急性心肌梗塞的诊断及急诊处理

急性心肌梗塞的诊断及急性心肌梗塞（AMI）

全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中,AMI为最主要的临床类型。急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。

心脏血液供应从主动脉根部分左冠及右冠动脉，左冠又分出前降支及左回旋支，供应心脏各心房室。病因及诱发因素临床表现

前驱症状（先兆征现象）约20％～60％的患者有前驱症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心梗先兆。胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。

其他症状约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。体征随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。

心电图表现及演变分期坏死区Q波损伤区ST段抬高缺血区T波倒置急性期：异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连成单向曲线，R波减低或消失。亚急性期：ST段渐下降，T波变平坦或倒置。慢性期：T波呈对称性倒置，异常Q波常永久存在，而T波可能会恢复。心电图定位诊断前间隔：V1-3局限前壁：V3-5前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5高侧壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF广泛前壁及高侧壁心肌酶学改变诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变及心肌酶学的改变，诊断本病并不困难。无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明等，都应想到心梗的可能鉴别诊断中间型及变异型心绞痛主动脉夹层动脉瘤急性肺动脉栓塞急性心包炎急性胰腺炎急性心梗治疗原则心肌供氧↑心肌耗氧↓心肌代谢改善防止因不稳定引起心律紊乱缩小甚至消除梗塞区域——保护心功能控制避免心泵衰竭的发生内科一般治疗入院前处理：对病情严重的病人，发病后宜就地抢救，待病情容许时才转送。绝对卧床息吸氧监测措施：心电、血压等护理措施：第一周绝对卧床，第二周床上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便通畅。镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡5-10皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心痛含服或静滴，但应注意血压变化，中药可用复方丹参滴丸或速效救心丸含服，或复方丹参加入糖水或低右中静滴。心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二磷酸果糖等的应用院前溶栓治疗临床试验表明，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。GREAT试验中，发病现场实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25%～36%（P＜0.025）。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。选择溶栓对象的基础条件：持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV，胸导＞0.2mV。发病≤6小时，或发病超过去时6小时，心电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸痛者。年龄≤70岁。选择病例时应注意除外：活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。溶栓治疗的疗效观察经早期溶栓治疗后冠状动脉是否再开通。溶栓治疗同时或之后要密切观察AMI病人的临床表现，特别是胸痛的缓解程度，心电图要在溶栓3小时每半小时复查一次12导联，心肌酶于发病后6、8、10、12、16、20小时查CK和CK一MB。直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，间接指征淘：主要标裤准：忍1、溶碗栓开始罗后2小辜时内，莫抬高最耳显著导鬼联ST貌段迅速祥下降≥容50％形；2攀、血清暮CK－筋MB酶窄峰提前敏在发病仔14小世时以内陕或CK跌于16桂小时以布内。次要标准圈：1、胸均痛于溶栓手后2—3嫌小时基本见消失；2敏、溶栓后牵2～3小狮时内出现慈加速性室厅性自主心摆律、房室确或束支阻崖滞突然改胸善或消失密，下壁梗创塞者出现冻一过性窦草性心动过妨缓、窦房绸阻滞伴或菌不伴有低丽血压。两冷项次要标甜准不能单爷独判断血就管再通。200昏4.9岗.24院前溶栓启治疗的参液考方案溶栓治疗魄前应检查幸血常规、跃血小板计狭数及出血印凝血时间端。溶栓前套口嚼服友阿斯匹姨林0.诉15-伐-0.筹3g，鸦溶栓后天连服3芬日，后裹改服5挖0一1桥50m忠g长期戒使用。静脉用药谨种类和方援案：尿激估酶（UK遥）方案：木100一讽150万钻IU加入背100m列l生理盐单水中，3寒0分钟内违静脉滴入败。UK滴吃完后4院小时静好滴肝素菠800非~10馒00I笨U／小汤时，维煌持5天鬼。2004池.9.2停4缺血、梗卡死及再灌坚注相关的庆心律失常利多卡牌因在减早少室颤钢和复杂辞的室性艘心律失堡常方面周是有效丛的。利特多卡因纹50-松100廊静注（认如无效弄，5-耍10分颜钟后可煎重复）遇控制后铸用利多腰卡因静速脉滴注鼻，每分轿钟1-置3维持所。早期(誓距起病鞭4小时矛以内)绘静脉使尽用β阻刃断剂可肾通过降帅低心肌烧耗氧量篇限制和士缩小梗御塞面,击也使得代室颤的滩发生率搜已降到蛾较低的挤水平，脸对血压吴较高、舱心率较算快的前援壁心梗答病人有宋止痛效会果且能弦改善预荐后。房室传导煌阻滞及缓院慢性心律僵失常：可有用阿托品埋、异丙肾宝上腺素等橡治疗2004避.9.2关4心原性注休克的方治疗对俘策对急性心削梗并发心蜓源性休克刺，单用内旋科药物治匪疗，其死脂亡率可高光达80％盗－100申%。且其粒中少数幸演存者的5资年生存率咸也仅40彼%，近年敞来临床治屑疗表明及肝时恢复梗泳塞心肌的芬血供，减勾轻受累心普肌的负荷星，能明显纹提高存活牧率。对并发心壤源性休克纱患者直接秧PTCA裕治疗可使马死亡率由除传统疗法羽的80％忧以上降至讨40%左刊右。尽早溶栓惧治疗亦可垫降低死亡约率，如果复失败可即诉刻行补救歪性PTC鼠A。200钉4.9丝式.24心力衰泛竭的治光疗主要是治达疗急性左横心衰，以斯应用吗啡饶或度冷丁工和利尿剂政为主，亦寸可选用血胀管扩张剂箩减轻左心码室的后负汪荷或用多裙巴酚丁胺贤治疗洋地黄在剥梗塞发生此后24小廊时宜尽量搅避免应用毁，可能引幼起室性心慈律失常右室梗塞承利尿剂应柴慎用200伏4.9猫.24血管紧夕张素转京换酶抑锹制剂（恳ACE袭I）与都AT1减轻进班行性的两左心室群扩张，注有益作挥用在大刻面积梗软塞(通点常为前饺壁梗塞纽奉)病人芬和未接铸受溶栓淡治疗的潜病人最亿明显；最大作用皱在于预防衫或减轻梗劣塞区膨胀高而对非梗框塞区作用当较小，预达防再梗塞杏，但对心丢室容量的升作用仅为庄中等程度晃；预防猝兵死，A蹄CEI疗可纠正掘低血钾容，减少胞交感活谅性，增故加副交饼感活性那，改善狱心功能搏和可能店减少复镜发的梗品塞或不验稳定心好绞痛。一般来说及，一旦病轨人血液动滔力学稳定馅，无进行敏性胸痛、型休克和使场用ACE巩I禁忌症悦，即应开悦始用药。200添4.9扁.24右室梗塞右室梗咽塞应慎筒用利尿披剂和硝应酸甘油移制剂，臭并需在渡应用时吴密切注唱意血流饿动力学升变化。当右室楚梗塞出必现低排晕时可试参以扩容锣治疗，居以维持供石室足臭够的前赵负荷，唯而近来槐更倾向娇于应用精多巴胺酒加上适责当扩容窄来治疗秤，必要名时亦可收再加阿个拉明、僻多巴酚病丁胺来壤治疗。200耕4.9港.24经皮冠脉乐腔内成型杨术立即P领TCA分（直接亭PTC漏A）补救性P草TCA延迟P安TCA押（选择质性PT仓CA）200面4.9均.24谢谢200本4.9霞.249、静夜拨四无邻邀，荒居网旧业贫悠。。4月-治234月-2系3Fri厌day环,A铃pri寻l2迷8,遮202铜310、雨中黄俗叶树，灯雁下白头人泡。。16:颂39:拘2716:登39:把2716:赔394/2插8/2丑023冰4:下39:暑27看PM11、以我辟独沈久三，愧君南相见频虹。。4月-2镇316:3炸9:2716:脆39Apr-线2328-研Apr细-2312、故人打江海别惑，几度梁隔山川偷。。16:3叫9:2716:3谈9:2716:咳39Frid叔ay,既Apri毯l28丙,20撑2313、乍见架翻疑梦耕，相悲蹄各问年舞。。4月-2吉34月-顾2316:膏39:纵2716:抱39:贵27Apr题il劝28,咱20踪蝶2314、他乡谜生白发洽，旧国发见青山拢。。28四本月20纯234:3乓9:2亚7下李午16:3喉9:274月-辜2315、比不了夜得就不比茎，得不到绒的就不要夫。。。四月零234:3流9下相午4月-2重316:3研9Apri屯l28膜,20红2316、行动莫出成果械，工作傻出财富巴。。202德3/4看/28纸16锈:39迹:2816:恋39:扯2828A猾pril局202鸽317、做前究，能够艺环视四肝周；做研时，你鲁只能或弓者最好挎沿着以佛脚为起摊点的射棍线向前酬。。4:3躲9:2肃8下幅午4:39腿下午16:3乞9:284月-悲239、没有阶失败，它只有暂撑时停止休成功！弃。4月-摔234月-跪23Frid鹊ay,建Apri悉l28焰,20依2310、很多课事情努她力了未译必有结壮果，但竭是不努甩力却什伏么改变捡也没有旺。。16:侍39:黄2916:3彻9:2916:铲394/28抄/202辱34:烈39:2灿9PM11、成功围就是日洒复一日青那一点秒点小小懂努力的充积累。座。4月-2皆316:3反9:2916:3峰9Apr-信2328-A应pr-2绩312、世间仪成事，外不求其军绝对圆视满，留记一份不返足，可撑得无限互完美。怨。16:3须9:2916:协39:险2916:3掩9Fri购day封,A煎pri裁l2饿8,升202帽313、不知除香积寺即，数里许入云峰版。。4月-2爆34月-甩2316:获39:苗2916:3苗9:29Apri旱l28巷,20但2314、意志渠坚强的残人能把敬世界放索在手中悟像泥块缠一样任舒意揉捏窑。28傅四月旅202涌34:3抵9:2款9下串午16:演39:纹294月-瓜2315、楚塞券三湘接狸，荆门迁九派通职。。。四月2饼34:39骆下午4月-热2316:誉39Apr杆il五28,耍20仗2316、少年挎十五二痕十时，耕步行夺虹得胡马烈骑。。2023坊/4/2昌816蛇:39:棚2916:3设9:2928A税pril录202铁317、空山新钥雨后，天漏气晚来秋喇。。4:3诸9:2图9下伪午4:39食下午16:袄39:描294月-2艳39、杨柳散揭和风，青酱山澹吾虑壁。。4月-削234月-该23Fri剂day腹,A芹pri妙l2顺8,驴202搂310、阅读冈一切好艇书如同席和过去绢最杰出珍的人谈缠话。16:怎39:些2916:3旺9:2916:3贷94/2欣8/2喜023云4:歼39:赶29戏PM11、越是因没有本枝领的就陆越加自禁命不凡舱。4月-付2316:症39:涝2916:曲39Apr-厌2328-A基pr-2撞312、越是较无能的氏人，越朱喜欢挑弱剔别人干的错儿叉。16:3艳9:2916:堡39:策2916:酒39