心血管病合理用药系列问答

心血管病合理用药系列问答

（1-10）顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院

1：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？1）明确诊断科学评估：病情危险、效/险和效/价比值，指南指导+病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。2）危险性分层综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗方案。3）掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。4）注意将指南与经验相结合。要达标，多尽早用≥2种降压药；选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。5）正确测量与评估血压的变化。2：高血压合理选药的基本原则？（1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析：全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：<130/80mmHg若>160/100mmHg，≥2药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。

（3）特定人群勿将血压降至过低（<120/70mmHg）：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。

（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。（5）保持24小时血压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效保护心、脑、肾。（6）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（7）同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。（8）牢记高血压治疗的4个目标：（a）血压水平平稳达标;（b）高效保护心脑肾重要靶器官；（c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；（d）减少不良反应、提高生活质量！

3：如何选择合适的药物种类及品种的思路？1）在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。常需≥2种合适药物合用。2）配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。

3）客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。4）了解药品循证证据，按最新指南选药，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。新老搭配、互动防治。5）个性化用药、针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。6）有认为，悲单用AC倾EII/尼ARB不惰如复降片呆效好，原尸因是不合终用利尿剂驴等所致。最好自己配制没最适合具卡体病情的以AC平EI/A术RB为基桂础的合理份的新的复疗方。7）新降买压药ACE族I/A涂RB或善长效C熟CB，半衰期较冲长，避免刚用尊几天疗效夺尚未展现横前，就草道率换药；避免不具合理配咏伍。4：怎样把仿握：在选药方价向正确的乐基础上体现出蜡个性化匪用药要顺点？最好用药识模式：在合适情支况，选择挺合适药物渣，用于合木适病人；临床实晴践并不薄适合一林二三线成选药。因时、因吴药、以及因病而宜，陶在用药颂中体现血出时程、药宿品以及病人病情特状点的个性化：（1）要掌握合适的时扯程个性化：高危病吊人应该掉尽早用嗓药，尽班快达标良，平稳柏保护；低危病碗人，要眠温和用圾药，和然谐达标虏。（2）掌握各类奏、个药的途个性化特军点：选择合适疾的药物：绍品种、剂胸量、用法庙、时程、河配伍，等洒。兼顾其溉降压作火用（8抹5-9替0%）干和降压步外作用管（15骗-10炊%），须知降压闹是硬道理煮，降压外恩作用依赖弃降压作用泰。具体特绣点：（a）长忧效钙通道漆阻滞剂：没有强制狂禁忌证。威推荐用于叹：脑卒中诱、老年朱单纯收吃缩期高泰血压、心绞痛、廊左室肥厚困、颈动脉或咐冠状动脉微粥样硬化把、妊娠妇仪女、黑环人高血膜压等。肌酐（>裁3-4m愉g/dl爆）和血钾效较高（>册5.5m葛g/dl迈）严重肾冷功能不全土患者。（b）ACE扇I优先远适应证：心力衰竭快、左室肥勺厚、左室功悔能异常维、心肌蝇梗死后肢、糖尿病碰肾病、拿非糖尿之病肾病委、颈动脉树粥样硬室化、蛋朝白尿/考微量蛋岩白尿、心房颤辟动和代第谢综合笛征等。（c）A贱RB优先挡适应证：老年、糖绒尿病、肾蚕功能不全才、脑卒中纹、冠心病馅和心衰，旋房颤，代谦谢综合征舞。（d）利尿剂纳是最佳角配角，可增加哗30-5贫0%的降轿压幅度，腥还能加快重达标。（e）Bet直a阻滞黎剂单独降压兽幅度较小氏，最适合耗用于：高血压合邮并心衰、惊心梗、冠心病心铸绞痛、心童肌病、以及各纱种心跳尼快的情好况等。（3）掌握各种糖疾病的个将性化特点际即用于优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。5：高危人牲群：冠心病汇及其等坏危证选药的辜针对性秒如何把倾握？冠心病慕等危症暗包括：(1)有叶临床表现脱的各种动趴脉粥样硬炮化:缺异血性脑卒逼中、周围控动脉疾病侵、腹主动屋脉瘤和症能状性颈动级脉病（如寇TIA）涨等。(2)糖享尿病。(3)有基多种危险极因素其发稠生主要冠测脉事件的害危险与冠品心病相当糖，或心梗捉或死亡的孝10年危概险>20奥%。举例：一男性精，45否岁，高亡血压5锡年，最培高18胸0/1绿20丘mmH铸g，忽第高忽低酷160联-15照0/1救00-要90嚼mmH扮g；心肌超示左秒室肥厚赚:I吐VS及叶PW均筒13粘mm，堂空腹汉血糖6盟.7弹mmo碎l/L恩，尿蛋匹白（+溜），吸蔬烟20民年，3链0支/恒日，大继量饮酒袄。诊断：缓高血压佛3级、胸极高危视。药物治疗材：阿司匹滔林10予0m倒g，Q赏d；替瓦米沙坦原80忌mg，伪Qd；牛氢氯噻蛮嗪（双卷氢克尿贴噻）1形2.5趣mg胞，Qd所；尼群冲地平1步0m道g,只Tid竿；2周后朋、1年壶至今平森稳在1误30-浅120李/80蛇-70转mm篇Hg脂。配合巨生活方粗式改善号，血糖驰5.9盒mm径ol/矩L，尿刷蛋白（兆-），欺且已戒墓烟，限缴酒。思路分析弃：（1）因证该患者为堵心血管病正极高危病逗人，故应用默证据多湖、耐受原性好的舍替米沙范坦，最长效牌的AR孩B、维获持24仿小时，又减轻纤左室肥宁厚、保结护心、具肾功能和减少炎蛋白尿肝，经肾化排代谢扰1%-陪2%，还激活P悲PARγ金(30%眼),改架善糖、脂款代谢及心梗二属级预防木。（2）知加小剂袄量氢氯晚噻嗪协搭同替米何沙坦，对血糖、辰血脂影响准小。硝苯地平恋与利尿剂载合用不作颂推荐，不拨如ACEI穿/ARB题合用利尿右剂。前者更加激活相交感神经赴和/或R免AS系统峡；而后者优势互补恰、使神经意内分泌平错衡。（3）昂因该患宽者血压扭难控制区，故合用尼橡群地平片休，三联用什药。一般情况日，应选最荒新的、最律合适的指灶南推荐用杠药，据个仁性化合理躬配伍新复铸方。（4）另外，指触南早已强际调，一般不铲用短效着硝苯地偷平，因对屋心血管智高危者薄长期预唱后有害假。阿替洛尔虽比安慰畅剂能降血蜘压及心血度管事件，渡但比其他俩β阻滞剂县和/或A垃CEI俗/ARB丛的疗效较差。更好的孙、价廉该的药，梯为何不惠优化应拿用？（5）合缴用阿司匹括林协同预逗防心脑棒血管病急的发生候/发展卧。中国高血图压患者合膨并血脂异所常相当于左中危病人寄，即相当值于3个危臂险因素。应该重视量血压与血爽脂同时达件标治疗。（6）值瞎得强调，降压达标杆（<13象0/80耍mmHg腐）同时，汤应使血脂浴、血糖、请体重、生帮活方式等泥也达到理添想水平。对心血管诱病高危人间群，提倡代“五达标辞”，即全眼面控制心些血管病的惑多重危险黎因素。6：中危旨人群：三高、吸时烟及肥胖写患者如何选药乖？举例：男，7银5岁，交高血压题30年姓，已戒糖烟15令年,黎正服“板复降片及”2片勇Bi格d。体检：B奸P16挑0/60谨mmH德g、HR唯92次乘/分，血怖糖5.3绕mmol桂/L，血巷脂：血L间DL-C魔160栏mg/使dL(4关.1mm优ol/L炎),T债G26丹0mg/选dL(2.0怠mmol众/L)。诊断：高捐血压3级于（中危患蒙者），血仁脂异常（油中危患者宫），混合接型。药物：阿孙司匹林1玩00m层gQ活d，血脂梦康0.缸6Bi玻d，氨氯董地平5皂mg门Qd，简比索洛尔贡（康忻）才2.5m轨gQd屯。4周后，忙血压15鹿0/60索mmH斑g，H盾R72榴次/分；巨血LDL辉-C1罪20mg品/dL(舱3.1m裂mol/葡L),鲜TG15伯0mg钢/dL紧(1.务7mmo璃l/L)寺。思路分析毛：（1）调荡药前处方，针对性不悼强、药效旨不稳、未司能全面达葡标，对预决防心脑血泪管病发生屋/发展证输据较少、吨效益较低盛。（2）使共血压接近泥达标(15卖0/6凶0m狗mHg程)，晋尤其对章高龄老改年、低自压较低扶、且中潮危患者腥，故血推压也基蒜本达标狡。但高危难病人无逆禁忌时洞尽量使恐老年人湿血压<土140攻/90匪mm亿Hg，枪中青年浊<13怒0/8当0mm荐Hg.（3）瘦调脂降器压要联剑动，因该患者梨为中危高满龄病人，伤故用既有顷证据、又兔较安全的冶血脂康调贝脂，使L道DL-C都温和达标跑（<3.构1mm楼ol/L独），同时堡使TG绢和HDL陷-C达流标。（4）合抚用阿司匹咱林协同预该防心脑狮血管病鞋的发生锋/发展吃。（5）中徐低危患者臂，降压、调挠脂治疗达腔标较宽松固，尤其高羊龄病人还茅应注意长琴期用药的笑安全性。同时兼邮顾效益贷与风险矛，选择卧合适的抬药品与钩合适的拒剂量。（6）惰长期应打用安全塌性较好堪的药物检。（7）提厌高用药效钻率，应该一疮药多效佩、合理察配伍，使疗效隙协同、门副作用衡互相抵粗消或减废少。7：收缩期削血压升高为主的锅患者选药时注酷意什么？（1）目前指南贱上所推荐聪的五大类降脸压药，都可以亦既降收缩捧压、又降圾舒张压，但有些止侧重。汪其中的钙拮抗纽奉剂（C课CB）苦和噻嗪贵类利尿暴剂，对单纯雄性收缩棒期高血哲压效果差更好些拆。（2）单宫纯性收缩胀期高血压多发生于竹老年人，贿反映了动群脉硬化、还血管缺乏淋弹性的特殿点，即收缩压恼增高明显兵、而舒张争压过低、效脉压加大罢。因此，某恨些患者肱霉动脉的袖江带血压不赚能准确反章映出中心急动脉压，即收缩秤压高估骡，舒张白压往往旁低估。（3）心宝脑肾重要不器官的有侨效供血，需平均姜中心动天脉压6老0-7哨0mm饺Hg以欲上，若BP1丸40/5烂0mmH宴g时，其趋平均动脉向压为72若mmH婆g，可满倦足心脑肾父有效供血依。若年龄池大、心循律慢（闲50b签pm左秤右），值或合并婆血管狭浩窄性缺犹血时，榨需更高状的血压污才能满敬足供血枕。故降压臂需要把滚握好适膝度，不装宜过低枕。（4）对现于中老年岛高血压病落人，CCB铁可以合钳用噻嗪恳类利尿溉剂，后郑者抵消高前者的速水肿副富作用，否不会过棍度反射淹性增高盲交感神揭经和R祸AS系玩统活性秤。如血压昆控制仍华不理想它，可再隆加用R斗AS系示统拮抗福剂AR貌B/A抗CEI震。8：舒张茅期血压坏升高为敌主的患输者选药帜时注意伐什么？（1）所推荐的赴五大类降采压药，都聪可以既降室收缩压、岭又降舒张礼压。其中RA景S系统拮抗抗剂AR绸B/AC励EI，对败以舒张期闹高血压为槽主者效果肤更好些。（2）以蛇舒张期高欲血压为主映患者中青年竭多见，塞反映了韵动脉血怜管痉挛急、血管将阻力增涨高的特那点，收禽缩压增粘高不显宵、舒张暴压过高血、脉压皂缩小。患者交感糕神经和R逮AS系统百的活性亢培进所致，裹故选择以怜RAS系巩统拮抗剂弹为主，合攻用小剂量奔利尿剂效驴果更佳。若心率普过快、万且有强菌适应证脏，合用具Bet号a阻滞绝剂。仍据未达标展，可合捷用CC吼B。（3）多统药小剂量京配用比单药量是用足更好牌些可以扬箭长避短锯、优势蛋互补。（4）中拘青年高血姿压患者，若合并代你谢综合证搭，使用R洁AS系统买拮抗剂有减一定的改闭善作用，不必担塑心小剂氏量利尿饭剂的副衬作用。若无强餐适应证摘，不主铅张利尿枣剂单独宴合用B窑eta束阻滞剂叨（阿替屑洛尔）莲来控制某血压。（5）有些人粘经过规倡律治疗侍和/或牺改善生携活方式区后，若血压偏附低时（<1宇00/狼60朗mmH源g）且暖伴有头努晕不适朝，可先缓振慢减量驰配角药享（利尿烘剂）。桥保留证炸据较好滤的降压技主药。9：降血压患如何少担风险锅多获效益抗？（1）高血浆压是心脑血管骑动脉粥样愁硬化疾病最重要的辜危险因素卸，尤其在锈中国一科个高血鹅压等于捞3个其乡丰他危险报因素，若高血好压控制像不好可予能使心贸脑血管盛病的发旅生/死鸦亡事件劝增加5碌-7倍弟。只要高舞质量、栏高效率雕控制血敞压，就箭能使心呆脑血管尝病的事磁件减少磁30-吗50%价，可见血压周平稳、持拢续达标能残够显著降劣低疾病的嫁这个最大堪风险。（2）必目前达撇标率太插低，人群达标掉率不足1全0%，门输诊也不足锡50%，原因必须奸改进：提碰高认识、稿增加顺应腾性、医患感配合、扩互大接受治辆疗率等措毛施外，值得强井调的是僵：规范用医疗、消合理用腐药、长检期坚持元、全民溪防控、谈预防为子主。（3）规侨避药物不子良反应这磁个小风险，有人过默分担心法没必要脉，说明喘书的不瓦良反应犁毕竟是愤小概率疫、不严仁重的，只要规范锁用药、定扮期复查一把般可以避超免严重不捕良反应，桃即便如此坦若早期发拘现、及时尺处理后完薄全是安全算的。否则，药耗监局会让巡寿它出局的撞。（4）规扑范用药，牙少担风险趴多获效益紫。牢记：怀按公认枕指南办逢事，结怖合病人扬的具体葬情况，乔进行科白学的临州床决策幕；对于可业用可不静用、无赵证据的中疗法不谋用；能段少用者支不多用艇；必须应用配者，你不季能不用。有时承类担很小瞒的治疗功风险能蛾够避免染疾病大泡风险，仿是值得斩的；承担大灿风险获屿得小效耐益的事迈决不能殊干！10：降血就压如何少花钱多慰办事？（1）国纤际上已经疗公认，越征早期发现粪、早期治酷疗，所花许费越少、讽疗效越好爹。所以，骡对于高划血压防占治的战叶线应该重下放至乞社区、肿前移到红预防。有人发贩现，如游在预防揭投入1眼块钱，粮在早期勺治疗需生要10裁元，如农防治不猴力待到仇疾病晚自期可能蛋花费1愧00元挡也解决钳不了问共题。（2）镰要注意贞效价比陈，用1坦块钱解泥决1块箩钱的问抓题。避免越便盈宜越好、串越贵越好误区。如早期专拣孙便宜、短斥效、甚至头已淘汰或塑毫无证据编的药物，使高血坝压控制不怨力、心脑占肾未能保乏护、心脑赚血管病无敏法避免，论小病变成卖大病，从虑健康、花喷费以及生财产力等方掀面蒙受着讲更大的、岭也许不可生弥补的损由失，这纯狭属“吃大亏拍占小便宜虚”。！（3）注根据病速情需要印和承受碰力制定免方案。如，1耍）既便宜又体现拌指南的笋高血压处方：卡托普利晨25mg汉tid蚁，尼群地导平10m贪gti派d，氢氯氏噻嗪12处.5mg团qd.每天1妙角钱左炊右可使温大