妇科手术与输尿管损伤

妇科手术与输尿管损伤

邹娟目录1.输尿管解剖特点2.涉及输尿管损伤妇科手术3.子宫切除术中输尿管处理4.输尿管损伤的处理输尿管损伤输尿管损伤52％-82％发生在妇科手术中妇科手术中最严重并发症之一发生率为1%~2%发生与手术性质、解剖复杂、术者技巧有关妇科手术中输尿管损伤输尿管损伤在腹腔镜手术期间33%-87%没有被发现有迟发性泌尿道损伤，尿路梗阻，尿瘘、肾积水、肾损害输尿管解剖输尿管（Ureter）为一对圆锁状肌性管道，管壁厚约1mm，有黏膜、肌层、外膜（结缔组织保护输尿管）构成，全长约20-30cm，粗细不一内径最细约2-3mm，最粗约7-10mm。输尿管解剖起自肾盂，在腹膜后沿着腰大肌前面偏中线侧下行（腰段）在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方形行，在子宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过（小桥流水）；距宫颈约1.5cm通过宫旁组织，为主韧带/前膀胱柱形成的隧道，即Wertheim隧道，斜向前内穿越在阴道穹窿上方进入膀胱三角区。输尿管解剖特点涉及输尿管损伤妇科手术1.子宫切除术（开腹、腹腔镜、阴式）2.附件切除手术3.阴式盆底4.宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症5.妇科肿瘤手术妇科手术中易损伤输尿管的时刻

1.处理骨盆漏斗韧带、结扎卵巢动静脉2.宫颈内口水平结扎子宫动静脉时3.切打开输尿管隧道时4.处理宫骶韧带或分离粘连性肿块、盆腔肿瘤时5.钳夹主韧带和阴道旁组织而下推膀胱不够时子宫切除术中输尿管处理体会

病例1刘X，43岁，因“子宫腺肌瘤”，行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除。既往有剖宫产手术史，术中子宫增大如3+月孕，后壁突出明显，乙状结肠与左盆壁粘连，子宫前壁与膀胱粘连，后壁与肠管粘连，因子宫后壁及子宫峡部增粗明显，在处理左侧血管较为困难，分开左侧尿管，避开尿管电凝血管及止血处理。

病例2何X，51岁，既往3次开腹史因多发子宫肌瘤行子宫全切术术中见子宫4+月孕，表面多个瘤体，右侧阔韧带内可见5cm肌瘤，子宫峡部可见约4肌瘤凸起，因峡部及阔韧带肌瘤遮挡暴露双侧血管困难，在暴露右侧血管时打开阔韧带，推开输尿管病例3罗XX，43岁，既往剖宫产术中行次全子宫切除术，因宫颈肌瘤行腹腔镜下宫颈肌瘤切除术中见腹膜与腹前壁粘连，盆腔内可见一约10*10*9cm瘤体占位，前与膀胱粘连，侧旁与侧盆壁及附件粘连，瘤体与残端宫颈相连，似宫体状，且增大如3+月孕，术中因多发宫颈肌瘤，术中推开左右侧的输尿管。3例手术，既往都有腹腔手术史，盆腔粘连重，解剖层次欠清，子宫肌瘤多，位置特殊，分离血管时都推输尿管，术中膀胱灌注美蓝膀胱无损伤，术后观察造成输尿管损伤因素1.术者经验不足或术中疏忽（解剖不熟、操作粗暴、盲目钳夹、大块缝扎）2.严重的盆腔粘连、术中出血、视野模糊、难度大、操作复杂3.肿瘤占位或侵犯4.手术瘢痕（残端宫颈、阴道癌）5.血供减少（肿瘤术中裸化血管）6.器械损伤7.放疗（瘢痕组织）8.

输尿管畸形：分裂型输尿管、重复输尿管（1.17-5.06%）

输尿管损伤分级量表

（美国创伤外科协会）EAU输尿管镜检查后

输尿管损伤量表（PULS）分级损伤程度0级无损伤1级浅表黏膜病变/或明显黏膜水肿/血肿2级黏膜下病变3级横断面小于50%的穿孔（部分离断）4级横断面大于50%的穿孔（部分离断）5级完全离断怀疑损伤的检查术中可观察输尿管蠕动（1分钟平均蠕动3-4次，每次蠕动2-3秒，每次历时7秒，蠕动每秒3cm）膀胱镜检查灌注美兰静注靛胭脂蓝逆行性肾盂造影手术中如何避免损伤1.宫颈按层次仔细分离膀胱2.钳夹子宫动脉时靠近宫颈，同时上提子宫3.子宫切除结束时，蒂部止血，尤其阴道两侧角，出血用3-0浅表缝合，避免缝入输尿管4.切宫颈肌瘤时可先考虑剔除，再在肌瘤包膜内靠近子宫壁钳夹止血5.阴式手术史，牵拉宫颈使子宫远离输尿管6.宫骶韧带悬吊缝扎应稍高于坐骨棘水平7.熟练掌握能量器械，术中做好降温处理8.保留输尿管血供，尽量避免裸化9.术中仔细辨别，术后认真检查，术后注意观察尿量、腰痛、发热等输尿管损伤的治疗

原则：恢复其连续性或完整性，减少局部发生狭窄，保护肾功能

保守治疗（术后加强抗炎、关注症状、肾功）

双J管引流

保留支架至少3～6周

输尿管支架治疗成功率达55%损伤的治疗手术治疗输尿管端端缝合术（短于2cm狭窄）输尿管膀胱吻合术（剩余有足够长度，使吻合没有张力）术后也应放置双J管输尿管膀胱瓣吻合术（残余输尿管较短，用膀胱顶部翻起的壁瓣弥补输尿管切除部分）输尿管膀胱造口、腰大肌袢悬吊、膀胱瓣技术术后成功率可达95.9%。术后输尿管损伤症状出现在1-42天，大多数在手术时发现，电热伤术后数日至数周发现表现：腰肋部疼痛、尿潴留、无尿、血尿、感染（发热、白细胞升高、腹膜炎）、阴道漏液、血肌酐上升、阴道流液肌酐上升，（尿液中肌酐＞884umol/l）尿肌酐比血肌酐高1000倍修补重建最好术后3-5天（窗口期），术后3月计算机断层扫描尿路成像(CTU)、静脉肾盂造影(IVP），放置输尿管导管逆行失败可经皮肾造口和顺行性放支架出院指导多饮水，保持小便通畅，及时排尿，观察尿色，尿量保持20