骨科手术围手术期处理

围手术期（perioperativeperiod）

指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。1目前一页\总数四十九页\编于二十一点2围术期处理包括以下目前二页\总数四十九页\编于二十一点术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备目前三页\总数四十九页\编于二十一点手术种类择期手术（selectiveoperation）指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术

急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。

手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。

目前四页\总数四十九页\编于二十一点心理准备从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症以恰当的言语和安慰的口气向病人做出解释。取得患者的信任和同意，履行书面知情同意手续。目前五页\总数四十九页\编于二十一点适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）预防感染：及时处理已发现的感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵循无菌技术原则。6生理准备目前六页\总数四十九页\编于二十一点（1）切口接近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）涉及大血管手术（5）需要植入人工制品的手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或出血量大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素目前七页\总数四十九页\编于二十一点骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病%常见致病菌开放性骨折感染19.53绿脓杆菌32%大肠杆菌24%金葡菌11%化脓性关节炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大肠杆菌4%急性化脓性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%链球菌12%慢性化脓性骨髓炎17.44绿脓杆菌37%大肠杆菌28%恶臭假单胞16%术后感染8.91绿脓杆菌31%大肠杆菌20%克雷克氏菌11%外伤后感染30.71绿脓杆菌34%嗜麦芽假单胞菌12%阴沟杆菌9%目前八页\总数四十九页\编于二十一点（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。根据患者术前肝肾功合理使用抗生素目前九页\总数四十九页\编于二十一点（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。（4）主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。

肝功能减退时抗菌药物应用目前十页\总数四十九页\编于二十一点成人术前12小时禁食，4小时禁饮，防止手术中因呕吐引起窒息或误吸；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠。

胃肠道准备目前十一页\总数四十九页\编于二十一点手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：目前十二页\总数四十九页\编于二十一点基础病处理目前十三页\总数四十九页\编于二十一点术前因病体重下降>20%，不仅死亡率上升，感染率也会增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。

营养不良目前十四页\总数四十九页\编于二十一点

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

肠外营养(PN)目前十五页\总数四十九页\编于二十一点

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）:钠80-100mmol钾60-150mmol氯80-100mmol钙5-10mmol镁8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性维生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性维生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg叶酸400ug

微量元素：铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug

钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg

肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量目前十六页\总数四十九页\编于二十一点高血压根据血压值的高低的分为三级：

收缩压（mmHg)

舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）：

140－159

90-992、二级高血压（中度）：

160－179

100－1093、三级高血压（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血压病高血压的分级标准在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：

1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；

2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；

3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。

目前十七页\总数四十九页\编于二十一点轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。有报道称手术前难以控制的高血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，5.7%发生心搏骤停，出现心肌缺血约12%~17%。

高血压目前十八页\总数四十九页\编于二十一点心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。心血管疾病目前十九页\总数四十九页\编于二十一点

第二心音奔马律或颈静脉怒张11

术前6个月内发生心肌梗死10

手术前任何时候记录到的室性早搏，>5次/分7

术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏7

年龄超过70岁5

急诊手术4

主动脉瓣狭窄3

一般情况不佳3

胸腔或腹腔手术3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：Goldman心脏风险指数

评分指标计分目前二十页\总数四十九页\编于二十一点心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升高而增加：I级：0~5分，<1%II级：6~12分，7%III级：13~25分，13%（2%死亡率）IV级：>26分，78%（56%死亡率）目前二十一页\总数四十九页\编于二十一点1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前准备目前二十二页\总数四十九页\编于二十一点肺功能正常轻度不全重度不全氧分压氧饱和度二氧化碳分压最大通气量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系目前二十三页\总数四十九页\编于二十一点吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。24呼吸功能障碍目前二十四页\总数四十九页\编于二十一点

肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。目前二十五页\总数四十九页\编于二十一点肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)

项目1分2分3分血清胆红素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0胆汁性肝硬变<4.04.0～10.0>10.0血浆白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原时间延长(s)1～44～6>6腹水无轻重脑病无1～2度3～4度A级5～6分B级7～9分C级10～15分目前二十六页\总数四十九页\编于二十一点肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)

项目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血浆白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6>6谷丙转氨酶(u)<4040～80>200腹水无、少易控制多、难控制脑病无无有目前二十七页\总数四十九页\编于二十一点上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。A/Ⅰ级患者经一般准备即可手术。B/Ⅱ级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。C/Ⅲ级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。目前二十八页\总数四十九页\编于二十一点据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。测定法肾功能损害程度

轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7肾疾病目前二十九页\总数四十九页\编于二十一点肾疾病

常规化验了解患者的术前肾功能状况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。目前三十页\总数四十九页\编于二十一点

肾疾病

与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的循环血容量减少。及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。目前三十一页\总数四十九页\编于二十一点控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L),此时尿糖+～++。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。应用口服降糖药者，可继续口服至前一天晚上，口服长效降糖药如氯磺丙脲者应于术前2~3日停服。

糖尿病目前三十二页\总数四十九页\编于二十一点术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素的用法与用量目前三十三页\总数四十九页\编于二十一点凝血功能障碍术前7天停用阿司匹林术前2~3天停用非甾体抗炎药术前10天停用抗血小板药物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，应输血小板对于需要抗凝治疗的病人应权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊目前三十四页\总数四十九页\编于二十一点

疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。35术后镇痛目前三十五页\总数四十九页\编于二十一点

如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛危害目前三十六页\总数四十九页\编于二十一点常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81表1目前三十七页\总数四十九页\编于二十一点疼痛评估疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分<3分即轻度疼痛疼痛评分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）+辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态三级阶梯镇痛模式目前三十八页\总数四十九页\编于二十一点静脉血栓栓塞症预防目前三十九页\总数四十九页\编于二十一点深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段、不同部位的表现一个需要整体理解的概念目前四十页\总数四十九页\编于二十一点骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT目前四十一页\总数四十九页\编于二十一点

VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。目前四十二页\总数四十九页\编于二十一点

VTE的危险因素

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。目前四十三页\总数四十九页\编于二十一点DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT的诊断

1．有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病