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文档简介

/质量技术监督监督检查抽样单被检查单位单位名称地址邮编负责人职务电话被抽样产品情况产品名称型号规格生产企业生产日期或出厂批号产品执行标准编号产品等级包装方式产品生产许可证编号：产品质量认证编号：是否为合格待销产品:□是□否抽样及样品情况抽样方法□按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）：□按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）：样本量检验样本数量备用样本数量抽样基数样本等级抽样地点抽样样品是否要求返还□是□否封样情况包装方式封条数量备用样本封存地点封条部位抽样人:(印章)年月日对抽样过程和上述内容有无异议？供样人：(印章)年月日备注本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检验机构,一份行政部门存档.质量技术监督执法检查抽样单(样式一)被检查单位名称地址电话负责人职务被抽查产品基本情况产品名称产品总量(最小外包装单位*最小包装的产品数量)执行标准（*或未标执行标准,说明书产品广告以及实物样品所作承诺为附件)出厂批号或生产日期(产品标准,该计划文件名称，随机抽样）型号规格（填写不完可制附页)包装方式（包装材料、方式及无包装)样品情况抽样依据样本量(单位）抽样方法（随机数骰子方法、分层法、系统法）抽样地点样品等级（优等、一等、合格、处理品）封样情况包装方式（采用的包装材料和方法)封条数量封条部位封条编号抽样人：(签名、证件号、章）(章）年月日供样单位陪同人:(法定代表人或单位陪同人员)(章）年月日备注（1、生产者或销售者对该产品作出的特殊技术承诺，2、国家有关法律、法规、规章的专门规定，３、封条上有相对人＊**、执法人***、＊*＊＊签字，4、*台送检，＊台复检用等。）本抽样单一式三份,一份入卷，一份交被抽样单位，一份交检验机构.质量技术监督执法检查抽样单（样式二)被检查单位名称开源助剂厂地址临海市古城街道电话负责人马忠良职务被抽查产品基本情况产品名称磷酸三钠产品总量执行标准出厂批号或生产日期型号规格５０KG/袋包装方式袋装样品情况抽样依据产品标准样本量(单位）２KG抽样方法四分法抽样地点成品库样品等级合格品封样情况包装方式抽样袋封条数量2封条部位中间封条编号0000000１、0000００2本次抽样自始自终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。企业陪同人：被抽样单位公章：２011年12月*日本次抽样完全按国家规定和产品标准要求进行。抽样人：2０11年12月*日备注1

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