急腹症的诊断及治疗

急腹症的诊断及治疗

Diagnosisandtreatmentofacuteabdomin南京医科大学附属江宁医院普外科曹勇NO2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedJiangNinghospitalofNanjingMedicaluniversitycanyon病案分析Caseanalysis如何理解医患之间的诊疗的过程？Howtounderstandtheprocessofdiagnosisandtreatment?临床资料的采集分析资料，去伪存真临床思辨，确立诊断制定治疗方案，实施治疗方案观察疗效，总结经验和教训，寻找最佳证据，反应用于临床一般诊疗过程ThegeneralprocessofdiagnosisandtreatmentWhatisAcuteAbdomen？急腹症(AcuteAbdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病特点发病急进展快变化多病情重危害大，易死亡腹痛原因多样，

我们应该如何分析？

CausesofAbdominalpainisdiversity,howshouldweanalysis?howshouldweanalysis?首先因此临床资料的收集开始，注意疾病的特征分析（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查（一）病史1.现病史2.月经史3.既往史腹痛1诱因

2部位3缓急

4性质5腹痛的程度急性腹痛常与饮食有关如胆囊炎、胆囊结石者常发生于进食油腻食品后急性胰腺炎常与过量饮食或饮酒后剧烈活动后突然出现腹痛应考虑肠扭转可能驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因诱因incentive一般来说，最先出现或最显著部位往往与病变部位一致急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔急性胰腺炎的上腹痛同时伴左肩痛或肋缘至肩背部疼痛胆囊炎、胆囊结石出现右上腹或剑突下疼痛，同时可有右肩或右肩胛下角疼痛十二指肠后壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛肾绞痛伴下腹或腹股沟放射痛或会阴放射痛部位position腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变腹痛突然出现，迅速恶化，多见于实质性脏器破裂，空腔性脏器穿孔，空腔性脏器急性梗阻、脏器扭转等缓急degreeofurgency持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存性质properties一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻空腔性脏器的痉挛、梗阻、崁顿、扭转或缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受程度Abdominalpaindegree伴随症状

Adjointsymptoms腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、胆囊炎等重症感染者可有寒战、高热，如重症胆管炎出血者（腹腔、上消化道等）可出现贫血、休克梗阻性黄疸见于肝、胆、胰疾病有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病准确的月经史，近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义宫外孕破裂多有停经史卵巢滤泡获黄体破裂常在两次月经的中期发病月经史Menstrualhistory以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的既往史Pastmedicalhistory(1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无肠型蠕动波）(2)触诊：是腹部最重要的检查方法。着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，肌紧张，反跳痛的部位范围和程度(3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体，移动性浊音阳性是腹腔积液的体症(4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断腹部检查Abdominalexamination如何分竿析急腹症的病案分麦析题？How塞to烟an寄aly闷ze珠med亩ica版la做nal斩ysi法scase曲sofa州cute航abd肠omin辜alp独ain?患者，至女性，越50岁啊，溃疡留病史1奥0余年森，近日狂来胃痛丽明显。乳今日中狭午饱餐藏后突感继右上腹裹剧痛，查数分钟配后蔓延挖至全腹辽，呕吐夫两次，吗为胃内介容物。电查体:题T37诊.8o豆C，P画100尤次/分圈，R2历6次/镇分，B弟P10掏5/7兼0mm村Hg，铸被动体壤位，腹犹式呼吸抓消失，参全腹肌罚紧张，晃有明显浓压痛、京反跳痛耍，移动棍性浊音歼（+）尸，肝浊末音界缩震小，腹爹透示膈慎下有少太量游离蛋气体。问:（1夜）可能的味诊断是什项么？（6己分）诊断垄依据是什紧么？（6熊分）（2伍）治疗原呈则是什么咱？（8分旦）病案分析Cas荐ea狡nal鲜ysi倾s病历分松析中重纷点抓分睡要注意茅三点：诊断、诊断依浩据和进一步奶检查诊断明哥确后，存疾病的治疗或同治疗原惊则是确父定的，不可澡以随便作发挥病案分席析Case陪ana焦lysi配s要注意病填史及辅检怒中提供的箱每个线索，各个谅系统中巴的典型疾病并不糊多，很容她易判断出舞来，特别下是普外科病匹种更少顷，立刻暗可断定借是什么挽疾病诊断Dia闯gno每sis典型疾病燥的基本特快征必须要包掌握转移性右医下腹痛-言-急性阑泳尾炎Murp馆hy（+展）--急披性胆囊炎膈下游毒离气体花--空句腔脏器坦穿孔腹部多魄发气液羊平面-距-肠梗淘阻血、尿条淀粉酶盟升高-鹅-胰腺要炎（3库倍以上滋）板状腹坦、压痛顿、反跳假痛--葡急性腹贴膜炎诊断Dia野gno主sis诊断Diag准nosi被s一定要写妈全，要主炉次有序如肠梗阻的病历迁诊断要划写：1)肠梗阻（是机械温性还是腿麻痹性瓶？是单话纯性还痛是绞窄寒性？邀是完全婶性还是绝不完全曾性的？长是什么搂部位？跑是什么肿原因？）2)急性腹致膜炎？3)电解质紊速乱？基本的检肾验值必须劲掌握血钾低影--低巡寿钾血症泄？血钠低饮--脱剧水？血压低，键心率快-辨-失血性丢休克？诊断Diag枝nosi日s患者，解女性，闪50岁隆，溃疡速病史1佩0余年夸，近日病来胃痛鹅明显。胀今日中传午饱餐胸后突感糊右上腹睁剧痛，精数分钟损后蔓延钓至全腹扁，呕吐催两次，奖为胃内艘容物。仇查体:紧T37千.8o蝇C，P信100虏次/分瓣，R2砍6次/宇分，B分P10夜5/7帮0mm确Hg，逐被动体画位，腹滴式呼吸读消失，哄全腹肌晒紧张，具有明显逃压痛、叫反跳痛粒，移动营性浊音薄（+）骂，肝浊勒音界缩原小，腹犬透示膈株下有少赶量游离裙气体。病案分知析Cas谦ea娘nal枝ysi镇s寻找线索Loo棉kf邮or裳clu际es患者，清女性，稼50岁捷，溃疡病秃史10厚余年，近日来优胃痛明显断。今日中抄午饱餐后突领感右上腹灰剧痛，数分钟爪后蔓延至四全腹，呕吐两次，为轻胃内容物固。查体:勾T37.统8oC，宵P100看次/分，务R26次迈/分，B茂P105欧/70m田mHg，被动体位量，腹式呼双吸消失，肚全腹肌紧张筝，有明显脖压痛、反棋跳痛，移动踢性浊音疼（+）退，肝浊昼音界缩荡小，腹透示膈下有碧少量游稳离气体。病案分软析Cas枣ea关nal响ysi鲜s寻找线索Loo币kf莫or凯clu桥es基本特罗征辅助检查基本特征病史症状体征So，Can穴you恒tell效me选the叶diag山nosi圣s？诊断：上消化垫道穿孔急性腹藏膜炎病案分析Cas抓ea诸nal重ysi贝s一定要用在病史及辅白检中给的描资料按诊断的韵顺序对应近列出一些具体疾病成特征就是诊断骂的重要依幕据诊断依姨据Diag主nosi湾sba诞sis诊断依据Diag松nosi薪sba现sis答题公橡式：1：病僻史2：临床表现贱：（1）兼症状（2）体序征3：辅助检始查病案分析Cas道ea葬nal焰ysi兼s诊断依据Diag邮nosi救sba借sis1：溃咐疡病史朽10余婆年2：饱餐衰后腹痛伴汤呕吐胃内呈容物3：被动夏体位，腹菌式呼吸消批失，全腹补肌紧张，戚有明显压己痛、反跳笨痛，（腹膜炎虎体征）移动性浊锹音（+）已，肝浊音阅界缩小。(提示有胳空腔脏器页穿孔）4：腹透乘示膈下有橡少量游离艰气体。(提示有森空腔脏器诞穿孔）病案分析Case见ana鹊lysi到s治疗The翁rap搂eut那ic重点写治疗原项则（Ther胀apeu真tic亲prin具cipl鲜e）也要有主妖次注意不蜻要忘记扬支持治催疗诊断明雹确后，驻疾病的治疗或治尼疗原则是放确定的上消化道盼穿孔，急性腹庆膜炎--急诊剖腹危探查术Let'窝str畅yag三ain患者半迹年前因鲜一次油政腻饮食对后，诱追发右上握腹剧烈诵疼痛，摩继而发职热，黄撤疸，伴久恶心、愁呕吐而渣住附近算医院，柜经输液缓、抗炎题，对症亮止痛治慢疗后逐阴渐缓解堵。此后互患者以匹素食为列主，有狂时仍感贵到右上远腹隐痛幅不适，椒时轻时煎重，但曲未有剧默烈疼痛党、发热呈或黄疸屡。发病故以来精寻神、睡肥眠好，脱食欲可盛，无明船显消瘦规，大便孩色黄、厦成形，胁1次／仿日，小租便色清游。平素体健领，20年霉前曾行“策输卵管结什扎”，无吓肝炎、结咏核史、无庭药物过敏仇史。病案分析Cas敬ea互nal剑ysi想s查体：T枣36.炭4℃，P怕78次傻／分，R漠24次坏／分，B勿Pl2懒0／80护mmHg辰.发育正幸常、营养歪中等，神愤清合作，斗皮肤巩膜唤无黄染，翼浅表淋巴仰结不肿大划，头颈未弃见异常，笨双乳未及众肿块，心卧肺(-)，腹知平坦，锡未见肠棍型或蠕凶动波，野无腹壁组曲张静合脉，右漫上腹触急诊稍感鼓不适、味无明显宣压痛，学未及肝在、脾或息包块、帮Mur凤hy征(+)，移动跪性浊音(-)，肠鸣努音正常。辅助检查负：Hb娱l20g亭/L，W播BC4严.7×1皆09/示L。B超泥示，胆囊店7.0c论m×2.千7cm大寻小，囊内奔可见多个疑小强回声水光团，后狼方有声影及，最大者章直径约0陶.5cm私.肝、胰候、脾、双余肾大小形箱态正常。病案分析Cas同ea特nal天ysi脚s问题（总分2侧0分)一、诊断挨及诊断依缝据：（8庸分)二、鉴别诊及断（5叛分)三、进一步铸检查（歇4分)四、治疗原则键（3分)病案分荐析Case得ana喷lysi榨s提取病史及卖辅检中伴提供的猾线索疾病的荡基本特毛征：Murp址hy（+奶），辅助检滨查B超伴示，胆寄囊内可彼见多个日小强回续声光团污，后方拍有声影诊断Diag昌nosi桨s(-)诊断1.胆津囊结石吊（2分肃)2.胆囊窝炎（2分攀)(二)诊断翅依据(1)典型炉的进油腻哥饮食后急克性发作病史。(2分)(2)间歇性毯右上腹楚隐痛不或适，表泄明有慢撤性刺激颂和炎症。右上腹触辣诊稍感不防适,Murh殊y征(+)(2分)(3)腹部每B超所见(1分)辅助检查诊断依赌据Diag苗nosi俭sba偏sis症状体征要围绕找病变的偏部位及赚特征写轮出几种厦疾病，葱一般有朝三、四涌种如果你真贿是不了解闷，那就将桶相近的疾稀病多写几奔种按相同系轿统疾病鉴别，按相麦同症状滔疾病鉴别鉴别诊拘断（5鞭分)（1)闷胆总管牢结石（扩2分)隔（词2)胰圾腺炎惑（2分伙)僻（3)田胃十二虑指肠炎为症或溃贱疡（1分分)鉴别诊骑断ant辨idi就ast膨ole进一步检斩查Fur槐the湾re握xam纸ina紧tio思n进一步检仪查的项目应重点增突出，朱具有针洲对性可进一步陷证明诊断可全面淡深入的届了解疾勾病的程流度对诊断并偶发症有帮仰助明显异划常的指晚标、处尤于危急仔值的指网标应进近行复查入院的处常规检牛查项目桶（如三亏常规）进一步检尸查Fur螺the蓄re钥xam腥ina逐tio舰n进一步凯检查（1)重亮复B超铃注意观察救胆总管直逼径、腔内昌有无结石焰。（2)肝功能举检查（3)仿腹部C显T检僵查肝、从胆道和雷胰腺（4)MRCP观察胆留总管治疗原则蹄（3分)（1)团开腹胆咸囊切除兴术。或客腹腔镜歉探查，怜胆囊切肉除术。爬（2分榜)（2)注央意检查胆婆总管（直织径粗细、由压力、壁暴厚薄、有饮无结石)伤，必要时历行经胆囊白管胆道造址影检查，货确定无结西石后，不孙作胆道探摄查。（1典分)典型与不殊典型肠梗阻全---扣腹痛、穗呕吐，逝患者未岭出现便攻秘、腹奇胀，X久线见气雕液平面阑尾炎-裕--右下仅腹痛3天扫，麦氏点暗压痛、反舅跳痛，r馋ovsi竞ng（+岛）别怀疑搬出题者辣的智慧在当地医响院诊断“禽急性阑尾蒜炎”，保稻守治疗5术天后寒战标、发热、杯黄疸B超诊艇断为“差胆囊炎仿、胆结中石”，握查淀粉训酶升高歇（或寒蒙战、发荷热、黄火疸、血凯压下降朗）在当地纷医院诊捡断“急盖性肠梗脖阻”，贺无手术艘史，体撑检发现社腹壁包江块常见急秆腹症的诊断和鉴捏别诊断要俘点The省dia孔gno禁sis蜂an吹dd桐iff相ere起nti皱al笨dia耻gno挪sis梅po怎int吐sofComm费ona用cute赠abd否omen根据过棋去的溃哀疡病史服，突然槽发生的馒持续性达上腹剧璃烈疼痛赤很快扩喊散到全拢腹体格检谁查有明湿显的腹顽膜刺激惰征肝浊勤音界缩留小或消锋失X线检摊查膈下杨有游离旬气体胃十二牺指肠溃读疡急性老穿孔Acut帽epe窃rfor临atio千nof信gas腊trod鸟uode流nal奴ulce聚r起病常瓜在进油揉腻食物伸后，右馋上腹部附剧烈绞屠痛，放彼射至右忆肩及右胃背部体检时右乔上腹部压盛痛和肌紧鹊张，Mu梨rphy香征阳性超声检查萝显示胆囊基增大壁厚简，并可见抛胆囊结石车影急性胆满囊炎Acut径ech涌olec卧ysti强tis急性胆管慨炎眠Acut裙ech胜olan屈giti勾s剑突下区抗剧烈疼痛蓄，可放射漫至右肩部伴寒战高数热，可有蝇黄疸病情加谢重时可捕有休克响和精神则症状超声见驾胆管扩扩张及结爸石影急性胰腺犁炎

Ac竿ute皱panc尿reat胃itis多于暴酬饮暴食旺或饮酒窜后发病容，上腹负偏左侧佣腹痛，节持续剧绍烈，可扩向肩部馋放射恶心呕常吐后腹齿痛不缓炕解化验血受或尿淀拣粉酶明丑显升高CT检床查胰腺谢弥漫性去肿大，射密度不芳均，胰判腺坏死垮时呈皂厚泡征，撕胰周积卡液小肠急性棉梗阻

A搁cute给int墓esti已nal叛obst盖ruct着ion首发症状燃为突然剧章烈的腹部终绞痛，腹历痛是伴肠腔鸣，疼痛宪常位于脐成周，间隙桥无痛，常领伴恶心呕诊吐，呕吐训后腹痛减衰轻高位梗冠阻呕吐嚼早且频亚繁，无惹明显腹盒胀低位呕吐度晚，腹胀仇，肛门停墨止排便排圣气视诊可恶见蠕动疗波或肠财型X线见回小肠扩侦张充气矩并见气剃液平持续性习腹痛，嘴出现腹或膜炎体疾征，提昂示肠坏拳死或肠训穿孔B超对肠敲套叠造成妄的肠梗阻冶具有诊断捧价值腹部钝贷性伤后染急性腹更痛

A诉cut浑ea昂bdo贯min团al年pai焦nafte换rbl饺unt重abdo鸣mina纤lin梳jury实质性顾脏器破项裂造成缺内出血好，腹痛液持续但拜不重，昌临床表小现为心鼓率快、滚血压低句等急性舰失血征匆象或失雁血性休碰克，腹且穿有不毕凝血，译B超或蔑CT特疮殊提示空腔性脏亏器破裂可密见腹平片偷膈下游离需气体腹腔内容拦进胸腔提彩示膈肌破丹裂腹穿抽出牌大量澄清哑液提示可聪能膀胱破钩裂抽出胃匀肠液提驰示消化挎道破裂通常具有动转移性右女下腹痛和迷右下腹剧其烈腹痛的解临床特点当炎症加绪重时表现般有限局性纽奉腹膜炎当阑尾悼穿孔时伸则出现年全腹膜暑炎，此友时仍以纽奉右下腹描体征为亲重急性阑订尾炎Acut慎eap宁pend箱icit斜is妇产科疾悲病致急性坏腹痛AcuteAbdom呆inalPaincausedbyo狮bst拨etr叔ica葱la腾nd苹gyn韵eco餐log宅ica椅ld挑ise捏ase艳s急性盆屯腔炎淋球菌旧多，多厨见于青梳年人下腹痛、帖发热，下圣腹压痛、忘反跳痛阴道分氏泌物多唇，宫颈白举痛，婆后穹窿帽触痛后穹窿珍穿刺抽员出脓性哪液，涂桑片见白遣细胞内歼有GS跳(-)哨双球菌2卵巢肿抓瘤蒂扭转卵巢囊站肿蒂扭址转多见发作突然述，左或右约下腹剧痛出现腹膜告炎提示肿寨瘤缺血坏贸死双合诊薯及B超歇检查可输确诊3异位妊挪娠输卵管捉妊娠最拿多见突然下唐腹痛，狂出现腹叔膜炎心率快、写血压低，团提示有内章出血压痛和肌程紧张不明琴显，反跳铲痛明显阴道不规委则流血宫颈呈神蓝色，敞后穹窿可穿刺有份不凝血HCG试惭验（+）B超Tha除nk绒youFor贤yo列ur猴att雅ent约ion！CANY每ONE-ma贝il：cy20辆0508侵@sin陷a.co态m9、静夜储四无邻侵，荒居厨旧业贫胡。。4月-2叶34月-2施3Frid俯ay,伍Apri桶l28岭,20涝2310、雨中黄工叶树，灯广下白头人脱。。16:部41:杠0116:4黄1:0116:桃414/28末/202跑34:雹41:0席1PM11、以我独球沈久，愧窃君相见频棚。。4月-垫2316:4注1:0116:4支1Apr抗-2328-卡Apr皱-2312、故人江缓海别，几颜度隔山川浓。。16:4捕1:0116:4间1:0116:4祥1Fri土day继,A宝pri绑l2疑8,招202吊313、乍见假翻疑梦默，相悲蹲各问年耕。。4月-2貌34月-欺2316:绸41:椒0116:4承1:01Apr泉il就28,惯20跳2314、他乡生黄白发，旧跳国见青山犹。。28四材月20牧234:4嗓1:0奏1下淡午16:4泪1:014月-2栗315、比不凭了得就爬不比，苦得不到崭的就不饺要。。采。四月伯234:41增下午4月-2谊316:4嘴1Apr修il饭28,封20散2316、行动花出成果细，工作宇出财富哗。。2023锹/4/2支816阅:41:续0216:4杆1:0228A嘴pril咸202肯317、做前邮，能够透环视四借周；做筝时，你吼只能或粥者最好升沿着以露脚为起获点的射砖线向前遇。。4:4仁1:0仔2下利午4:41皂下午16:括41:膊024月-2迁39、没有鞠失败，剖只有暂露时停止侮成功！宣。4月-有234月-2啊3Frid困ay,陶Apri咬l28隐,20填2310、很多否事情努旱力了未袋必有结鱼果，但响是不努巾力却什有么改变娃也没有弯。。16:4反1:0216:4蹄1:0216:辨414/2缸8/2容023荐4:龟41:支02教PM11、成功脖就是日游复一日逆那一点厅点小小狱努力的妥积累。推。4月-赞2316:4博1:0216:重41Apr-象2328-A挡pr-2钉312、世间肌成事，灯不求其核绝对圆如满，留叙一份不株足，可昨得无限筋完美。析。16:4介1:0216:4秧1:0216:雕41Frid辆ay,蒙Apri疗l28效,20李2313、不知塞香积寺饱，数里定入云峰愈。。4月-2棒34月-2怒316:4增1:0216:4喘1:02Apr金il帅28,眨20病2314、意志障坚强的惹人能把岔世界放良在手中骄像泥块妄一样任忘意揉捏中。28触四月须202细34:4境1:0角2下渔午16:勇41:政024月-2厕315、楚塞史三湘接谱，荆门座九派通趋。。。四月滥234:4扔1下搭午4月-2装316:4吉1Apri沃l28残,20愤2316、少年十突五二十时饱，步行夺哈得胡马骑参。。2023氏/4/2鬼8