第四章临床常见功能障碍的康复护理

第四章临床常见功能障碍的康复护理5/9/2023第一节长期卧床或制动的康复护理〖概述〗卧床或制动是临床和康复医疗的保护性治疗措施卧床或制动是导致继发性功能障碍的重要原因卧床或制动常引起废用综合征（disusesyndrome）费用综合症：是指长期卧床不活动或活动量不足、制动及各种刺激减少而引起的以生理功能衰退为主要特征的症候群。5/9/2023（一）神经系统11感觉异常感觉异常痛阈下降2情感障碍焦虑、依赖、抑郁、情绪不稳定和神经质；感情淡漠、退缩、易怒和攻击行为；严重者有异样的触觉、运动觉、幻觉和幻听。3认知障碍定向力、判断力、记忆力、学习能力、分析问题和解决问题能力障碍5/9/2023（二）运动系统肌肉费用性萎缩肌力下降骨质疏松退行性骨关节病变5/9/2023（三）心血管系统1.心率加快长期卧床或制动→血容量和每搏输出量↓，自主神经系统→HR↑→心脏舒张期↓→冠状动脉灌注↓→心动过速加重及心绞痛。2.血容量减少由直立位到卧位→500~700ml血液从下肢转移到胸腔→中心血容量↑→右心负荷↑→心脏压力感受器传入冲动↑→ADH分泌↓→尿量↑→血容量↓3.血栓形成①血液粘滞度增加；②肌肉泵作用↓→静脉血管容量增加，血流速度减慢；③血小板活性↑，血纤维蛋白原↑4.直立性低血压交感肾上腺素系统反应不良5.心功能减退左心功能减退5/9/2023（四）呼吸系统1.肺通气功能减退主要原因：肌无力长期卧床→呼吸肌肌力↓→胸廓扩张受限→呼吸运动受限→肺通长期卧床→呼吸阻力↑→气功能↓2.坠积性肺炎长期卧床→支气管纤毛功能功能下降→咳嗽无力→呼吸道分泌物不易排出卧位不便咳嗽→→坠积性肺炎5/9/2023（五）代谢与分泌系统代谢与内分泌负氮平衡水、电解质改变内分泌变化血清Na、K、Mg、磷酸盐、硫酸盐增高，HDL↓高钙血症ADH↑肾上腺皮质激素↑，雄激素及醛固酮↓糖耐量异常甲状腺素、甲状旁腺素不稳去甲肾上腺素↑5/9/2023（六）消化系统11.低蛋白血症

长期卧床→交感神经↑→消化腺↓，胃蠕动↓→食欲↓、营养物质吸收↓→低蛋白血症2.便秘低蛋白血症+括约肌痉挛→食物残渣停留→水分吸收↑→大便干结→便秘消化系统5/9/2023（七）泌尿系统1

1

2

3尿路结石

钙、磷排除↑，尿潴留，尿路感染是尿路结石形成的三大因素尿潴留无腹压、腹肌无力、括约肌及逼尿肌活动不协调尿路感染

感染→结石→感染→结石5/9/2023（八）皮肤1软组织溃烂于坏死卫生不良→细菌、真菌感染压疮持续缺血持续缺氧营养不良5/9/2023【康复护理】（一）护理评估1.病史评估：现病史、既往史、家族史；卧床原因、时间、治疗经过。2.身体状况评估：全身状况（运动、感觉功能，心肺功能，消化功能，代谢功能，皮肤状况）3.心理和社会状况评估：患者和家属对疾病及损伤的认识程度以及对患者康复的信心。5/9/2023（二）护理诊断1焦虑/恐惧躯体移动障碍有皮肤完整性受损的危险有感染的危险5/9/2023（三）康复护理措施1.防止肌肉废用性萎缩和骨质疏松1等长收缩（isometricexercise

）2等张收缩（isotonicexercise

）3等速收缩（isokineticexercise

）5/9/2023（1）等长收缩优点：不引起明显的关节运动，可在肢体被固定时早期应用，也可在关节内损伤、积液时应用。缺点：肌力训练有角度特异性，可采用多点等长训练克服。基本方法：短暂等长最大收缩训练（briefisometricmaximalexercise,BIME）<=6~10s短暂重复等长最大收缩训练（briefrepetitionisometricmaximalexercise,BRIME）6~20次/d，5～6s/次，间隔>=20stens法则10组=10次×(收缩(2+6+2)s+休10s）多角度等长练习：（multi-angleisometricexercise,MIE）每隔20～30度5/9/2023（2）等张收缩优点：动态肌力练习，比较符合大多数日常活动的肌肉运动方式。缺点：采用恒定的阻力。生活中最常用的肌肉收缩形式渐进性抗阻训练法（progressiveresistanceexercise,PRE）负荷量逐渐增加大负荷、少重复5/9/2023（2）等张收缩最大负荷的确定10repetitionmaximum,10RMDeLorme法第一组50％10RM×10次，10~15次/min第二组75％10RM×10次第三组100％10RM×10次组间休息1min，qd10RM每周重测一次5/9/2023（3）等速收缩优点：顺应性阻力，使肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，提高了训练效率，并具有较好的安全性；主动肌和拮抗肌可在关节的往复运动中同时得到锻炼。缺点：器械昂贵，操作比较费时。三个主要技术要素运动速度:0~300º/s低速:60º/s及以下中速:60~180º/s高速:180~300º/s运动强度最大收缩练习（maximalexercise）80%最大肌力以上次最大收缩练习（submaximalexercise）运动幅度大幅度或全ROM短弧等速练习（shortarcisokineticexercise,SAI）5/9/20232.预防关节挛缩预防关节挛缩功能位摆放ROM主动或被动运动足下垂畸形膝关节屈曲畸形髋关节屈曲畸形主动运动助力运动被动运动5/9/2023ROM训练方法1.持续被动活动（continuouspassivemotion，CPM）2.主动关节活动度训练3.关节松动技术（jointmobilization）4.软组织牵伸技术5/9/2023（1）持续被动运动

（continuouspassivemotion,CPM）优点无痛苦及肌肉疲劳迅速消肿使损伤愈合迅速促进关节软骨的修复避免关节粘连、关节僵硬和退行性关节炎使用方法运动重复频率45s~13min/周期10~20度/周期运动角度髋：10～80膝：10～115踝：跖屈40，背屈20持续时间1～2h停10min，5～16h/d，2～4w5/9/2023（2）主动关节活动度训练通过肌肉随意收缩来完成；通常与肌力训练同时进行。5/9/2023（3）关节松动术（jointmobilization）定义治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术。基本概念生理运动（physiologicalmovement）关节生理范围内附属运动（accessorymovement）关节自身及其周围组织允许范围内生理运动与附属运动的关系在改善生理运动之前，先改善附属运动附属运动的改善又可促进生理运动的改善5/9/2023（3）关节松动术（jointmobilization）手法等级Ⅰ级：关节内可动度的起始部小幅度疼痛引起的ROM受限Ⅱ级：大幅度疼痛引起的ROM受限Ⅲ级：大幅度至终点关节疼痛伴僵硬Ⅳ级：小幅度至终点周围组织粘连挛缩

（Ⅲ、Ⅳ级要能感觉到关节周围软组织的紧张）5/9/2023（3）关节松动术（jointmobilization）治疗作用缓解疼痛力学作用神经作用改善ROMⅢ、Ⅳ级增加本体反馈关节的静止位置运动速度及其变化关节运动方向肌肉张力及其变化适应证任何因力学因素引起的关节功能障碍关节疼痛、肌肉紧张和痉挛可逆性关节活动降低进行性关节活动受限功能性关节制动禁忌证关节活动过度关节肿胀关节炎症恶性疾病骨折未愈5/9/2023（4）软组织牵伸技术基本方法将挛缩关节的近端肢体固定在远端肢体上按需要作重力牵引原则重量疼痛耐受时间持续10~20min,1~2/d加热牵引完全松弛小心水肿或炎症组织5/9/20233.改善心肺功能最有效方法：有氧运动运动强度：最大心率65%以下，逐渐增加至70%~80%强度评价指标：运动后心率增加20次/分5/9/20234.预防直立性低血压体位改变：病情允许情况下，尽早采取半卧位→坐位→直立位。倾斜角度：30°开始，每周增加5°~10°，最后到70°，若能维持30分钟，可改为直立位。维持时间：每取一种角度，维持时间1分钟，逐渐增加到30分钟。每天训练次数：2次。5/9/20235.预防深静脉血栓形成或栓塞1深静脉血栓重在预防测量肢体周径弹力绷带弹力丝袜积极活动下肢5/9/20236.预防尿路感染和尿路结石①多饮水，勤排尿

饮水量≧3000ml/天；尿量保持在1500ml左右。②注意保持阴部清洁卫生每天睡前用温水擦洗阴部，勤洗、勤换内裤。③尽量避免导尿；必须导尿时，应避免损伤尿道粘膜，且留置导尿管1个月换一次，贮尿袋每天更换。④减少钙的摄入⑤增加活动量5/9/20237.预防坠积性肺炎1呼吸训练：胸腹式呼吸鼓励患者咳嗽、咳痰体位引流雾化吸入：糜蛋白酶负压吸引5/9/20238.其他康复护理措施（1）皮肤护理①经常翻身：白天1次/2h；晚上1次/3-4h②定期清洁患者皮肤（2）营养支持①摄入富含营养的食物：蛋白质、脂肪、糖、维生素等②补充富含粗纤维的蔬菜和水果（3）心理护理①营造一个和谐、温馨的氛围②增加患者对康复护理人员的信任感③帮助患者尽快适应环境，消除抑郁/焦虑的心理④帮助患者正确认识自己的病情⑤充分调动患者积极性，使其主动配合治疗5/9/2023〖健康教育〗1.帮助患者及家属了解有关长期卧床或制动的知识，指导患者及家属掌握长期卧床或制动对机体产生不良生理效应的规律，并教会患者及家属如何预防长期卧床或制动可能出现的并发症，以及患者出现不良生理效应时懂得如何面对和处理，这样也有助于减轻患者对不良生理效应的焦虑和恐惧。2.指导患者及家属了解各项训练的目的和方法，增加患者对治疗的信心，在日常活动中主动采出正确的模式，使康复治疗在病房得到延续。3.指导各种预防措施，鼓励患者自我护理。5/9/2023第二节中枢神经系统损伤后运动功能障碍的康复护理【概述】中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）:组成见下图。常见CNS疾病：①脑血管意外②颅脑损伤③小儿脑瘫④脊髓损伤CNS疾病的常见临床症状：①运动功能障碍；②失语；③感觉功能障碍；④认知障碍；⑤精神情绪5/9/2023CNS组成CNS脑脊髓端脑间脑脑干丘脑下丘脑底丘脑后丘脑中脑桥脑延髓颈髓胸髓腰髓骶髓5/9/2023（一）Brunnstrom偏瘫功能评定【评定】阶段上肢手下肢Ⅰ无随意运动无随意运动无随意运动Ⅱ开始出现痉挛，肢体协同动作或一些成分开始作为联合反应而出现能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作出现痉挛，有最小限度的随意运动Ⅲ痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，钩状抓握，但不能伸展，有时候可由反射引起①随意引起共同运动或其成分。②坐位和立位时，髋、膝、踝关节可屈曲Ⅳ痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的动作：①手能置于腰后部旋转。②上肢前屈90°（肘关节伸展位）。③屈肘90°前臂能旋前旋后拇指能侧方抓握及带动松开，手指能部分随意的、小范围的伸展。开始脱离共同运动的动作：①坐位，足跟触地，踝关节能背屈。②坐位，足跟触地，屈膝大于90°时可将足部向后滑动。5/9/2023（一）Brunnstrom偏瘫功能评定阶段上肢手下肢Ⅴ痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作：①上肢外展90°（肘关节伸展位，前臂旋前）。②上肢前平举及上举过头（肘关节伸展位）；伸直肩前屈30°；90°前臂旋前。③肘关节伸展位，前臂能旋前旋后。①用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。②能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动的动作：①立位、髋关节伸展能屈膝。②立位、膝关节伸直位，足稍向前踏出，踝关节能背屈。Ⅵ痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常①能进行各种抓握。②全范围伸指。③可进行单个指活动，但比健侧稍差。协调运动大致正常：①立位，伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提范围。②坐位，髋关节可交替内、外旋，并伴有踝关节内、外翻。5/9/2023几个概念共同运动又称协同运动或联带运动。指偏瘫侧做某项活动时引发的一种近似定型的，多组肌肉以相同反应强度(失去交互抑制)共同参与的非正常的随意运动。共同运动的本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的调控，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿。协调运动：是指在CNS的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。5/9/2023（六）改良Ashworth肌张力分级评定法痉挛级别肌张力程度评定标准0级无痉挛无肌张力增高1级轻度增加在关节被动活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住或释放1+级轻度增加关节动活动范围前50%内突然卡住，后1/2呈现最小的阻力2级明显增加通过关节活动的范围内大部分时肌张力明显增加，但仍可以较容易的进行关节的被动活动3级严重增加被动活动困难4级僵直不能活动5/9/2023附：肌张力检查的常用方法示意图被动运动5/9/2023附：肌张力检查的常用方法示意图5/9/2023附：肌张力检查的常用方法示意图5/9/2023附：肌张力检查的常用方法示意图5/9/2023附：肌张力检查的常用方法示意图5/9/2023（八）姿势发育、原始反射及自动反应评定1.运动发育落后的评定（1）头部控制：4~6个月已经良好控制头部，在任何体位都能翻正头部，并始终将头部保持正中位置。（2）翻身：6~8个月能独立翻身，动作流畅。（3）跪、爬：7~12个月可以四点跪；18个月可直跪；7~8个月开始腹爬；9个月四肢爬；10个月后可爬高。（4）站立：8个月扶栏杆站起来；10个月独立站稳。（5）行走：12~18个月独立行走，而且逐渐平稳。5/9/20232.姿势发育（粗大运动发育）的评定中文版GMFM(Grossmotorfunctionmeasure)量表88项A．卧位与翻身1．仰卧位：头正中位：在四肢保持对称的情况下旋转头部0头不能维持于中线1头能维持于中线1-3秒2头能维持在中线，转头时四肢不对称3完成位置：头位于中线，有可能的话手臂放松且对称放置方法：引导孩子的头从一侧转向另一侧，或跟随物体从一侧转至另一侧。孩子能在引导下保持手臂不动，或者可以在较小孩子尽力去得到物体的时候，观察其上肢运动是否对称。2．仰卧位：双手纠正到中位，手指相接触0双手没有向中线移动1双手开始时向中线移动2手能放在身体前面，但不能手指相对5/9/20232.姿势发育（粗大运动发育）的评定3完成位置：头位于中线且手臂放松。方法：引导孩子将手放在一起或模仿你的示范，较小的孩子常常会将手自发地放在一起，尤其是在关注玩具的时候。“手指相对”指孩子必须保持两手在一起足够长的时间，从而显示出有一只手或双手指尖的接触(可以是一个手指碰到另一个手指，但不能是两个拳头的短暂接触)。

…………B．坐位18．仰卧位：检查者握孩子双手，拉自己到坐位，头部控制好(头与脊柱成直线或稍向前倾)0拉到坐位时，头不能控制1拉到坐位时，头部有控制的迹象2拉到坐位时，头能控制部分时间3完成位置：仰卧位，头放于中线、手臂和腿自然伸展。方法：检查者的位置应给予孩子坐起所需足够的空间、同时能安全地抓住孩子的手。测试孩子时检查者可以位于其一边，但测试大孩子时需要骑跨在他们的腿上方(小心不能固定他们的腿)5/9/20233.原始反射的评定（1）拥抱反射（Moro反射）

用手将小儿两肩拉起，使头背屈，但不离床，突然松手，出现拥抱相：双上肢外展，拇、示指末节屈曲，各指扇形展开，肩和上肢内收，屈曲，呈现连续的拥抱样动作；下肢亦伸展，足趾展开，小儿多有惊吓状。正常0~3个月消失。伸展相：两上肢突然向外展，迅速落床上；正常3~6个月消失。（2）紧张性迷路反射（TLR）

使小儿俯卧位时头稍前屈，则四肢屈曲，两腿屈曲于腹下；使小儿仰卧位时被动屈曲肢体，伸肌占优势，正常4个月左右消失。痉挛型脑瘫，此项检查阳性。（3）非对称性紧张性颈反射（ATNR）

仰卧位使小儿头部转向一侧，可见颜面侧上下肢伸直，对侧上下肢屈曲，为阳性，否则为阴性。正常此反射2~3个月消失。过早消失，肌张力不全，强反射或持续存在则见于锥体束或锥体外系病变，重症脑瘫表现。5/9/20233.原始反射的评定（4）握持反射①手握持反射（palmargrasp）：刺激小儿尺侧手掌，引起小儿屈曲握物，正常2~3个月消失。②足握持反射（plantargrasp）：仰卧位触碰婴儿足趾球部见足趾屈曲，正常12个月后消失，或行走之前必须消失。（5）交叉伸展反射（crossedextension）仰卧位使一侧下肢屈曲、内旋并向床面压迫，可见对侧下肢伸展；使屈曲侧下肢伸展，可见对侧伸展的下肢屈曲，正常1~2个月左右消失，次反应延长表示有脑损伤。（6）躯干侧弯反射（galant）

小儿呈直立位或俯卧位，手划小儿侧腰部，可引起躯干向刺激侧弯曲，正常3~6个月消失，偏瘫时一侧减弱或消失，手足徐动型脑瘫往往亢进或持续存在。5/9/20234.自动反应的评定（1）翻正反应①颈翻正反应（neckrighting）：仰卧位将头向一侧回旋，见整个身体一起回旋，为阳性反应，正常10个月出现，5岁消失。②躯干翻正反应（bodyrighting）：仰卧位使下肢和骨盆向一侧回旋，小儿主动将头抬起，翻至侧卧位后，由于皮肤的非对称性刺激，身体又主动回到仰卧位，正常2岁出现，5岁后消失。（2）平衡反应①倾斜反应（tiltingreaction）：将小儿仰卧或俯卧于平衡板上左右倾斜，小儿头直立，一侧上下肢屈曲，一侧上下肢伸直，正常6个月后开始出现。②坐位反应（sitting）：包括前方、侧方、后方平衡反应，让小儿取坐位，向前、侧方、后方推小儿身体，此时小儿上肢主动向前、侧方、后方伸展支撑，正常时前方平衡6个月出现，侧方平衡7个月出现，后方平衡10个月出现。5/9/20234.自动反应的评定（2）平衡反应③立位反应（hopping）：使立位小儿主动向前迈步，一侧下肢向另一侧伸出，支持身体保持不倒，正常时前方平衡12个月出现，侧方平衡18个月出现，后方平衡24个月出现。（3）保持性伸展反应（parachute）又称降落伞反应，支撑小儿腋下，使头向下由高处接近床面，小儿出现两上肢对床呈支撑反应，为阳性，否则为阴性。此反应正常时6个月出现，维持终生，6个月后仍未出现为四肢瘫或脑瘫。5/9/2023【康复护理】（一）护理评估①一般情况，运动功能障碍的部位及程度；②根据患者CNS损伤的时间进行运动功能障碍的分期评估；③通过临床NS的检查，结合病史及影像学，判断病变的原因、性质。④评估患者有无关节挛缩畸形、废用综合征、误用综合征、异位骨化征等并发症。5/9/2023（二）护理诊断1234躯体移动障碍有关节挛缩危险有压疮危险有感染危险5/9/2023（三）康复护理措施良肢位的摆放1良肢位摆放正确体位摆放的临床意义防止痉挛姿势的出现预防关节脱位防止上肢屈曲畸形预防足下垂畸形预防足内翻畸形促进分离运动的出现5/9/20232.被动运动2临床意义

1

2

3预防关节挛缩和变形促进肢体血液循环增加肢体感觉输入5/9/2023附：被动运动的注意事项①活动顺序应从近端关节至远端关节，各关节的诸运动方向都要进行，每次每个关节做3~5遍，每天做2次；②要充分固定活动关节的近端，以防止替代运动，应多做与痉挛相反的活动；③两侧均要进行，先做健侧，后做患侧；④被动活动要在关节正常活动范围内进行，若患者出现疼痛，不可勉强；⑤对容易引起变形或已经变形的关节要重点运动；⑥动作要轻柔、缓慢，有节律性，循序渐进，避免因粗暴动作而造成软组织损伤。5/9/20233.床上运动3双手交叉上举训练双手交叉摆动训练分离运动及控制能力训练“桥式”运动屈曲分离训练5/9/20233.床上运动3伸展分离训练髋控制能力训练踝背屈训练翻身训练肌肉与关节牵张训练5/9/20234.坐位训练4坐起训练从仰卧位到侧卧位从侧卧位到坐位坐位平衡训练静态平衡训练动态平衡训练坐位时身体重心向患侧转移训练（1）（2）（3）5/9/20235.站立位训练51站起训练椅坐位到站立位训练2站位平衡训练静态平衡训练动态平衡训练3患侧下肢负重训练双腿站立→重心转移到患侧→患腿单独站立负重5/9/2023附：平衡训练

（Balancetraining）15/9/2023影响平衡的因素感觉系统

-视觉

-本体感觉

-前庭感觉

运动控制系统

-牵张反射

-不随意运动

-随意运动

重心

-经过人体重心所作的垂线，必须落在支撑面之上才有可能保持平衡

支撑面

-人坐位时与接触物之间的面积或站立时两足之间的面积为支撑面积

人体应付姿势变化的对策

-踝对策

-髋对策

-迈步对策5/9/2023平衡训练原则循序渐进

-支撑面由大到小

-重心由低到高：仰卧位→前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位

-从睁眼到闭眼

-从静态平衡到动态平衡

-逐渐增加训练的复杂性综合训练安全原则5/9/2023平衡训练内容静态平衡

-在安静坐或立位状态下能以单侧及双侧负重而平衡。动态平衡

-自动动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。

-他动动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。

-动作中平衡5/9/2023平衡训练方法仰卧位前臂支撑下的俯卧位肘膝跪位双膝跪位和半跪位坐位站立位5/9/20236.步行训练（walktraining）步行的条件步行是由全身肌肉、骨骼和关节的共同作用，并在神经系统的支配、调节和精确控制下进行的运动，要保证步态正常，必须满足如下条件：

1.肌力：单侧下肢必须能够支撑体重的3/4以上；或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）应达3级以上。

2.平衡能力

3.协调能力及肌张力均衡

4.感觉功能及空间认知功能

5.中枢控制5/9/2023基础步行训练1.步行基础训练（1）体位适应性训练：开始先将床头摇起30°，进行靠坐训练，并维持15-30分钟，观察患者的反应，2-3天未有明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°，如此反复，逐渐将床摇至90°。（2）肌力训练（3）关节活动度训练2.平衡训练

-基础站位平衡训练方法

（1）I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练

（2）II级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。

（3）III级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。5/9/2023基础步行训练3.协调训练4.步行分解训练（1）单腿负重：负重程度分为：①零负重；②部分负重；③全负重。（2）靠墙伸髋→离墙站立（3）患腿上下台阶（4）患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍（5）靠墙伸髋踏步（6）侧方迈步、原地迈步5/9/2023步行能力训练1.平行杠内训练2.助行器步行训练3.腋拐步行训练4.使用手杖的步行训练5.驱动轮椅训练★（平行杠内步行→平行杠内持杖步行→杠外持杖步行→弃杖步行→应用性步行）5/9/20237.上下楼梯训练7上楼梯训练下楼梯训练5/9/20238.中医康复治疗与护理针灸中药推拿5/9/2023【健康教育】1.指导患者起居有常，合理饮食，及时补充训练时机体消耗的能量；多吃蔬菜、水果，预防便秘；多饮水；少食高脂肪食物；戒烟，截至饮酒。2.指导患者修身养性，保持情绪稳定，尽量避免不良情绪。3.教育患者主动参与康复训练，持之以恒，劳逸结合。4.指导患者和家属掌握自我护理知识和技巧，预防压疮、感染等并发症及废用综合征。5.配合社会康复和职业康复部门，协助患者做好回归社会的准备；指导患者家属和工作单位对环境设施进行改造使其适合患者生活和工作。6.定期随访，注意全身状况，预防复发。5/9/2023第三节吞咽障碍康复护理

（dysphagiarehabilitation）

15/9/2023【概述】--吞咽生理1234吞咽的解剖结构吞咽的神经支配吞咽的生理分期吞咽反射的过程5/9/2023【概述】5/9/2023吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动5/9/2023吞咽生理—摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，即5期，包括：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔期）食块通过咽部（咽期）食块通过食道（食道期）（准备期）吞咽动作3个时相5/9/2023吞咽生理—摄食-吞咽阶段5/9/2023吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）5/9/2023【概述】--吞咽障碍定义由于多种原因所致食物由口腔到胃的过程受到阻碍的一种病理状态称之为吞咽障碍（dysphagia）。临床表现表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎。临床危害吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。5/9/2023【概述】--病因及分类功能性吞咽障碍CNS或末梢NS、肌肉功能障碍引起：脑血管疾病；神经、肌肉疾病、精神性疾病器质性吞咽障碍解剖结构出现病理改变：食管癌、水肿等。5/9/2023【评定】（一）（二）（三）吞咽障碍的评定方法摄食-吞咽障碍的程度评分吞咽障碍的分级评价5/9/2023（一）吞咽障碍的评定方法ABCDA.

掌握导致吞咽障碍的原发疾病B.

了解一般情况C.

意识水平D.

高级脑功能1.一般评定5/9/20232.摄食-吞咽功能评价（1）口腔功能的评定评定的内容反射1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸1.静止状态；2.言语时唇的运动

1.静止状态；2.唇角外展；3.闭唇鼓腮；4.交替动作；5.言语时颔的位置

1.静止状态；2.言语时软腭运动

1.返流；2.软腭抬高；3.言语时喉的运动

1.发声时间；2.音高；3音量；4.言语舌的运动

1.静止状态；2.伸舌；3.抬高；4.两侧运动；5.交替运动；6.言语时言语1.读字；2.读句子；3.会话；4.速度

评定方法的分级每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常，e严重异常。评定指标：a项数/总项数。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。评定级别：正常：28-27/28；轻度障碍：26-18/28；中度障碍：17-14/28；重度障碍：13-7/28；极重度障碍：6-0/28。5/9/2023（2）吞咽功能的评定A、反复唾液吞咽实验被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次、中老年做5次即可。对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。

1.将冰冻的棉棒蘸上冰水

2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。

3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）5/9/2023A、反复唾液吞咽实验判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。5/9/2023B、饮水实验让患者处坐位，嘱患者将30ml温水一口咽下，观察并记录饮水情况，根据下表进行评定。得分患者的情况1分可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2分可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3分能一次喝完，但有呛咳4分分两次以上喝完，且有呛咳5分常发生呛咳，难以全部喝完饮水吞咽功能评定说明：1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及3分以上则确定有吞咽障碍5/9/20233.摄食-吞咽过程评定注意食物内容、吞咽困难时食物的性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题。先行期：意识状态、食速、食欲等准备期：开口、闭唇、摄食等口腔期：吞送、口腔内残留咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感等食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流5/9/20234.辅助检查（2）纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）（3）吞咽压检测（1）录像吞咽造影法（VFSS/VF）（5）超声波检查（4）肌电图（EMG）5/9/2023（二）摄食-吞咽障碍的程度评分时期表现分值1.口腔期不能把口腔内食物送入咽喉，从口唇流出，或者只依靠重力作用送入咽喉0分不能把食物形成食块送入咽喉，只能零零散散把食物送入咽喉1分不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分2.咽期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨状窝存在多量的残食1分少量储留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分3.误咽程度大部分误咽，但无呛咳0分大部分误咽，但有呛咳1分少部分误咽，无呛咳2分少量误咽，有呛咳3分无误咽4分5/9/2023（三）吞咽障碍分级评价1.藤岛一郎吞咽障碍分级分级患者的情况1级吞咽困难或不能，适于训练2级大量的误咽，咽下困难或不能3级改变条件后误咽减少4级可少量进食5级单餐进食，部分营养可经口摄取6级三餐都可经口进食摄取营养7级可咽下食物，三餐都可摄取8级除了特别难以吞咽的食物外，三餐都可经口摄取9级可以咽下普通食物，需要临床观察和指导10级正常摄食吞咽能力5/9/20232.才藤吞咽障碍七级评价法7级（正常范围）：摄食吞咽没有困难；6级（摄食咽下有轻度困难）：摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽，不一定要进行咽下训练；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。5/9/2023【康复护理】（一）护理评估1评估有无吞咽障碍及其程度一般情况·、吞咽运动、吞咽障碍等。2评估吞咽障碍的病因局部神经、肌肉方面检查，判断病变的神经、部位、性质。3评估吞咽障碍对机体的影响不良生理反应、营养不良、发热、肺部感染等并发症。5/9/2023（二）护理诊断/问题24.营养失调，低于机体需要量3.有感染危险2.有窒息危险1.吞咽障碍5/9/2023（三）康复护理措施康复护理的前提条件123

意识清楚

否则：鼻饲、静脉

生命体征平稳T/R/P/BP无严重并发症心/肺/消化道5/9/20231.心理护理11）帮助克服恐惧心理2）友善的语言3）耐心的指导积极配合、迅速进入训练状态。5/9/20232.训练前准备对患者进行康复训练教育，饭前30分钟开始训练：体位：端坐椅子或床上，双手放在腹前①吸气、呼气各3次；②左右摇头，各3次；③左右侧转头，各3次；④耸肩、放松各3次；⑤上半身左右倾斜各3次。5/9/20233.基础训练（1）发音器官训练单音单字→词→句；鼓励大声喊或发”啊“音；每次4~5次，每次5~10分钟。（2）舌肌与咀嚼肌训练①张口，尽量伸出舌头舔下唇、左右口角、上唇及硬鄂部，然后将舌缩回，闭口，再进行上下齿的咀嚼训练10次。②不能自行进行舌运动者：纱布包住舌头，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，用上下磨牙进行咀嚼训练10次。③每天3次，每次5分钟，分早、中、晚饭前进行。（3）颊肌与喉部训练①闭紧口唇鼓腮，然后轻轻呼气，反复5次，每天2次；②喉部训练：康复护理人员将拇指和示指轻置于患者喉部适当位置或是将自己的手指置于甲状软骨软骨上，让患者照镜子，反复做吞咽动作，每天2次。5/9/20233.基础训练（4）头、颈、肩部放松训练前后、左右活动颈项部，或做颈部的左右旋转以及做提肩、沉肩运动。（5）感官刺激①触觉刺激：用手、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部；②咽部寒冷刺激和空吞咽：用冰冻棉棒轻轻刺激腭、舌根和咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；或用1~2g的冰块放在患者的舌上，嘱患者吞下。③味觉刺激：用棉棒醺酸、甜、苦、辣等不同味道的果汁或菜汁，刺激舌部的味觉。5/9/20233.基础训练（6）吸允动作和喉头上抬训练喉部上抬不够、食管入口处扩张困难者，可采用门德尔松手法来加强喉部上抬。（7）吞咽模式训练从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸，这样可以利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行吞咽训练，然后慢慢吞咽唾液，再呼气，最后咳嗽。通过咳嗽清除喉头周围残留的食物，康复护理人员应尽量训练患者达到吞咽模式自动化。5/9/20234.摄食训练1环境整洁、减少分散注意力的环境因素体位半卧位或坐位食物性状根据吞咽障碍的程度选择：密度均匀、胶冻样、易于通过咽和食道摄食一口量最适于吞咽的每次入口量。先3~4ml开始进食。（1）（2）（3）（4）5/9/20234.摄食训练2（5）（6）（7）（8）选用餐具选用匙面小、难以沾上食物的汤匙定速不宜过快，以免引起误咽培养良好进食习惯定时、定量。早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少。进食方法①看、闻、想；②舌头用力推勺；③抬勺倒食、下推抵舌；④迅速撤勺、立即闭合唇与下颌；⑤给予充分时间激发吞咽反射。5/9/20234.摄食训练（9）咽部残留食块清除法空吞咽：每次进食后均进行交互吞咽：吞咽后饮1~2ml水侧方吞咽：“梨状隐窝”点头式吞咽：会厌软骨5/9/20234.摄食训练（10）饮水训练进食训练顺序：胶冻样食物→半固体→固体→液体。饮水训练时，将茶杯边缘靠近患者唇边，避免将水倒进口中，鼓励患者饮一小口水。（11）呛咳的处理体位：患者腰颈弯曲，身体前倾，下颌抵向胸前。若食物卡在喉部，危及呼吸时：除采取上述体位外，护理人员应在患者肩胛骨间迅速连续拍击使残渣排出。5/9/20235.辅助训练技术具体方法：患者进行吞咽的同时，康复护理人员（或患者本人对着镜子）用示指和拇指托起环状软骨和甲状软骨，使之上提，直至食物咽下为止。动作轻柔，与吞咽同步。提升咽喉部。具体方法：患者进食前，先吸一口气后屏住，然后进食咀嚼后吞咽，吞咽后立即咳嗽2次，接着空吞咽1次，恢复正常呼吸。防止误吸。具体方法：训练腹式呼吸和缩唇式呼吸，前者是患者卧位时将一定重量的物体置于其腹部，使之体会吸气时腹部鼓起，呼气时腹部回缩的感觉；后者是在患者呼气时缩紧口唇呈吹口哨状，缓慢呼气。提高摄食吞咽时对呼吸的控制。（1）门德尔松手法（2）声门上训练（3）呼吸训练5/9/20235.辅助训练具体方法：每次摄食后进行几次空吞咽，使残留食物全部咽下，然后再摄食，如此反复。防止咽部食物残留。具体方法：患者坐在椅子上，双手支撑椅面边做推压运动边大声发“啊”音，这时随意闭合声带可有效防止误吸。强化声门闭锁。（4）吞咽与空吞咽交替（5）屏气--发声运动5/9/2023〖健康教育〗1.合理选择食物①性状：米糊样不易流动的食物；②质地：剁碎煮烂且夹滑的食物；③适当鼓励饮水，但禁忌加糖奶；④根据吞咽功能改善情况逐渐调整、过渡。2.注意进食体位①坐位：一般取45°坐位。②卧位：头和全身向健侧偏斜45°。3.注意吞咽技巧4.食具的选择5.其他①训练前后洗手；用具的清洁、消毒；预防交叉感染。②餐后保持原体位30分钟以上；注意进食后口腔清洁卫生。③训练与日常生活活动相结合，巩固训练效果。④严格掌握患者病情，做好风险预测；学习掌握必要的抢救方法。5/9/2023第四节言语障碍的康复护理45/9/2023【概述】（一）言语与语言言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音；声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有理解和表达两个方面；包含口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统；语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。5/9/2023大脑半球外侧面5/9/2023语言中枢5/9/2023言语形成的神经生理基础左半脑的中下部靠近听觉中枢（听觉皮质区）的区域，主要是控制听觉语言的接收与理解（语音与语义的连接），称之为维尼克区（Wernicke’sarea）；左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Broca’sarea），主要负责控制语言的发声与表达（Webster，1995）。布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”；言语时，词汇先从维尼克区形成，通过弓状纤维束，送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音，然后再将具体的指令送到控制言语表达的运动皮质区。5/9/2023（二）言语障碍言语障碍构成言语的各个环节（听、说、读、写）受到损伤或发生功能障碍时称为言语障碍。常见言语障碍：

失语症（dysphasia）

构音障碍（dysarthria）

言语失用症（apraxiaofspeech）5/9/2023（三）言语治疗1.概念

言语治疗（speechtherapy，ST）是指通过各种手段对言语功能有障碍的患者进行针对性治疗。又称言语训练或言语再学习。

目的：主要是改善患者的言语功能。

手段：言语训练，或借助于交流替代设备如交流板、交流手册及手势语等。5/9/2023言语治疗的适应症适应症由于言语训练需要训练者(言语治疗师)与被训练者之间的双向交流，因此，有下列情形的不适合言语矫治：①意识障碍的患者；②情感障碍的患者；③行为障碍的患者；④智力障碍的患者；⑤有精神病的患者；⑥系统言语矫治一段时间无效者。5/9/20232.治疗原则1（4）及时给予反馈（2）及时评估（3）循序渐进（1）早期开始治疗原则患者意识清楚、病情稳定、能耐受集中训练30分钟。治疗过程中及时评估，根据评估结果随时调整治疗方案治疗要从简单到复杂，治疗内容及时间的安排要适当。及时反馈，强化正确的反应纠正错误的反应。5/9/20232.治疗原则2（5）患者主动参与（6）制定个性（7）制定个性化（8）坚持“听、说、读、写”四者并重的康复训练措施化的康复目标（9）充分训练自我训练、家庭训练5/9/20233.言语治疗的形式“一对一”训练自主训练小组训练家庭训练优点：患者容易集中注意力，保持情绪稳定，刺激条件容易控制，训练方案针对性强，可及时调整。主要针对需要反复练习的内容。言语治疗师设计好教材内容后，自我判断、自我纠正、自我控制训练集体训练。逐步接近日常交流的真实情景，减少孤独感、学会将个人训练成果在实践中有效地运用。教会家属运用训练技术，逐步过渡到回家进行训练治疗师定期检查、评估和调整治疗方案，注意事项5/9/20234.言语康复的影响因素因素1：病因、病变部位和严重程度因素3：智力和文化程度因素5：康复治疗时间因素2：年龄与性别因素4：利手因素6：其他，如环境条件、自我意识、自知力等5/9/2023【评定】（一）言语功能评定的目的判断言语障碍的性质、类型、程度及可能原因预测言语障碍恢复得可能性确定是否需要给予言语治疗治疗前后评定以了解治疗效果5/9/2023（二）评定方法1.失语症的评定定义因脑部损伤，病人在神智清楚，无精神衰退、感觉缺失、发音肌肉瘫痪的情况下，使原已习得的言语功能丧失所表现出的种种症状。包括听、说、读、写等一个或几个方面的功能障碍。分类外侧裂周失语综合症（Broca失语Wernicke失语、传导性失语）分水岭区失语综合征（经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语经皮质混合性失语）完全性失语命名性失语皮质下失语（丘脑性失语、基底节性失语）5/9/2023失语症的分类、临床特点及病变部位失语症类型主要临床特点病变部位Broca失语（BA）口语表达障碍优势半球额下回后部的Broca区Wernicke失语（WA）听理解严重障碍优势半球颞上回后部的Wernicke区传导性失语（CA）复述不成比例受损，口语倾向流利型优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维经皮质运动性失语（TCMA）谈话为非流利型，言语扩展有困难，书写障碍较重。优势半球Broca区的前、上部经皮质感觉性失语（TCSA）谈话为流利型，口语表达有错语，听理解障碍重，命名和阅读严重障碍，书写不正常。优势半球颞、顶分水岭区经皮质混合性失语（MTA）谈话为非流利型，除复述相对保留外，所有语言功能明显受损优势半球分水岭区大片病灶完全性失语（GA）所有语言功能均有明显障碍优势侧大脑半球（额、顶、颞大病灶）命名性失语（AA）命名不能优势半球（顶、枕、颞结合区）颞中回后部或颞枕交界区丘脑性失语（TA）音量小、语调低，发声尚清晰丘脑基底节性失语（BaA）以发声和语调的变异为主基底节5/9/2023失语症的主要语言障碍听觉理解障碍

语音辨认障碍语义理解障碍口语表达障碍

发声障碍说话费力错语杂乱语找词困难刻板语言言语的持续现象模仿语言语法障碍言语的流畅性和非流畅性复述障碍阅读障碍形、音、义失读形、音失读形、义失读书写障碍书写不能构字障碍镜像书写书写过多惰性书写象形书写错误语法5/9/2023评定内容1.谈话从谈话中注意患者说话语量的多少，是否费力，语调和发音是否正常，有无语法错误，是否能表达意思。2.复述要求患者重复检查者所说的数、词、句子。如不能完全准确地重复检查者所说的内容，有漏词、变音、变意则说明有复述困难。（强迫模仿/语言补完）3.口语理解给患者一个指令观察是否理解并且执行。①接受异常：听见了声音但不了解其意义；②感知异常：对声音、文字和图像均不能理解；③词义理解异常：难以理解口语和文字，但能感受和感知听信号，因此可以准确复述，但是不理解其复述的内容。④多个连续问题理解异常：对单一命令可以执行，但对2个以上连续动作的命令不能执行。5/9/2023评定内容4.命名不能①表达性命名不能：患者知道物品名称但不能正确说出，在接受提示后才能正确说出。②选择性命名不能：患者知道物品的用途但不能说出正确的词，对语音提示无帮助，可以从检查者提供的名称中选出正确名称。③词义性命名不能：患者既不能命名物品，又不能接受语音提示，也不能从检查者列举的名称中选出正确名称，失去词的符号意义。5.阅读因大脑病变导致阅读能力受损称失读症。不能正确朗读和理解文字或者能够朗读但不能理解朗读的内容。6.书写由于脑损伤而使书写能力受损称为失写症。书写功能与语言本身、视觉、听觉、运动觉、视空间功能、运动有关。（视空间书写障碍/镜像障碍/构字障碍）5/9/2023失语症的评定方法评定方法国外常用失语症评定方法：

波士顿诊断性失语症检查（BDAE）西方失语症成套测验日本标准失语症检查国内汉语失语症的评定：北京医科大学的汉语失语症成套测验中国康复研究中心的标准失语症检查法河北省人民医院康复中心改编的波士顿诊断性失语症汉语版

5/9/20232.构音障碍的评定定义由于发声器官神经肌肉的病变而引起的发声器官肌肉无力、肌张力异常和不协调等，表现为发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。

分类运动性构音障碍：发声器官神经肌肉病变造成的言语肌瘫痪、肌张力异常和运动不协调

器质性构音障碍：发声器官结构异常所致功能性构音障碍：构音器官无形态异常和运动功能异常，找不到构音障碍的病因

评定的内容及方法Frenchay构音障碍评定法

5/9/2023Frenchay构音障碍评定法评定的内容反射1.咳嗽；2.吞咽；3.流涎呼吸1.静止状态；2.言语时唇的运动1.静止状态；2.唇角外展；3.闭唇鼓腮；4.交替动作；5.言语时颔的位置1.静止状态；2.言语时软腭运动1.返流；2.软腭抬高；3.言语时喉的运动1.发声时间；2.音高；3音量；4.言语舌的运动1.静止状态；2.伸舌；3.抬高；4.两侧运动；5.交替运动；6.言语时言语1.读字；2.读句子；3.会话；4.速度

评定方法的分级每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常，e严重异常。评定指标：a项数/总项数。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。评定级别：正常：28-27/28；轻度障碍：26-18/28；中度障碍：17-14/28；重度障碍：13-7/28；极重度障碍：6-0/28。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语1．反射（1）咳嗽：提出问题：①“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛住吗？”；②“你清嗓子有困难吗？”。

分级：a没有困难；b偶有困难：呛住或有时食物进入气管，说明患者必须小心些；c患者必须特别小心，每日呛1～2次。清痰可能有困难；d患者在吃饭或喝水时频繁呛住，或有吸入食物的危险，偶尔不是在吃饭时呛住，例如在咽唾液时；e没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水、咽唾液时连续咳呛。（2）吞咽：如有可能，观察患者喝140ml的冷开水和吃两块饼干，要求尽可能很快完成。另外，询问患者吞咽时是否有困难，并询问有关进食的速度及饮食情况。

评分：记住喝这一定量水的正常时间是4～15s，平均8s。超过15s为异常缓慢。

分级：a没有异常；b患者述说有一些困难，吃饭或喝水缓慢。喝水时停顿比通常次数多；c进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食；d患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或绞碎的食物；e患者不能吞咽，须用鼻饲管。（3）流涎：询问患者在这方面是否有异常，在会话期间留心观察。

分级：a没有流涎；b嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（应注意这应是以前没有的现象，因一些正常人在夜间也可有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎；c当倾身向前或精力不集中时流涎，略微能控制；d在静止状态时流涎非常明显，但是不连续；e连续不断地过多流涎，不能控制。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语2．呼吸（1）静止状态：在患者静坐和没有说话的情况下，进行观察和评价。当评价有困难时，可让患者作下列动作：用嘴深吸气且听到指令时尽可能地缓慢呼出，然后记下所需的秒数。记住，正常能平稳地呼出且平均只用5s时间。

分级：a没有困难；b吸气或呼气不平稳或缓慢；c有明显的吸气或呼气中断，或深吸气时有困难；d吸气或呼气的速度不能控制，可能显出呼吸短促，比C更加严重；e患者不能完成上述动作，不能控制。（2）言语时：同患者谈话并观察呼吸，问患者在说话时或其他场合下是否有气短。下面的要求可常用来辅助评价：让患者尽可能快地一口气数到20（10s内），检查者不应注意受检者的发音，应只注意完成这一要求所需呼吸的次数。记住，正常情况下这一要求是一口气能完成的。

分级：a没有异常；b由于呼吸控制较差，流畅性极偶然地被破坏，患者可能声明他感到必须停下来作一下深呼吸，即需要一个外加的呼吸来完成这一要求；c患者必须说得快，因为呼吸控制较差，声音可能消失，患者可能需要4次呼吸才能完成此要求；d患者用吸气或呼气说话，或呼吸非常表浅，只能运用几个词，不协调，且有明显的可变性。患者可能需要7次呼吸才能完成此要求；e由于整个呼吸缺乏控制，言语受到严重阻碍，可能1次呼吸只能说1个词。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语3．唇（1）静止状态：当患者没有说话时，观察唇的位置。

分级：a没有异常；b唇轻微下垂或不对称。只有熟练的检查者才能观察到；c唇下垂，但是患者偶尔试图复位，位置可变；d唇不对称或变形，显而易见；e严重不对称或两侧严重病变。位置几乎不变化。（2）唇角外展：要求：请患者做一个夸张的笑。示范并鼓励患者唇角尽量抬高。观察双唇抬高和收缩运动。

分级：a没有异常；b轻微不对称。熟练的检查者能观察到；c严重变形的笑，显出只有一侧唇角抬高；d患者试图作这一动作，但是外展和抬高两项均在最小范围；e患者不能在任何一侧抬高唇角，没有唇的外展。（3）闭唇鼓腮：让患者进行下面的一项或两项动作以帮助建立闭唇鼓腮：a让患者吹气鼓起两颊，并坚持15s，示范并记下所用的秒数。注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气则不记分。如果有鼻漏气，治疗者应该用拇、食指捏住患者的鼻子。b让患者清脆地发出“P”音10次。示范并鼓励患者强调这一爆破音，记下所用的秒数并观察“P”爆破音的闭唇连贯性。

分级：a唇闭合极好，能保持唇闭合15s或用连贯的唇闭合来重复“P”、“P”；b偶尔漏气，在爆破音的每次发音中唇闭合不一致；c患者能保持唇闭合7～10S。在发音时观察有唇闭合，但是听起来声音微弱；d唇闭合很差，唇的一部分闭合丧失。患者试图闭合但不能坚持，听不到发音；e患者不能保持任何唇闭合，看不见也听不到患者发音。（4）交替发音：要求：让患者重复发“u、”“i”10次，示范，在10内作10次。让患者夸张运动并使速度与运动相一致（每秒种做1次）。记下所用秒数，可不必要求患者发出声音。

分级：a患者能在10s内有节奏地连接做这两个动作，显示有很好的唇收拢和外展；b患者能在15s内连接做这两个动作，在唇收拢、外展时可能出现有节奏的颤抖或改变；c患者试图做两个动作，但是很费力，一个动作可能在正常范围内，但是另一个动作严重变形；d可辨别出唇形有所不同，或一个唇形的形成需3次努力；e患者不能做任何动作。（5）言语时：观察会话时唇的运动，重点注意在发音时唇的形状。

分级：a唇运动在正常范围内；b唇运动有些减弱或过度，偶尔有漏音；c唇运动较差，声音微弱或出现不应有的爆破音，嘴唇形状有许多处不符合要求；d患者有一些唇运动，但是听不到发音；e没有观察到两唇的运动，甚至试图说话时也没有。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语4．颌（1）静止状态：当患者没有说话时观察其颌的位置。

分级：a颌自然地在正常位置；b颌偶尔下垂，或偶尔过度闭合；c颌松弛下垂，口张开，但是偶然试图闭合或频繁试图使颌复位；d大部分时间颌均松弛地下垂，且有缓慢不随意的运动；e颌下垂张开很大或非常紧地闭住。下垂非常严重，不能复位。（2）言语时：当患者说话时观察颌的位置。

分级：a无异常；b疲劳时有最小限度的偏离；c颌没有固定位置或颌明显的痉挛，但是患者在有意识地控制；d明显存在一些有意识的控制，但是仍有严重的异常；e试图说话时颌没有明显的运动。5．软腭（1）进流质饮食：观察并询问患者吃饭或喝水时是否进入鼻腔。

分级：a没有进入鼻腔；b偶有进入鼻腔，患者回答有一两次，咳嗽时偶然出现；c有一定的困难，1星期内发生几次；d每次进餐时至少有1次；e患者进食流质或食物时，接连发生困难。（2）抬高：让患者发“啊－啊－啊”5次，保持在每个“啊”之间有一个充分的停顿，为的是使腭有时间下降，给患者做示范并观察患者的软腭运动。

分级：a软腭能充分保持对称性运动；b轻微的不对称但是能运动；c在所有的发音中腭均不能抬高，或严重不对称；d软腭仅有一些最小限度的运动；e软腭没有扩张或抬高。（3）言语时：在会话中注意鼻音和鼻漏音。可以用下面的要求来帮助评价，如让患者说“妹（mei）、配（pei）”“内（nei）、贝（bei）”，检查者注意倾听音质的变化。

分级：a共鸣正常，没有鼻漏音；b轻微鼻音过重和不平衡的鼻共鸣，或偶然有轻微的鼻漏音；c中度鼻音过重或缺乏鼻共鸣，有一些鼻漏音；d重度鼻音过重或缺乏鼻共鸣，有明显的鼻漏音；e严重的鼻音或鼻漏音。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语6．喉（1）发音时间：让患者尽可能长地说“啊”，示范，并记下所用的秒数。注意每次发音的清晰度。

分级：a患者发“啊”能持续15s；b患者发“啊”能持续10s；c患者发“啊”能持续5～10s，但断续、沙哑或发音中断；d患者发“啊”能持续3～5s；或虽能发“啊”5～10s，但有明显的沙哑；e患者发“啊”的持续时间短于3s。（2）音调：让患者唱音阶（至少6个音符）。示范，并在患者唱时作评价。

分级：a无异常；b好，但有一些困难，嘶哑或吃力；c患者能表达4个清楚的音高变化，上升不均匀；d音调变化极小，显出高、低音间有差异；e音调无变化。（3）音量：让患者从1数到5，每数一数增大一次音量。开始用一个低音，结束用一个高音。

分级：a患者能用有控制的方式来改变音量；b中度困难，数数时偶尔声音相似；c音量有变化，但是明显地不均匀；d音量只有轻微的变化，很难控制；e音量无变化，或全部过大或过小。（4）言语时：注意患者在会话中是否发音清晰，音量和音调是否适宜。

分级：a无异常；b轻微的沙哑，或偶尔不恰当地运用音量或音调，只有留心才能注意到这一轻微的改变；c由于段落长音质发生变化。频繁地高速发音，或音调有异常；d发音连续出现变化，在持续清晰地发音和（或）运用适宜的音量和音调方面都有困难；e声音严重异常，可以显出下述2～3个特征：连续的沙哑，连续不恰当地运用音调和音量。5/9/2023Frenchay构音障碍评定法指导语7．舌（1）静止状态：让患者张开嘴，在静止状态观察舌1min。记住，舌可能在张嘴之后马上不能完全静止，因此，这段时间应不计在内。如果患者张嘴有困难，就用压舌板协助。

分级：a无异常；b偶尔有不随意运动，或轻度偏歪；c舌明显偏向一边，或不随意运动明显；d舌的一侧明显皱缩，或成束状；e舌严重异常，即舌体小、皱缩或过度肥大。（2）伸舌：让患者完全伸出舌并收回5次。以4S内作5次的速度示范。记下所用的秒数。

分级：a在正常时间内完成且活动平稳；b活动慢（4～6s），其余正常；c活动不规则或伴随面部怪相；或伴有明显的震颤；或在6～8s内完成；d只能把舌恰伸出唇外，或运动不超过两次，时间超过8s；e患者不能将舌伸出。（3）上下运动：让患者把舌伸出指向鼻，然后向下指向下颌，连续做5次。做时鼓励保持张嘴，以6s内运动5次的速度示范，记下所用时间。

分级：a无异常；b活动好，但慢（8s）；c两个方向都能运动，但吃力或不完全；d只能向一个方向运动，或运动迟钝；e不能完成这一要求，舌不能抬高或下降。（4）两侧运动：让患者伸舌，从一边到另一边运动5次，示范在4s内完成，记下所用的秒数。

分级：a无异常；b运动好但慢，5～6s完成；c能向两侧运动，但吃力或不完全。可在6～8s内完成；d只能向一侧运动，或不能保持，或8～10s完成；e患者不能做任何运动，或超过10s才能完成。（5）交替发音：让患者以尽可能快的速度说“喀（ka）拉（la）”10次，记下秒数。

分级：a无困难；b有一些困难，轻微的不协调，稍慢；完成需要5～7s；c发音时一个较好，另一个较差，需10s才能完成；d舌仅在位置上有变化，只能识别出