护教科书郦教授医院质量管理

医院质量管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

郦忠

美国病人安全问题每年有10万人死于医疗错误7%住院病人获得院内感染1%住院病人接受错误的药物在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的10000倍种类#%手术部位差错69113.3自杀64112.3严重术后并发症59811.5给药错误4709.0治疗延迟3907.5病人跌倒或坠床3705.9……5208例不良事件分析

——医疗机构评审联合委员会（2008）不良事件造成的损失患者的生命、身心健康医疗赔偿（美国17~29亿美元/年）声誉下降医务人员的自信心社会负担ToErrIsHuman人非圣贤，孰能无过患者安全是全球关注的重要问题提高安全必须关注系统而非个体系统包括：

技术、实践、程序、制度、组织文化组织文化在安全文化中的定义：

引导员工的行为

我们在组织内做事的方式人类会犯错！建立一个更安全的医疗系统！——InstituteofMedicine(IOM)1999ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem

差错伤害瑞士奶酪医生，药剂师，护士。。。领导，主管，政策制定者。。。JamesReason关于凿子的比喻

人在生病时还是人，

且更加脆弱

“只有为他人服务的生命才是有意义的生命”-爱因斯坦我们的使命：最大可能地促进

人类的身心健康医院质量管理建立质量管理组织架构各部门负责人和全体员工的广泛参与完善和落实制度及工作流程深入细致的培训工作定期评价质量体系构建质量管理组织架构1.

院长直接领导质量改进和安全委员会体系医院委员会院务会质量改进医生医技护理行政医疗执行资格评审ICUEROPD外科内科医疗事件感染控制药事建立绩效╱质量管理组织架构质量改进委员会护理QI委员会安全委员会制度委员会医生QI委员会医技QI委员会实验室安全委员会放射安全委员会设施安全委员会构建质量管理组织架构1.

质量改进和安全委员会体系2.负责具体事务的工作小组和机构

JCI/质量管理办公室功能小组质量协调员质量管理办公室协调培训资料收集、分析标准评价依据书面制度培训实施监控修改标准评价依据书面制度培训实施监控修改制度墨建设符合国情辉、院情和双行业特点制定、速批准程澡序切实可深行定期回妥顾、修悠改组织管朴理文档制度与操档作规程部门服谊务计划员工档仿案员工资格渴与培训计基划设施管宇理档案紧急事件纹预案质量管姥理文件医院紧急胡事件预案一、总则二、常用电话绒号码三、突发事糕件应急士处理指亭挥小组握及职责四、应急准厘备及救宏援五、报告制度测与信息发四布六、各类突横发事件迁应急预犁案1、火灾事笨件处理答和疏散返预案2、停水突救发事件篇应急预启案3、停电突恼发事件炸应急预绵案4、通信故纪障应急控预案5、危害医院俩公共秩序办应急处理颜预案6、突发医础用气体旷故障应谊急预案7、电梯意堂外事件嚷应急预凯案8、突发群体装外伤应急解预案9、突发性精腐神失常应狮急处理预梢案10、输液反忧应应急王预案11、医疗废砌物意外高事件应驼急预案12、放射事堪故与核数事故应呀急处理限预案13、医疗事素故紧急雕处理预炭案14、传染病突诱发事件应马急预案15、突发事莲件药品自供应应掩急预案16、台风应急乘处理预案17、炸弹威胁让、可疑爆遥炸物的处烘理应急预絮案18、新生儿酬防盗应锹急预案19、医院信息管理访系统应急兄预案20、突发、重傅大医疗纠毛纷事件应视急处置预嘴案21、食物中星毒处理反应急预禾案22、院外脆食物群奴体中毒距处理应环急预案23、净化水备突发事赤件应急鬼预案24、气体中宜心突发墨事件应挡急预案25、消毒锅突蹄发事件处雹理应急预驾案26、压力容心器、压魂力管道针故障应蒸急预案27、医疗器械恨安全事件环应急预案28、医用氧气塞报警应急劳预案29、锅炉房突色发事件处漫理应急预麻案30、医疗设备佛故障应急匀预案31、输血反应富应急预案监测/自评质量保因证QA质量监控信指标模拟检君查互动反馈追踪提升表扬数据的收胳集、分析片、使用建立质量役监测数据求库提供在结格构、流程卫和结果方选面的可比揪性资料发现质喜量改进蛇机会医院层服面1.Q笔A检查：更根据部立门设计故相应表茫格2.病人满意豆率调查3.质量监控崇指标4.意外事腾件：进货行根本锦原因分统析5.绩效改进伏委员会：幼每季度一让次、CQI部门层漠面质量管理昌文件夹：质量改在进计划质量改进阅会议纪要部门QA自查结距果质量监射控指标寺一览表质量监底控指标袖资料汇豪总单项质态量监控透指标资仿料分析明或趋势支图Near撤Mis抚s资料及分调析单项持续陶质量改进静项目QA检查制度落实药品管躺理感染的预口防和控制病人照名护病人和坑家属的听教育病历书写病人满意牧度设施和降环境安国全医疗仪器巷和设备管包理记录设施管理描和环境安或全定期检克查、维烘护制度建立设悟备全生紧命周期讽资料收卫集及监惹控体系突发事接件应急脊管理医院质戏量监控扩项目(1)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具抗生素及其它药物的使用及给药错误QPS.3.4抗生素使用药物合理使用药物不良监测给药错误医院质蒙量监控麻项目(2)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具病人评估QPS.3.1大病史完成﹥24hr营养筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估外科手术操作QPS.3.3麻醉意外发生率二次手术率PACU留观﹥2hrs医疗资源合理使用QPS.3.13MRI阳性率/原因分析床位使用率住院时间﹥30天…

…计算机采集到仪器数据后自动提示检验技师审核报告电话报告责任护士/医生JCI办公室监督临床执行临床检愿验危急洽值管理32K+﹥6mm卷ol/麦LRea苏db缎ack标本上机病人系统保障斧反馈的执侮行检验科闭每月质刃量监测招指标危急值发生例数质量管富理办公乱室

“Pani胖cva资lue”监测模块质量管陵理办公仙室

监喘督执行歼记录药物安翠全管理医药护患1医生工作某站CPO牲E避免书怒写和转誊周差错皮试提劲示过敏提慕示配伍禁忌风提示COPE皮试提滴示药师工作站医嘱患者基本信挎息实验室数据生命体征2.1药师审怕核医嘱执行综合评估拣医嘱反馈干预记录2.1封.1药师参考都实验室数烦据2.1.抵2药师参政考生命夏体征2.2药品存储主、配置和赔发送统一的刘存储系元统，保饱证药品蜓质量统一的白条码标寨签，减北少配送底错误静脉药箩物集中捆配置病区口服传药物单餐掏包装看似、听脂似药物的唇存放静脉药物裳配置中心一品二柱规药品包装相期似药品口服药么自动包嗽药机病区药勾车药品防失描窃任何药寄品贮存菌区域：任何人休都能可呆及药品络吗？3执行医嘱EDA系统给正确的毕病人使用执行记录钱自动生成PAS文S系统药品说明艘书临床用唉药参考病人教肤育资料患者教变育和评塑估4药物疗借效监测特殊药写物管理ADR计算机壤呈报5安全用惹药的质郑量改进药师临女床干预记访录ADR报告用药差争错报告流程改进员工教洗育病人身份钻确认至少两筛种以上育的方法叠来确认卧病人身耀份：刷条码你叫什岛么名字？禁止使用吵床位号！安全目茫标2：提升医源护之间的特有效沟通-Re踩ad陪Bac族k一个小小森的对白护士站级：L：你好杨，你是ICU吗?我是生适化室，妹你病区8-1床**事病人，孟住院号桐***悲血钾*易***,请记录炎。N：稍等滴，我记懂录一下斑。（读雷记录下稳的内容弹），8-1床**病杏人，住院嫩号盒****需血钾值*洁***.是这样熔吗？L：是的，蝴请问您工蜻号。N：我的缝工号是渣***便*,也请将您侍的工号告村诉我，谢画谢。L：我的工怨号***杏*.N:好，我迟记下了班，谢谢胞！再见腔。提升医护碰之间的有飞效沟通-值班、塞交接班卖制度医生值班忆、交接班松制度(医院制度A-6)值班医生咽资格值班医团生纪律值班医生秆职责护士值班纲、交接班景制度(医院制哗度A-6)交接班崇方式和恶要求交接班钻内容手术病虑人交接抓制度(医院制车度A-8)术前交接术后交捡接安全目恩标3:高风险卧药物的颜管理安全目标4：排除错急误的手术母病人、部萝位、操作Time虎Out安全目盟标5：降低原医源性叙感染的津风险VAP预防指南病房内医粉护人员洗珍手槽牙科中心患者安皮全管理执的系统猪支持2.合理的医蛙疗成本，红降低院内性感染安全目桨标6：降低陶坠床的竹风险患者安膊全目标序：降低江坠床/跌倒风拜险你在病饼人入院肃时进行绞坠床/跌倒的效风险评具估吗？婚如有风烤险，你都如何处疗理？随念着病人粮病情改笔变或药炎物影响望，你每推天进行绕动态评陪估吗？患者入院饮时由注册勇护士完成购坠床/跌倒的耳风险评行估，存壁在高风怜险者，惯需采取摆预防措摘施，并边制定护摊理计划渗。护士每班惯评估患者挖坠床/跌倒的厘安全预繁防措施租，并进斜行交接霞班。向患者和凤家属教育容安全预防亦措施，并委记录。患者床娘头挂“睛防跌倒役”提示虹牌。我院对习意外事牢件的管肉理填写意外味事件报表报告纠正根本原欺因分析意外事件涛报告意外事统件报告谁表报告途径物：书面/电子分管副院中长医务科/科护士长质量管理漆办公室意外事置件管理伤害事件频临事件可疑事件报告根源分析缺乏ADR反馈错误途径休克错误速度记录不准确选药错误病史采集不全不熟悉病情药品过期质量瑕疵不良反应错误病人配伍反应无提示系统配置错误系统未提示缺少新药培训错误剂量护理药品管理医生质量改进部门质量改进措施责任人医务部新手术项目申报要求明确对器械、物品的管理。新手术项目申报时组织相关部门讨论，明确流程和各自的职责。落实新项目过程管理，开展10例以上或者开展满3个月，要进行项目回顾、分析、总结和完善。手术室规定所有上台的手术器械，由手术室护士负责清点。放射科加强住院医生、进修医生临床技能培训。严格执行报告审核制度。加强院内科室之间交流，读片发现异物，立即与责任医生交流明确。泌尿外科熟悉医疗器械清点制度。复核放射结果，同时看报告和审核片子。邵逸夫户医院意扭外事件稠报表事件经揪过纠正措膜施介绍5个持续质铜量改进项涨目医生护理行政后勤跨部门持续质量谷改进方法渡－PDCA循环的8个步骤PDCA分析现偶状，找舅出问题分析产访生问题辫的原因找出主要恋原因拟定措施惩，制定计坏划执行措施执行计划检查工患作调查效版果标准化保持成仔绩遗留转入下期200赶9-1感2-8失效模碑式及影越响效果乒分析Fai鼠lur架eM吓ode贩an写dE诱ffe为cts繁An甚aly赖sis世(F玻MEA誓)先进的质幅量管理工磨具FME输A定义：兄是前瞻热性的帮硬助识别犹和区分巨过程中天潜在故畅障的分紫析方法辆。是非颤常大的肥头脑风欧暴项目胜。也是学先进的质量管鸡理工具拐。Fail宜ure弟Mode:模拟发生规故障Eff懒ect:发生故甩障失效野的后果RCA与FME假A设计RCAFMEA这个建筑流程再造FMEA改进FMEA用于流程设计前的前瞻性流程改进的工具。RCA寻找

为什么某一特定的失效会发生。FMEA也可用于现有流程再造改进。举例比桶萨斜塔伯的失败Fail驱ure举Mode溜:Eff附ect勺s:塔楼在歉地面上昼无法支剥撑.该塔倾年斜到一准边.访问者诱爬楼时次必须小股心.该建筑是库不安全的.改建筑厅必须加化强加固.需要雇祝佣更多跪的管理摆人员以驱便接待阀更多的昨游客.FMEA租——最适合用渡于系统检反查，并针太对高风险跑区域或者量环节进行户改善。做正确-结果是减顿少患者的博伤害，提寻高患者的父治疗效果FME互A——是一种积汤极有效的拣降低风险痒的工具FME喇A-目标预测可能数出现的问昼题分析和判灶定问题的朗风险程度最小化锻的避免押后果错究误程序选择项撤目组建团例队制定计裁划画流程图确定每想步失误模矛式确定风仿险优先改进方趁案实施行震动定期评价步骤1:选择改进谁的系统选择的原柿则：高风险流程医疗护理过程是可变化的人过程是复杂的多个环节和流程非标准化的许多人缺乏标准和制度严重依赖人与人之间交流的环节高度的人与人之间的互交多部门合作完成多层面的200暗9-1腹2-8步骤2:组成一详个团队4到8人成员中要结有医生、花护士和相及关科室的城人员组长需要搭有一定的额能力；FMEA专家也是纯行动的协震调人。需要医雕院的负阵责人批文准与决宅策、支促持。步骤3:画图表晶的程序可以多禁种方式马来用图箱表示流宰程价值流图流程图替表要设计这千些代表流漆程中的每犹个人有一定周的时间尽可能地度详细和完优整学习过程茎中的符号携和流程图2009洒-12-举8步骤4:制定计划事分析数据拨和环节成立小组制定计划确定给勾药过程壤分析范匠围和流促程图步骤5:确定失国误环节斧和采集押统计分谱析数据确定每碑个步骤现可能出忍现的失胶误制定每一脑个失误效劲果的风险绝等级，分自析出风险颂指数优先衡顺序根据风险联指数设计残出降低风尚险方案制定行动渔计划（按钉照风险优卷先顺序定段优先解决毛方案）定期分约析改进风险优窝先指数弦的评分