急性腹痛的诊断新

急性腹痛的诊断

急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因复杂，病情多变，涉及学科广，临床各科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成不良的后果。因此，对于急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。一、病因与发病机制（一）病因

引起腹痛的病因很多，腹腔内脏器疾病腹腔外脏器疾病每类又可分为器质性病变及功能性失调。器质性病变包括：脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性失调包括：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等。

大体可分为{{（1）急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性细菌性或阿米巴痢疾等。（2）急性空腔脏器穿孔：消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔等。（3）急性实质性脏器破裂：腹腔内各脏器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、异位妊娠破裂等。腹腔内脏器疾病：（4）急性梗阻或扭转：梗阻性病变：粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝等。扭转性病变：急性胃扭转、大网膜扭转、肠扭转、胆囊扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。（5）急性血管病变：急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤。（6）其它：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症等。

腹腔外脏器疾病：（1）胸部疾病：①心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗死、心包炎等。②肺、胸膜疾病：下肺肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸等。（2）全身性疾病：①感染性：腹型流感、疟疾、急性血行播散型结核、败血症、脓毒血症等。②非感染性：腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅、砷、汞、酒精中毒、神经官能症等。（二）发病机制

腹痛按发生机制大多分为三型：内脏性腹痛、躯体性腹痛、放射性腹痛。

1、内脏性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，管壁或脏器突然扩张，急性梗阻、缺血等刺激内脏传入神经末梢产生冲动所致，常为脏器本身的疼痛。

内脏性腹痛的特点：感觉深而含混，定位性差，一般在腹部中线区域。实质性脏器包膜受急性牵张时出现钝痛，而空腔脏器膨胀、平滑肌痉挛时可呈现剧烈绞痛，均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。如消化性溃疡。

2、躯体性腹痛：主要指由脊髓神经所支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌末梢感受器所传导的痛觉，当腹部病变累及上述部位时，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生痛觉，即为躯体性腹痛。

躯体性腹痛的特点：性质敏锐而局限，与病变所在部位相符合，定位明确。如化脓性胆囊炎时伴右上腹胆囊区局限性压痛与肌紧张。

3、放射性腹痛：由于某种病理情况致身体某一局部发生疼痛，且痛处常非病变所在，此因放射痛部位与病变脏器的感觉来自同一节段神经纤维。

放射性腹痛的特点：痛觉较尖锐，定位明确，相应体表皮肤有痛觉过敏和有关脊髓节段的腹肌紧张。如胆石症、胆囊炎时除有右上腹痛外可同时出现右上臂、肩胛部放射性疼痛。（一）根据病史及体格检查：

1、年龄、性别、既往史：

（1）年龄、性别：不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠等；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔等；老年人多见胃肠道肿瘤及并发症。

二、急性腹痛的诊断思路

急性胆道疾病、胰腺炎女性多于男性，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻则男多于女。女性尤其要考虑引起腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等。

（2）既往史：应重点询问已往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史；手术史、月经生育史、外伤史、有害物接触史等。如既往有多次腹部手术史，易发生急性肠梗阻。

2、注意内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点：（1）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失。（2）外科或妇产科疾病所致疾病急性腹痛的特点④可有内出血综合征。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。3、依急性腹痛部位诊断

依据解剖部位来推断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）。（1）剑突下及（或）右上腹痛：多为肝胆系统、胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右膈下、右肾病变。（2）剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。（3）腰腹部、脐旁痛：肾、输尿管病变。（4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等。（5）右下腹痛：回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。（6）左下腹痛：左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。（7）脐下腹痛：膀胱、子宫或盆腔病变。（8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、梗阻或缺血性病变、腹型紫癜、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等。4、根据病史、体征及伴随症状综合分析：[1]起病方式：突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、心绞痛等。

持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻；初期呈进行性加重多为急性炎症；暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等。[2童]绞痛及放姥射痛：①胆绞昌痛：右颜上腹痛笑向右肩牢胛及右绝背部放依射。②胰腺绞携痛：上腹坑或中上腹歇部向左侧捧腰背部放雅射。③小肠绞踩痛：脐周乱剧痛。④肾绞鸣痛：肾既区痛沿肿腹直肌厌外缘向服大腿内吃侧或会叨阴部放概射。⑤子宫或锡直肠病变迁绞痛：腰冷骶部或下涌腹部剧痛疾或坠痛。[3忽]伴随症兆状：伴随症乎状往往捏是诊断局腹痛病愚因的关反键因素。（1）伴发朗热：①先发热某后腹痛多衔为不需手秃术治疗的个内科性疾门病（常为肠急性炎症平）。②先腹痛村后发热的秆多为外科宫或妇产科活疾病，且筒常需手术誓治疗（如街急性消化颜道穿孔、倒腹膜炎、狂肠梗阻、攻异位妊娠搏破裂、内制脏破裂出腐血等）。③急性锣腹痛伴旱寒战、榜高热，广应考虑龟急性化宏脓性胆堂囊炎、柱胆管炎戚，腹腔表或腹内敲脏器的屑化脓性滚病变（霉膈下或斩盆腔脓糖肿、化怨脓性腹府膜炎）被，下肺倘炎症或姜脓仲等已。（2）伴呕航吐：急性腹悼痛伴呕需吐者常岂为急性排胃、胆楼囊、胰杀腺等炎特症，肠童梗阻，书胆道或泥泌尿道愈结石嵌槽顿，胃咽型感冒昨，肠套聪叠、痛后经、神嗓经官能挎症等。（3）与排慢便的关验系：①腹痛冤伴腹泻冤：急性岂肠炎、乡丰痢疾、贪急性阑相尾炎、肝高位肠哲梗阻等汽。②腹痛浓伴血便膛：绞窄余性肠梗莫阻、肠残套叠、煌溃疡性辩结肠炎壤、坏死祖性肠炎串、缺血较性疾病激（栓塞窜或血栓碗形成）醋等。③腹痛伴由便秘或停逗止排便及奇肛门排气辛：为习惯读或非习惯壤性便秘、源肠梗阻等哪。（4）伴腹所胀：急性胃稀扩张、剥麻痹性惯肠梗阻勤、便秘角、尿潴辅留等。（5）伴黄疸挖：①右上腹途痛伴黄疸撒者多为肝塔、胆系统工疾病（炎知症、结石捡、肿瘤等疮）。②中上肌腹或左梦上腹痛路伴黄疸加多为胰铅腺（炎谢症、结砍石、肿絮瘤）或垒脾脏病袋变（脾忧梗死）衔。③右上腹差痛伴寒战剂、高热、理黄疸，应杂考虑急性紫胆囊炎，陆胆结石嵌目顿伴炎症延，急性化岛脓性胆囊骑、胆管炎蚁，急性肝懂脓肿及少新数膈下脓顷仲。（6）与排尿虚关系：腹痛伴膀扁胱刺激征惧或血尿者粗多为急性懂泌尿系感纽奉染、结石世嵌顿；部骑分阑尾炎妻、盆腔脓按肿也可引改起膀胱刺随激征，应其注意鉴别话。（7）与体歇位的关玻系：①辗转不姜安，腹痛隐喜按多为煎胃肠道疾俊病；拒按消多为肝、困胆系疾病等。②活动笨疼痛加酬剧，蜷级曲侧卧饥痛减轻暴多为腹必膜炎。③前倾生坐位或苍膝胸位蜓痛减轻画多为胰灵腺疾病苗。（8）伴腹厌水：①伴血性你腹水：腹腔内画脏或异令位妊娠秧破裂，慢恶性肿遮瘤腹腔捎内转移腥，腹膜撒恶性肿成瘤，少威数结核蜘性渗出怒性腹膜射炎等。②脓性腹事水：化脓性腹泥膜炎。③胰性腹舱水：乳糜状，主浆液或浆制液血性，畏淀粉酶含梨量增高且帽大于血中会含量，蛋代白量增高，对京利尿剂说及放腹鱼水疗效辞差，见惑于急性棋出血坏死型羡胰腺炎或谜胰腺假囊杰肿破裂。④胆汁性演腹水：化脓性劣胆囊炎舟或胆管纸炎破裂染致胆汁姑性腹膜潜炎。（9）伴休敞克：应考虑下痛列疾病：①急性内跑出血：腹拴腔内脏器欢破裂或异迟位妊娠破通裂。②急性择穿孔致良弥漫性趣腹膜炎灭。③腹腔跃内脏器快或卵巢安囊肿蒂叔扭转。④腹腔内拾急性血管用性病变（场肠系膜动懒脉栓塞或多静脉血栓祸形成）。⑤急性心越肌梗死或就休克型肺讨炎。（10）伴包块含：应考虑相味应部位的断急性炎症脑、肿瘤、谦肠套叠或肿扭转。（11）与外庙伤的关岛系：急性腹萄痛发生帜前有外云伤史者刑应考虑谦腹腔脏回器破裂撑、内出讲血等。（二）得辅助检阴查：1、血液爸检查：（1）血红蛋陪白及红细灵细胞胞计枕数：提示有川无内出讲血致贫较血，以贴及有无桶进行性晃出血的搅可能性毫。（2）白细胞林计数及分觉类：可提示是详否感染及槐感染程度岭，革兰氏插阳性菌或恐阴性菌感兵染患者机蜂体反应状怎况等，为问临床诊断晓与治疗提食供依据。2、大便舒检查外观：呜颜色、贵性状对泊某些疾签病的诊圣断有一个定的参牲考意义谱。镜检：有菊无红、白痛细胞，虫脏卵、真菌茄、阿米巴岭滋养体等壶及潜血试楚验。3、尿液检调查：尿PH、蛋白滴、糖、技酮体、株胆红素役、红细糖胞、白负细胞、怨管型、庭细菌等圣。4、生化骨检查：根据病络情可作陆：血、锁尿淀粉羊酶测定灿，血钾灿、钠、银氯、钙俘等的测监定，肝类、肾功赴能测定浊等。5、心电润图检查餐：老年人上友腹痛时，善要考虑有恋无心肌梗谦死的可能赏性。6、X线检查：（1）胸部X线检查阔：对肺桶炎、肺蠢脓仲、队肺癌、墓胸膜炎卵、气胸搁等的诊节断。（2）腹部X线检查：垄消化道急稿性穿孔致壤膈下游离绞气体，肠两梗阻的梯籍形液气平腔面，急性刑胃扩张，颜高度鼓肠犹等。7、超声膊波检查国：对肝、兆胆、胰柳、脾、旨肾、输爹尿管、唇子宫及省附件、瓣盆腔、亭腹腔等拔探查均支有较强暑分辩及难诊断能症力。8、内镜占检查：急诊内镜捡检查，对感急性腹痛浙的诊断具填有极其重怒要的意义光。（但怀集疑腹腔脏吓器穿孔时摊，忌做内区镜检查）9、腹部CT检查：主要检事查肝、现胆、胰凭、脾、笋肾、膀裤胱、腹督腔及盆辟腔等部形位，可某诊断其恳形态、豆大小、眉密度、亩占位病否变、结崭石及腹犹腔、盆墙腔有无熄积液、泻肿大淋明巴结等姜。10、诊断零性腹腔样穿刺术趁：当怀疑有蒙内脏穿孔滨、破裂及布有腹腔积思液时，可薪行此检查监，可判断三有无内出笑血及积液支的性质。11、阴道缝后穹窿境穿刺术陈：主要用迁于判断剧异位妊蹈娠破裂啦出血、燃盆腔脓哀肿或盆澡腔积液舞等。三、急性葡腹痛的处谁理原则（一）密圈切监测生山命征、以贸挽救生命观为第一：急性腹黑痛患者低往往病笋情变化死快，临员床上应置密切监爪测生命恳体征，窜并且常骨因急性庄内出血诸、休克召、严重蚊感染、滔急性弥失漫性腹堵膜炎等床而危及双生命，柜一旦出雀现上述纺情况应杆立即采邪取相应酿的有效穿措施进较行抢救服。如维以持好呼指吸与循膛环功能向，以免跪发生意唱外。（二）尽合快明确诊只断，以便亚采取去除帜病因的积柿极治疗，过以免延误蜻病情。（三）一妇时难以明婚确诊断的欢疾病，要晚严密观察丽病情，注庆意病情变特化。可酌情肉使用一妥般的解锅痉止痛绿剂（如册山莨菪临碱、维潮生素K3、或硝肿苯地平丽等），砌忌用强消镇静、撇镇痛剂博（如吗才啡、哌腐替啶、虽布桂嗪笨等），者以免掩三盖病情银，造成踢恶果。辛一旦明鼻确诊断绘，则按毕相应疾妙病进行孤治疗。（四）惨注意纠忠正水、恭电解质杆及酸碱跑平衡失伸调。（五）必拌要的支持席疗法及对润症处理。（六）诊悠断不能明强确时，必原要时剖腹怒探查。谢谢！9、静夜绝四无邻修，荒居页旧业贫抓。。4月-退234月-纱23Frid继ay,哨Apri颠l28弯,20姥2310、雨中黄慨叶树，灯苏下白头人棚。。16:骨40:密0316:4叙0:0316:识404/28处/202朵34:械40:0寄3PM11、以我独朽沈久，愧誓君相见频底。。4月-茧2316:4仪0:0316:宋40Apr-涝2328-A练pr-2高312、故人江呀海别，几柿度隔山川叹。。16:4伸0:0316:4竖0:0316:涨40Frid掌ay,傅Apri菌l28们,20立2313、乍见法翻疑梦林，相悲抽各问年陈。。4月-2疲34月-魔2316:址40:牧0316:4之0:03Apri垮l28存,20虎2314、他乡生概白发，旧盛国见青山们。。28四恶月20照234:4抢0:0为3下疼午16:4圣0:034月-2顷315、比不了下得就不比越，得不到冶的就不要杨。。。四月2铸34:4罢0下弃午4月-眯2316:4估0Apr惕il全28,炒20善2316、行动出挺成果，工坐作出财富肿。。202想3/4陵/28象16岁:40疗:0416:4听0:0428A故pril哭202营317、做前员，能够懂环视四搅周；做胃时，你项只能或活者最好络沿着以株脚为起堆点的射乐线向前驴。。4:40务:04王下午4:4闸0下来午16:4喝0:044月-财239、没有失驻败，只有棉暂时停止展成功！。4月-俊234月-石23Frid亏ay,衔Apri银l28镜,20沙2310、很多事堪情努力了翠未必有结葱果，但是俊不努力却胃什么改变文也没有。乖。16:租40:幼0416:4称0:0416:淹404/2叫8/2该023劣4:世40:泪04底PM11、成功拍就是日晃复一日币那一点杆点小小刺努力的伙积累。漠。4月-肚2316:4语0:0416:开40Apr编-2328-A递pr-2横312、世间沾成事，遇不求其色绝对圆扔满，留营一份不党足，可毅得无限劈燕完美。单。16:4日0:0416:4厚0:0416:4饰0Frid蛛ay,超Apri猴l28霸,20禾2313、不知香千积寺，数雷里入云峰旷。。4月-摩234月-世2316:4雁0:0716:裹40:担07Apr申il眯28,浩20蚁2314、意志应坚强的根人能把爽世界放捐在手中兴像泥块宗一样任佛意揉捏厌。28四请月20到234:4喘0:0姐7下朗午16:4聚0:074月-业2315、楚塞践三湘接燥，荆门间九派通帝。。。四月装234:4餐0下累午4月-2景316:丙40Apri乱l28池,20珍2316、少年构十五二酱十时，的步行夺羡得胡马贤骑。。2023胳/4/2练816姑:40:姑0716:4畜0:0728A识pril捏202犯317、空山新晓雨后，天敏气晚来秋尼。。4:40谨:07钟下午4:4食0下肠午16:4隶0:074月-2蒸39、杨柳套散和风知，青山宏澹吾虑也。。4月-2现34月-较23Frid夏ay,喝Apri梢l28历,20庙2310