急性肺血栓栓塞诊治流程

急性肺血栓栓塞诊治流程新乡市中心医院干一科刘志强一、发病情况肺栓塞(pulmonaryembolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。发病概况：国外发病率高。(美国每年约70万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％，日本在1972年肺栓塞的死检率：1.5％。二、基础疾病1.高龄：50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在50岁以上。2.心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。3.肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。5.妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9.免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。肺栓塞的先兆因素：1.静脉血瘀滞2.高凝状态3.术后或分娩后三、栓子的来源和性质(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)肿瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)羊水栓；(7)空气栓。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占79％，盆腔静脉占11.5％右心占8％，下腔静脉占5％心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。栓子以血栓栓塞最多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。四、发病机理1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。2.静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。五、病理和病理生理学（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：(1)急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。（二）病理生理1.呼吸生理的改变(1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气-灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。(2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。(3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。(4)低氧血症：原因：V/Q比例失调，心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气--灌注明显失常，严重时可出现分流。2.血液动力学改变：肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压下降等。70%病人平均肺动脉压>20mmHg,一般为25～30mmHg，(1)血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。(2)栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。（三）肺栓塞与肺梗死的区别肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。10～15％的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。原因：肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。六、临床表现（一）症状1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。巨大肺辩栓塞，常于驻手术后争活动或修大便用韵力时发膛生：*患者突担然发生晕帮厥、或重陪度呼吸困借难，伴紫宿绀、休克述、大汗淋责漓、四肢船厥冷、甚浸至室颤或尸心脏骤停蓬，可突然矮死亡。*原有重心肺疾斩病代偿楼功能很化差时，抢可产生遮晕厥及略高血压穴。*并发社肺梗死盗时有发侮热、胸纪痛、咯顶血、黄耻痰及胸消腔积液赚。*如反谣复发作华或多发欢性小栓厘子散在吨两肺时郊，引起舞肺动脉帆高压，工活动后知气短、剩乏力，邮晚期可威出现右比心衰竭闪。肺部多发酱性小血栓伍的临床表较现1.突扔然发生巴的呼吸饲困难2.肺碎部听诊谜可正常容和有少礼数湿啰递音3.肺胞动脉造楚影：小心血栓4.通气垄扫描正常窗；灌注扫告描示右暖肺缺损5.胸情片常正赌常，右疮膈明显幸升高(策因肺不扇张)巨大肺栓苦塞1.骑跨型血煌栓完全阻投塞左右肺汤动脉2.胸遗片示右压下肺动吉脉增宽书，肺动册脉段突证出3.EC呆G示：SIQIIITIII肺梗死宜的临床惨表现：1.左辅下肺肺梗豪死：肺梗昆死部位有困滲出；2.姜阻塞血物管的血去栓3.胸位片示左肋毒膈角契形胡阴影4.胸雹膜疼痛，转患者不能箱呼吸，可旺伴有咯血。肺栓塞粮的慢性萄效应胸片：肺心近病表现右心室扩跪张和肥厚肺动脉内祸血栓机化肺栓塞栓背子机化造吵成肺动脉挪内斑块、破索条、网是状变化ECG示：右冒心室肥珠厚，心舍电轴右翁偏（二）骆体征1.羞肺部体膝征：*肺栓麻塞后因傻肺不张副、心力销衰竭、邀肺泡表撒面活性贷物质丧酸失致肺击不张及拒肺毛细射血管渗窗透性改娇变，可羡闻及细佣湿罗音孝。*神经只反射及角介质作明用可引画起小支欣气管的汽痉挛，巾间质水挨肿等，宫肺部出阀现哮鸣热音。*有胸腔珠积液，或组闻及胸膜贵摩擦音时经，提示有涌肺梗塞。*偶可辣听到一恐连续的拳、或收单缩期血以管杂音司，且吸燃气期增会强，系汪因血流约通过狭累窄的栓望塞部位怜引起喘域流所致拒，也可邮发生于固栓子开技始溶解干时。2.心戒脏体征：心动过雾速往往泥是肺栓辱塞的唯仇一及持抱续的体启征。大某块肺栓汪塞时，包于胸骨划左缘有愉右心室取奔马律禽、三尖疲瓣关闭催不全杂飘音，吸静气时增赚强。滔心界向宰右扩大历。肺动冒脉瓣区弟第二音秀亢进及活分裂。3.下肢壳深静脉血笋栓：诊断肺绸栓塞的特值征。*血栓以渗股静脉、满髂静脉和波膕静脉多绩见。*局部有竹疼痛，站畏立或行走段时明显加焦重，患肢偶肿涨，腓葬肠肌、膕在部及腹股造沟内侧可冒有压痛。副*Ho薯man喜氏征阳性兽（即伸直龄患肢，将箩踝关节急弓速背曲，居可引起腓损肠肌疼痛外）。*血栓病延伸到禾股、髂烛静脉时抱，疼痛默加重，聚伴凹陷营性水肿取，股静错脉处可维及一条文有压痛吼的束状很物。下肢深静留脉血栓形懂成的临床围表现：下肢局部膜有疼痛，业站立或行猛走时明显慢加重，患很肢肿涨，羽腓肠肌、脑膕部及腹撑股沟内侧滑可有压痛誓。Hom洗an惧氏征阳抹性（即酸伸直患忘肢，将果踝关节染急速背办曲，可竟引起腓映肠肌疼乖痛）。腓肠肌部昌位肿胀比售对侧超过请3c谨m（测定塘部位于胫早骨粗隆下宅10愿cm）下肢静脉民造影(C疲V)是测定坦下肢增DVT处的最精省确方法烤，CV可显催示静脉阻野塞的部位为，范围及恶侧枝循环弹等，患者如转不能作盼无创性举检查(冲多普勒衔超声，淘DUS及等)崖，或检岂查后仍腾难以诊遭断，则雹应作角CV。CV对联DVT蒸诊断的垃灵敏度和秆特异性最谷高。首选为无胆创性检查下肢深静趋脉造影示：左下牧肢股静载脉阻塞顿，股静件脉内有棵充盈缺皆损，呈庆杯口样薪改变。4.肺派栓塞后扬非特异渴的临床赠表现：（1）执发热：肺栓塞推后发热常蹲见，早期王高热（>蚀39oC），低久热可一周续以上。但印发热6日装以上者应鉴除外其它密疾病。（2）灰弥漫性吵血管内交凝血（释DIC苦）。（3）急粘性腹痛：如有横挎膈胸膜炎辨或充血性淋脏器肿大编时可伴有欣急性腹痛睡。（4）无挡菌性肺脓晴肿。（5）无掏症状的肺董部结节。肺梗塞后润综合征:肺薪栓塞后伐5-1无5天出甚现类似女心肌梗愚塞后综愁合征，虚如发热吗、胸骨酿后疼痛搜、胸膜菌炎、白味细胞增孟多及血热沉快等持。5.慢性当血栓栓塞泽性肺动脉蕉高压（CTE园－PH）弊：*盆腔静布脉区反复级脱落小栓乐子，引起动反复肺栓闻塞。*肺血府管内皮炎细胞功应能障碍岭，使纤锤溶活性电降低，纲血栓不抗易清除掀。七、实验蛇室检查（一）一郑般项目：白细胞理、血沉、摆乳酸脱氢查酶、CP猪K、SG汽OT、胆蔬红素升高坐，但无特肤异性。心质肌酶谱增冻高，可鉴笨别肺栓塞诵与急性心艇肌梗死。（二）巩动脉血移气分析买及肺功严能1.血凳气分析：低氧血践症。Pa遥O2平均为眉62逮mm鸭Hg住。Pa塑O2无特异性趟。2.抛生理死玩腔增大：死腔食气/潮贼气量比侮值(谅VD/飞VT)源在栓塞日时增高的。当患泼者无限穗制性或碎阻塞性湾通气障灭碍时，着VD/召VT子>4息0％，另提示肺珍栓塞可统能。傻VD/绸VT忙<4伏0％、弹又无临沃床栓塞配的表现悔，可排仔除肺栓第塞。3.肺瓦内分流量过(Qs/恐QT)增棵加。（三）心零电图检查：急性右心折室扩张和太肺动脉高麻压。心电轴锄显著右醒偏、极违度顺钟沈向转位欠、不完慎全或完粮全性右持束枝传渡导阻滞彩、典型却的S伟IQⅢ乖TⅢ波贷型(谱I导脆联S浓波深、倦Ⅲ导联悠Q哥波显著脏和T蚂波倒吴置)，跨肺型循P波，扬或肺-倚冠状动衡脉反射傲所致的答心肌缺门血表现燃，如爱ST虾段抬高应或压低疤的异常误。心电图正碗常，不能阅排除本病利。心电图歇可鉴别究急性心饱肌梗死若。血栓阻塞它主肺动脉诞，产生中歼胸痛，E元CG示肺怪性“P”含波，电轴巴右偏（四）均胸部粮X线受表现1.浸润阴亲影：肺出血遗、水肿所员造成，为奴圆形或密锐度高低不浆等的片状宴影，呈非要节段性分吩布，多数摇分布两肺晃下叶，以粪右侧多见粉，并好发月于后基底诉段。浸润森阴影一般恐数天内可统消失。2.局限性或像普遍性肺惰血流减少：当一个女较大的肺见叶或肺段稿动脉栓塞童时，阻塞钟区域的肺袄纹理减少牧，局限性窜肺野的透倡亮度增加三。多发性聋肺动脉委有小的紧肺栓塞阅时，可里引起普昼遍性肺猛血流量挥减少，黑显示肺鼠纹理普混遍性减芽少和肺症野透亮磨度的增波加。3.肺梗死熟时的X许征象：典型维形态为钱楔状或雀截断的蓝圆锥体霸，位于轿肺的外精周，底以部与胸冒膜相接卡，顶部咽指向肺嫩门，以尤下肺肋速膈角区铺多见。良实变阴锈影呈团后块状或血片状，滨大小不膊一，宽维约3～雕5cm三，或大厨至10易cm左枪右，阴保影常见午多发的津。4.肺动脉三高压征挠象：较大沫的肺动明脉或较粮多肺动群脉分支哨发生栓认塞时，杆使未被遇栓塞的撕肺动脉态内血流为量突然辞增加，疼高度充潜血及扩托张。*右下唐肺动脉情增粗，孙>15膛mm，乡丰则诊断胳意义更说大。*扩张现糖象在发病宾后24小写时出现，酒2～3天辛达最大值兴，持续1巡寿～2周。*另一祥征象是谈外围的竖肺纹理便突然变赔纤细，悔或突然苗终止，讽如残根狮样。如黎主肺动漏脉呈“长鼠尾”拥状，港则提示莲肺动脉命内有机跟化的栓某子存在。5.心脏改薪变：右侧心余影扩大，泻伴上腔静耳脉及奇静潮脉增宽。6.一侧或双选侧横膈抬局高及胸膜奶反应；肺栓涉塞后患秃侧膈肌截固定和清升高，成胸膜闻增厚、眉粘连、湖或少量别胸水；屑有时有弹盘状肺趋不张。7.特异性趟X线表杆现：Hamp英ton’伍s驼峰纱征：即肺置内实变的股致密区呈梯圆顶状，蚂顶部指向真肺门，常奏位于下肺话肋膈角区泼。Wes幸ter码mar控k’s剥征：栓腹塞近侧方肺血管兴扩张，者而远侧狱肺血管珠纹理缺橡如。肺栓塞后朴胸部X迎线片：示右心暗缘旁契行形阴影*患者，滔男3愤6岁鸽，下肢舱外伤后倘发生深畜静脉血骨栓，数递周后出默现胸痛交、呼吸案困难、发咯血。肺栓塞鞠后CT墙示多发贴契形阴巷影，尖娃端指向粒肺门（七）负肺通气恋及灌注仪(V/候Q)显铅像，有渡三种类勇型；1.V半n/Qn:通气普灌注均正材常，除外卡肺栓塞。2.V拥n/Qo:通静气正常卧伴肺段退或肺叶池的灌注畜缺损，废如结合捷典型临拦床症状蓄，可确堵诊肺栓票塞。3.晶Vo/半Qo:部分苦肺的通气写及灌注缺选损或两者巷缺损不匹姥配，不能慢诊断肺栓格塞，因任浊何肺实质埋病变，如切肺炎都可心为这种类贫型，必要傅时作肺动敬脉造影。肺栓塞后岔肺灌注扫冻描右肺有明况显的灌注耐缺损肺栓塞哈后肺通江气扫描报示正常（八）坦肺动脉促造影(压con纵ven拜tio得nal犬pu迁lmo呆nar势ya唉ngi食ong杠rap撤hy,忠CP纽奉A)（1）血失管腔内充忌盈缺损：句肺动脉内壮有充盈缺哑损或血管弊终断对诊权断肺栓塞冠最有意义坛；（2）名肺动脉近截断现质象：为滩栓子完妄全阻塞运一支肺蝇动脉后积而造成锤的；（3）邮某一肺闲区血流猴减少，伤一支肺稳动脉完辞全阻塞菠后，远于端肺野闹无血流办灌注，订局限性筐肺叶、到肺段血纽奉管纹理颤减少或呆呈剪枝缓征象；（4）肺于血流不对据称，栓子滴造成不完永全阻塞后踢，造影损过程中，陷动脉期延能长，肺静菠脉的充盈屠和排空延威迟。九、肺栓吊塞的治疗（一）一洋般处理：急救措剧施包括凑绝对卧较床休息脆、吸氧命、止痛弄等。为框减低迷剩走神经贞兴奋性艺，防止暑肺血管售和冠状邀动脉反邀射性痉惧挛，静阳脉内注键射阿托沙品0.山5～1含mg，夹也可用辞异丙基剑肾上腺苏或苄胺残唑啉。圈如有休羞克应予蓄补液，菠在床边烤用漂浮勤导管监圆测中心邀静脉压何，以防尿止肺水艇肿。抗蒜休克常膨用多巴闻胺2富00苦mg加亭入5痒00亩ml液朽内静滴厘，开始壁速率为市2.姜5n尝g/k护g/分岩，以后时调节滴亚速，使娇收缩压抚维持在情90重mm汉Hg。右旋糖盼酐也可泻作为主妹选的扩凝容剂，缺而且还够具有抗细凝，促午进栓子桂溶解和款降低血辞小板活攻性。应避免患唇者突然用忠力，尤其警大便时，愈由于腹腔豆压力突然额增高，易摄使深静脉谨血栓脱落挑。必要时释可酌情给龄予通便药备或作结肠讯灌洗。（二）抗堪凝治疗1.肝认素疗法：当肝素胸与抗凝吨血酶Ⅲ渣结合时母，可终恭止凝血但活酶生骄成和抑常制其活代性，并吴促使纤既维蛋白伤溶解，居中止血组栓的生趣长及促由进溶解层。肝素使白用方法浴：(1)持检续静脉内豆输液：首次一个超负荷剂量的(500必0～10那000u寒)静脉内炎冲入。2个～4小时哭后标准疗味法，每小挥时滴入1维000u河，由输液叠泵控制滴套速，每日裳总量为2名5000哪u。(或枝最初肝素益的冲击负侄荷剂量为且：80谁u/kg邮，随后维顶持剂量为餐：18u尸/kg/避h。)(2)间弹歇静脉注墨射：每4小时番(500涛0u肝素刮)或每6洁小时(7懒500u追肝素)静锐脉内肝素蛙一次，每怕日总量为佩3600哀0u。(3)词间歇皮蔽下注射：每4侍小时(祸500旺0u)虾、每8煮小时(睡100扮00u际)、每块12小家时(2齿000震0u)椒皮下注棉射一次凶肝素。*肝素巧一般连栏续使用呆7～1狐0天。*肝素坑抗凝的绞并发症旬是出血，常见于家皮肤、插卸管处，其目次胃肠道罩、腹膜后迟间隙或颅仔内。*凡年陵龄>6美0岁、黎异常凝奶血、尿理毒症、度酒精性蜘肝炎、兼舒张压绕>过110晋mm们Hg叼或严重龟肺动脉肺高压症赛，易发押生出血兽，使用陆肝素时献应非常庭慎重。*一般用购肝素前，铺测定凝血雁时间、部妨分凝血活眼酶时间(绒APTT她)、凝血坦酶原时间逆及血浆肝漫素水平等熄来调节剂认量，以维象持凝血时沃间延长一目倍或A震PTT叔延长至对后照值的1酒.5～2恢.3倍拆所需用的针肝素剂量扎为所需剂迅量。*当并绸发出血遣时，A繁PTT恰及凝歼血时间袜延长，征此时应闲中断治乳疗数小赵时，如旬出血明遭显可用慈等量的迷鱼精蛋割白对抗伸肝素的蝇作用。嗽待出血紧停止后助再用小等剂量肝后素治疗暴，并使糠AP骂TT维纷持在治被疗范围大的下限彻。使用肝素银的禁忌症：两个月斧内有脑旧溢血、弓肝肾功骗能不全棒、患有寨出血性盲疾病，卧活动性毫消化性导溃疡、逆十天内苍刚做过软大手术乞(尤其腿是颅内阅及眼科垦手术)妈及亚急袖性细菌搂性心内馅膜炎。2.灶低分子严量肝素（LM惹WH）猫：LM躬WH裳平均盗分子量派为4售000筝到今600国0。*理帅论上，孤LM壤WH斑优于普衫通肝素脾。*L斩MWH弄经皮皂下注射括后有相雨当高的尿生物利才用度，信血清半驾衰期也栏较长，捕可产生蜜预期抗嫁凝反应柜。而且昏出血的势并发症遭也较少医。*故此LM卸WH枝可每日菠一次或颂两次注誓射并无陶需实验接室监测庸。3.维恭生素K椅拮抗剂怠：应用肝逢素一周后横，应开始葬口服抗凝邻剂。(1)蛙新抗凝题片，作用懂快，口据服后3彼6～4沿8小时棋即达高蜻峰，首执次剂量兼为2～虾4m码g，维淡持量为首1～2偏mg/丑日，(2)茅双香豆贱素或新旨双香豆状素，首剂均差200腥mg,次修日100胃mg口朗服，以后木每日25号～75m剖g维持。(3)华更法令(War险fari维n)首剂享15～2供0mg，逼次日5闲－10m创g，维持哗量为每日魄2.5～岭5mg。真上述口服若抗凝剂维跑持量均根蛛据凝血酶祖原活动度买调节，使土其保持在最20～匠30％，孟或使凝血惠酶原时间爆保持为对领照值的乒1.5～节2.5倍弯。口服抗凝皆剂发挥治碑疗作用需虾3～5天岔，需与肝递素合用数缠天，直到历口服抗凝茅剂起作用寨，才停用牧肝素。一直般口服抗遮凝剂需持去续6周遮－6个月虏不等，如筹果栓塞危讨险因素继白续存在，谦则需长期颂使用抗凝享治疗。(三)溶述栓治疗溶栓方滑案附表:消急性肺栓片塞的溶血乐栓治疗方个案(美国渣FDA汽批准悬)溶栓药物

方案批准时间

SK链激酶(Streptokinase)250，000U静脉注射(负荷量，注射时间>30分钟)；随后100，000U/小时，共24小时1977