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文档简介

隆回县家庭经济困难学生认定申请表学校年级班级学生基本信息姓名，性别民族1出生年月1健康状况身份证号籍贯家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）可联系学生的电话家长联系电话农村建档立卡口是口否农村低保学生口是口否城市低保学生口是口否残疾学生口是口否孤儿口是口否事实无人抚养儿童口是口否残疾人子女口是口否建档立卡困难职工子女口是口否烈士子女口是口否农村特困救助供养学生口是口否城市特困供养学生口是口否边缘户口是口否其他贫困类口是口否家庭基本信息（困难事由）：家庭常驻通讯地址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入 元。家庭资产情况住房口无口有住房一地址：住房二地址：住房三及以上地址：小轿车口无口有品牌型号购买时间：其他投资情况持有股票口无口有情况描述：持有债券口无口有情况描述：商业门面口无口有情况描述：家庭遭受自然灾害情况口是口否，情况描述：家庭遭受突发意外情况口是口否，情况描述：家庭欠债情况口是口否，情况描述：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况口是口否，情况描述：家庭成员患病及治疗情况口是口否，情况描述：上一学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间（年月）诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。学生签字： 监护人签字：年 月 日村委会意见村委会（盖章） 负责人签字：年月 日民主评议意见学部（盖章） 民主评议小组负责人签字：年月 日学校认定意见学校（盖章） 学校负责人签字：年月 日注：本表请双面打印，如申请人为特殊群体，需提供相关支撑材料。需要提供的资料有（请按下列顺序整理上交）：1、《家庭经济困难学生认定申请表》1-2页请双面打印，村委会盖章，经学部审核再上交。2、困难证明材料：比如残疾证、低保证明、重大疾病住院证明、意外或受到自然灾害致贫的证明、重大事故（灾害）证明等等；3、与学生的关系证明与收款材料：学生户口页、户主户口页、户主的惠农或扶贫银行卡/折的复印件。**提醒：收款人卡号、身份证号、姓名必须为同一人的；本县学生卡号必须是在乡镇财政所登记过的；只能打湖南省内农商银行的卡。**提交资料后，是否资助以县局审核意见为准，请耐心等待。4、本期第一批五类家庭经

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