页\编于四点前列腺素制剂促宫颈成熟如欣普贝生米索前列醇机械性促宫颈成熟如Foley导管，Cook水囊等，需在阴道无感染及胎膜完整时才可使用目前八页\总数四十四页\编于四点五、常规引产方法1.缩宫素静脉滴注乳酸钠林格注射液500ml+2.5U缩宫素（0.5%）从每分钟8滴开始（每滴液体含缩宫素0.33mU)根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔15-20分钟调整一次目前九页\总数四十四页\编于四点有效宫缩的判定标准为10分钟内出现3次宫缩，每次30-60s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不超过每分钟40滴（13.2mU/min）如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩，可增加缩宫素浓度，但应用量不变（500ml乳酸林格液体+5u缩宫素）即浓度为1%的缩宫素，先将滴速减半，再根据宫缩进行调整，最大增至每分钟40滴，原则上不再增加滴速和浓度。目前十页\总数四十四页\编于四点2.人工破膜术用人工破膜的方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩，适用于宫颈条件理想，头先露并已衔接的孕妇。人工破膜术前应排除阴道感染，在宫缩间歇期破膜，术前后应听胎心率，且观察羊水性状及胎心率变化。目前十一页\总数四十四页\编于四点3.利凡诺引产术适用于14-27周要求终止妊娠而无禁忌症者禁忌症：急慢性肝肾疾病，肝肾功能不全，各种急慢性感染性疾病，全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭、凝血功能障碍，术前有两次体温在37.5℃以上者。疤痕子宫、宫颈陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用目前十二页\总数四十四页\编于四点六、特殊情况下引产有剖宫产史：既往有子宫下段横切口剖宫产术史的孕妇可以选择机械性方法促宫颈成熟（如水囊）引产，缩宫素可应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产手术史的住院孕妇。目前十三页\总数四十四页\编于四点轻度胎盘早剥：严密监护下可尝试阴道分娩。孕妇一般情况可，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行人工破膜，使羊水缓慢流出，逐渐降低子宫压力，防止胎盘继续剥离，并可促进宫缩。分娩过程中密切关注孕妇血压、脉搏、宫底高度、宫缩、胎心的变化。目前十四页\总数四十四页\编于四点引产中的注意事项1.严格遵循操作流程。严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指证引产。2.核实孕周3.因人而异，根据不同个体，不同情况，选择适当的引产方法4.若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应立即停止催引产药物，左侧卧位、吸烟、静脉输液（不包括缩宫素），予以子宫松弛剂，立即阴道检查，了解产程进展。5.积极处理后，不能消除危险因素，短期内无法阴道分娩者，迅速选用剖宫产终止妊娠目前十五页\总数四十四页\编于四点我院欣普贝生（地诺前列酮栓）的规范使用目前十六页\总数四十四页\编于四点一、适应症妊娠足月（从妊娠第38周开始）时促宫颈成熟，宫颈Bishop评分≤6分，单胎头先露，有引产指征而无母婴禁忌症目前十七页\总数四十四页\编于四点二、禁忌症PGE2使用禁忌症：哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全急产史的经产妇或有3次以上足月产史经产妇的引产不能首选普贝生疤痕子宫妊娠子宫颈手术史或宫颈裂伤史已临产宫颈评分≥7分目前十八页\总数四十四页\编于四点盆腔炎活动期前置胎盘或有不明原因出血妊娠大于38周臀位及横位胎儿窘迫正在使用缩宫素已知对前列腺素过敏目前十九页\总数四十四页\编于四点如出现以下情况原则上不能给药无法确定胎位胎位异常怀疑头盆不称异常或可以连续胎心监护自发胎膜破裂自发宫缩开始人员或监护设备不足目前二十页\总数四十四页\编于四点妊娠期间不明原因阴道出血既往宫颈手术史节假日、周末、晚间原则上不决策使用经产妇引产不首选普贝生，如对其他引产方法无效必须使用时需请示上级决策后使用目前二十一页\总数四十四页\编于四点三、欣普贝生放置前后的观察及监测1）放置前30分钟行NST检查2）放置前向家属及孕妇说明放置的必要性及可能发生的相关并发症，签署知情同意书3）护士对放置普贝生的注意事项进行宣教4）置药后30分钟至2小时内，应卧床，如无脱落，可活动5）放置2小时后每4小时行胎心监护，1小时听一次胎心，在此期间，一旦出现宫缩，即行胎心监护6）一旦出现不规律宫缩，每2小时检查一次，包括宫颈软硬度及宫颈消退、开大情况目前二十二页\总数四十四页\编于四点教导孕妇出现以下情况及时告知护士或医生1、出现规律宫缩，每5分钟一次或更频繁2、因明显宫缩感到不适、恶心、呕吐等3、阴道出血或羊水流出4、普贝生脱出或位置下降5、排便感目前二十三页\总数四十四页\编于四点四、欣普贝生取出阴道指征出现规律宫缩并同时伴随宫颈成熟度的改善（定义为每3-4分钟一次规律性疼痛的宫缩）宫颈评分大于等于7分自然破膜伴宫缩或人工破膜子宫收缩过强或过频置药24小时胎儿宫内不良状况的证据目前二十四页\总数四十四页\编于四点出现不能用其他原因解释的母体反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、母体心动过速或阴道流血增多取出普贝生后至少1小时后方可继续静滴催产素孕妇有过敏症状，如皮疹、胸闷、气促等临产，有规律宫缩，不管宫颈情况如何自然破膜或人工破膜出现任何子宫过度刺激，或子宫强直性收缩迹象胎儿宫内窘迫孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如恶心、呕吐、低血压、心率过速催产素引产前目前二十五页\总数四十四页\编于四点五、置药期间不同宫缩的处理1）细小宫缩2）宫缩过频、过强或过度刺激宫缩过频：10分钟内宫缩大于等于5次，20分钟胎心监护提示胎心正常宫缩过强：连续2个10分钟内有宫缩持续超过120秒，胎心监护提示胎心正常子宫过度刺激：连续两个10分钟内，有6次或6次以上宫缩，或宫缩持续时间超过120秒。且胎心监护异常目前二十六页\总数四十四页\编于四点若撤药15分钟内胎心不能自行恢复，可予以宫缩抑制剂，硫酸镁4g，5-10分钟内静推，或安宝50mg加入250ml液体中，静滴速度为20-30滴/分钟目前二十七页\总数四十四页\编于四点六、与其他引产方法的配合使用欣普贝生后，若宫颈条件成熟，即宫颈评分≥7分，但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜，静滴催产素等目前二十八页\总数四十四页\编于四点七、使用欣普贝生的注意事项置药后最初6小时应加强监护，如宫缩过频过强及时取出只要后如阴道流血增多，随时B超检查排除胎盘早剥置药后一旦出现规律宫缩并伴有宫颈成熟度的改善或自然破膜应立即取出，不可为加速产程而延长放置时间，以免发生强直收缩如有疑似过敏症状，应密切观察，必要时取药目前二十九页\总数四十四页\编于四点COOK宫颈球囊用于孕晚期促宫颈成熟及引产简介目前三十页\总数四十四页\编于四点COOK球囊由2个硅胶材质的球囊和一支40cm长的导管组成，通过对宫颈管和子宫下段的机械性刺激，促进宫颈局部内源性的前列腺素PGE2的合成与释放，有利于提高胶原酶既弹性硬蛋白酶活性，降解宫颈结蹄组织的胶原成分，同时球囊对宫颈的压迫能够使垂体后叶素分泌，最终致使宫缩收缩、软化而扩张。Cook球囊促宫颈成熟及引产的原理目前三十一页\总数四十四页\编于四点COOK球囊引产的主要对象：宫颈条件不佳（宫颈评分<6分）的孕妇促宫颈成熟

妊娠>41周羊水过少胎盘功能不良胎儿生长受限胎死宫内妊娠期并发症及合并症如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压等需提前终止妊娠目前三十二页\总数四十四页\编于四点

促宫颈成熟及引产前需要排除头盆不称、脐带脱垂、胎膜早破、瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥等。放置球囊前要进行孕妇阴道分泌物的检查，若有霉菌，滴虫等阴道炎症也不能放置球囊

。目前三十三页\总数四十四页\编于四点COOK球囊的使用具体操作方法首先对符合球囊放置指征的孕妇行阴道分泌物的常规检查，无异常后签署COOK球囊引产知情同意书。孕妇排空大小便。目前三十四页\总数四十四页\编于四点常规消毒会阴，应用阴道窥器，将器械插入宫颈并往前推送，直至双球囊均通过宫颈管。向标有U的红色阀中用注射器（取针头）注入40ml生理盐水。向外牵拉器械，直至阴道球囊(外球囊)暴露于宫颈管外，使得子宫球囊贴住宫颈内口。目前三十五页\总数四十四页\编于四点向标有V的绿色阀中用注射器（取针头）注入40ml生理盐水。当双球囊分别位于宫颈两侧，本器械就被固定到位，此时可以取出窥器。继续向子宫球囊与阴道球囊中添加液体直至两侧球囊液体量均为80ml。目前三十六页\总数四十四页\编于四点确保球囊的位置固定正确，导管近端固定于患者大腿内侧。球囊留置后患者活动不受限。球囊放置前和取出后可常规行胎心监护，球囊留置期间监测频率应根据胎儿和宫缩情况决定。引产的产程活跃前，球囊放置时间不要超过12小时。

目前三十七页\总数四十四页\编于四点球囊取出时机及指征留置时间未满12小时，器械自行排出，常见于自然临产者。如出现异常出血，宫底升高，子宫持续变硬，压痛明显，血压以及脉搏改变，血红蛋白进行性下降，可疑胎盘早剥，有胎膜破裂，胎儿窘迫等异常情况者均立即取出，并根据情况进行相应的处理。孕妇出现寒战、发热或阴道分泌物有臭味等，怀疑有感染时应立即取出水囊，给予抗生素治疗感染。器械留置满12小时后，如无自行排出，可通过标有“U”“V”的阀，用注射器抽出对应球囊内的盐水，取出器械并丢弃。球囊取出后根据患者宫口开大情况行催产素引产或自然临产。目前三十八页\总数四十四页\编于四点COOK球囊通过在宫颈内口和外口提供温和、稳定、持久的机械力，从而自然、渐进地扩张宫颈，同时模拟胎头压迫宫颈，剥离蜕膜，刺激内源性前列腺素合成与释放，诱发宫缩。它具有以下优点：双球囊固定，不容易脱落，对宫颈的封闭减少腔内感染机会；放置球囊后产妇可自由活动；无药物作用，不影响子宫血流量，不引起子宫过度刺激。目前三十九页\总数四十四页\编于四点缺点在于有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤等可能目前四十页\总数四十四页\编于四点不同引产方法比较1、控释地诺前列酮栓促宫颈成熟的主要机制是使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐渐降解，软化宫颈；使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；增加子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量，提高子宫对缩宫素的敏感性。孕产妇患有哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全者禁用；有剖宫产史或宫颈手术史、宫颈裂伤史者禁用，可用于胎膜早破患者。引产过程中需严密监测宫缩、胎心情况，若有异常立即取出，必要时加用硫酸镁等宫缩抑制剂。目前四十一页\总数四十四页\编于四点其优点在于前列腺素E2的释放为可控性，在出现子宫过度刺激或不良反应时可以迅速取出，但是该药物即使放置时间短暂也能出现明显的不良反应，常见的不良反应为子宫过度刺激，