急性S段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX3

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）沧州市中心医院心内一科颜利求一、心肌梗死的全球定义心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。二、诊断标准

（存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死）1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高并有以下至少1项心肌缺血的证据：1>心肌缺血临床症状；2>心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；3>心电图出现病理性Q波；4>影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；2.突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳,常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB、经冠状动脉造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；3.PCI相关的心肌梗死:在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍;4.与CABG相关的心肌梗死:基线肌钙蛋白值正常、行CABG术患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍;5.有AMI的病理学发现；AMI的发生机制两个中心问题斑块糜烂与破裂血小板三、急性心肌梗死的分类

STEMINSTEMI病理机制：红色血栓白色血栓ECG：ST抬高ST压低或T波倒置血栓成分：纤维蛋白+RBC血小板+白细胞4.血管闭塞：完全闭塞不完全闭塞5.溶栓：可以禁忌四、早期再灌注治疗策略

下述情况优选溶栓：

就诊早：发病时间≦3h且不能及时进行介入治疗（door-to-balloon时间>90min）；介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室；介入治疗不能及时进行：转运时间长,（door-to-balloon）时间-（door-to-溶栓）时间（相对延误时间）>60min;door-to-balloon时间>90min;

下述情况优选介入治疗：1.有经验丰富的导管室及心外科支持，door-to-balloon时间<90min，进门-球囊时间–进门-溶栓时间（相对延误时间）<60min；2.高危STEMI，心源性休克，Killip分级≧3级；3.溶栓禁忌：包括出血风险增加及颅内出血；4.就诊晚（发病时间>3h）；5.诊断STEMI有疑问；五、抗栓和抗心肌缺血治疗（一）抗栓治疗1.抗血小板治疗：1>阿司匹林：300mg负荷量，继以100mg/d长期维持；2>氯吡格雷：直接PCI前300mg负荷量（最好600mg、I,C），继以75mg/d维持；起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h；75mg/d/至少7d;未植入支架者：维持至少28d，条件允许者可用至1年（IIa,C）;植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES可考虑至15月以上

3>GPIIb/IIIa受体拮抗剂：在经选择的STEMI患者于直接PCI时，静脉应用替罗非班（IIa,B）是合理的。替罗非班的用法：静脉推注负荷量25ug/kg，再以0.15ug/kg·min维持静脉滴注24h。在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPllb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。2010ESC指南：不推荐上游(介入前)应用

2.抗凝治疗：1>低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用;2>对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者：a.若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量；b.若最后一次注射在8-12h之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kg（或普通肝素量减半）;c.若最后一次注射在12h以上，给标准量的普通肝素；（二）抗心肌缺血和其他治疗1.硝酸酯类：1>低血压及右室心肌梗死患者（即使无低血压）禁用;2>当该药造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不使用硝酸酯类；3>青光眼禁用；2.β受体阻滞剂：1>机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。2.β受体阻滞剂：1>机制：通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。2>无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。建议口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6～8h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂；3>对于最初24h内有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在重新评价后尽量使用；4>STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔）治疗。3>下述情况需暂缓使用β受体阻滞剂：a心力衰竭体征；b低心排血量的依据；c心原性休克高危因素(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/分及STEMI发作较久者)；(4)其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24S、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。3.ACEI:无禁忌证，尽早应用；4.CCB:不推荐使用短效二氢吡啶类（心痛定）；5.他汀类：1>除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性;2>所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者;3>LDL-C目标水平：2.60mmol/L(100mg/dl)以下,并可考虑降至2.08mmol/l以下；4>达标后不可停药，也不宜盲目减少剂量；高甘油三脂血症时怎么办？若患者胆固醇水平已达标但甘油三酯增高≥1.70mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇降低<1.04mmoL/L亦应予以干预，控制饮食、增加运动、减轻体重应作为其首选措施，不能达标时需予以药物治疗。对于甘油三酯轻中度增高者，他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时，可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯水平≥5．65mmol/L时，应立即应用贝特类或烟酸类药物治疗，尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎。血糖管要理1.无酸论有无并属发症，均简建议应用彼胰岛素为播基础的治刻疗方案，雨使血糖达亏到并维持免在10.纳0mm舒ol/L盗以下，同告时避免低体血糖，低巷血糖可诱冶发心肌缺慢血，影响欠急性冠状奶动脉综合日征患者的诱预后，因恢此血糖不浴应低于4械.4-5渐.0m等mol/跨L;2.刊对于无糖个尿病史但割空腹血糖拔异常者(是≥5.6念mmo霞l/l)丈，应进行痛OGTT导试验;3.痕若患陶者一般挠健康状毫况较好先、糖尿屡病病史度较短、待年龄较何轻，可星将其糖脑化血红司蛋白控才制在7承％以下任；反之棵，若患然者一般盗健康状染况较差差、糖尿裤病病史锣较长、膛年龄较枣大时，满过于严融格的血宇糖控制改可能增违加严重晋低血糖决事件发斤生率并俗对其预视后产生促不良影孙响，此教时宜将量HbA吵lc控之制于7剂％-8寨％。右室心食肌梗死临床三联罚征：低血戏压、肺野损清晰、颈留静脉压；心电图诊哈断标准：1>右胸浮前导联(奥尤为V4R)ST密段抬高苦≥0.乘1m禽V;2>S肃T段抬娘高V4再R>V剧3R；梗死相关高血管：1斑00%为购RCA；处理：1>应译避免使迈用利尿估剂和血腥管扩张妈剂(如驳阿片类港、硝酸光酯类和需ACE楚I／A周RB)两;2>积吗极经静脉四扩容治疗屠对多数患学者有效，身此时，最源好进行血夫液动力学讲监测。若寇补液10司00～2退000m千l血压仍鞋不回升，垃应静脉滴场注正性肌糕力药(例架如多巴胺提)。3>合麻并房颤时齿，应迅速备复律，以慌保证心房烦收缩，加恶强右心室易的充盈。大多数棍手术可块在DA科PT或坡单用阿光司匹林望进行多学科(绳心脏科、念麻醉科、莲血液科、鹅外科)决艺定患者的霸风险，选柿择最好的垂策略高危-修极高危福(包括协CAB亮G)：肚停氯吡邻格雷5谋d+继社续阿司许匹林，恭停普拉谣格雷7浮d，替悬卡雷格把2~3丑d，术肥后尽早拴恢复(盗注意负市荷量)术前4h灶停替罗非见班，依垂替巴肽UHF或李LMWH溪替代DA池PT无效低中危：妈继续DA绑PT手术停用抗血凶小板药物发病后1各年内不要艇中断阿司赢匹林+氯忆吡格雷双落抗血小板洞，尤其是涛植入支架骗患者暂时停用纯抗血小板但药物：严弱重出血或疏致命性出肿血，或轻架微出血需扶要外科手可术(大脑介或脊柱手柏术)若拟定申手术需倘要停用矿DAP卧T，考挑虑BM砖S或P捎TCA在外科从手术前充，心脏心科医师运必须提桃供药物妨清除期植入D庄ES后决，择期使外科手麦术应推宪迟至1笑年后若停用缘瑞氯吡格泪雷，多蚊数可单曾用阿司浪匹林停用抗血贱小板药物停用DA省PT熟知患挤者的危诉险分层ACS、族糖尿病、映长/多个训支架、支钩架类型考虑PC春I后时间6m糕，风险渗大BMS与调DES，在风险类似支架内欺血栓形向成的风赢险最大同时停用牵阿司匹林尺+氯吡格抵雷10~弓15d麦内停用久DAP愉T(事雹件率80厦%)10d内铁进行非心杏脏手术(帅事件率80%)PCI叉后42扬~90宰d：进父行非心内脏手术稼，负性询事件增顺加停用D火APT-降低风瓶险的策略将手术妥推迟至码PCI蒸后至少绞42~秋90d繁，根据潮临床和丢解剖特趋征选择摩最适合爱的支架纳类型不用同时级停用AS书A+氯吡收格雷，至糟少维持A少SA限制“易旋损窗”，飘停用氯吡挥格雷不超液过7~1誉0d对高危阻患者，逐术后可槽再给负裹荷量对(VB浑T)最高吐危患者：庭LMWH汁??GP耗IIb闻/II暴Ia抑蚊制剂静兴脉输注蝇??测定血郑小板功炭能决定纤外科手遍术时间哥一直未翁确定DAP滤T+华购法林ACS+芝明确指证警：时间最内短阵发性蚕、持续西性或永标久性A钉F+C滚HAD遇S22机械瓣最近或反凤复深静脉族血栓形成肺栓塞维持I触NR廉2.0搂~2.饰5需要长期依抗凝治疗倡患者：B仙MS、单陷纯PTC袭A或CA牲BG优于聋DMS，桂将3联抗砌栓治疗限壶制到1个堡月个体化是雁根本9、静夜沫四无邻拍，荒居厘旧业贫宫。。4月-2呀34月-2恼3Fri彩day走,A旦pri搅l2舒8,斜202捞310、雨中依黄叶树悟，灯下虹白头人沫。。16:3策9:1216:3露9:1216:3砖94/28上/202魄34:瓦39:1泪2PM11、以我独胳沈久，愧丈君相见频袍。。4月-领2316:3京9:1316:3掌9Apr径-2328-A誓pr-2砌312、故人喝江海别嗽，几度恋隔山川乖。。16:揉39:杂1316:嫂39:风1316:度39Frid惕ay,谢Apri椒l28月,20绒2313、乍见翻贸疑梦，相鹿悲各问年平。。4月-接234月-货2316:3件9:1316:佩39:残13Apri吗l28踪蝶,20浊2314、他乡生宇白发，旧律国见青山晴。。28阿四月督202帐34:3食9:1竭3下水午16:灵39:补134月-匙2315、比不啦了得就骡不比，四得不到梯的就不数要。。绪。四月2邻34:39序下午4月-馒2316:3当9Apr妄il奸28,鄙20猾2316、行动出韵成果，工宴作出财富烘。。202贡3/4倘/28待16怪:39爱:1316:将39:朴1328A闸pril呀202嗽317、做前，跪能够环视槽四周；做却时，你只撇能或者最茎好沿着以剖脚为起点障的射线向捆前。。4:39其:13外下午4:39朵下午16:辆39:个134月-抛239、没有失遮败，只有网暂时停止丘成功！。4月-宴234月-2童3Fri租day舍,A左pri闲l2枕8,划202蛾310、很多事仙情努力了宪未必有结等果，但是炼不努力却周什么改变味也没有。玩。16:3悠9:1316:3区9:1316:3萍94/28尖/202侄34:便39:1券3PM11、成功就足是日复一食日那一点照点小小努慎力的积累籍。。4月-2忙316:3帝9:1316:败39Apr抵-2328-壳Apr骨-2312、世间成因事，不求落其绝对圆燥满，留一膝份不足，柏可得无限备完美。。16:劈燕39:初1316:典39:牲1316:3聚9Fri理day欠,A矿pri客l2供8,我202条313、不知宅香积寺俊，数里蛛入云峰斤。。4月-呜234月-愁2316:班39:载1316:3侮9:13Apr肯il钳28,碌20直2314、意志坚赴强的人能根把世界放果在手中像辜泥块一样捷任意揉捏关。28榨四月桂202属34:3养9:1客3下鄙午16:3姜9:134月-2雹315、楚塞贞三湘接片，荆门轧九派通卖。。。四月暴234:3购9下纹午4月-2屯316:3近9Apri象l28际,20巷2316、少年十链五二十时嚷，步行夺丽得胡马骑唤。。2023东/4/2促816填:39:隆1316:新39:桌1328夏Apr兵il姨202邀317、空山新缓雨后，天天气晚来秋刘。。4:3报9:1趴3下通午4:39截下午16:3改9:134月-2弄39、杨柳散军和风，青厅山澹吾虑厕。。4月-2肿34月-让23Frid粪ay,壳Apri乡丰l28绝,20劫2310、阅读一股切好书如剧同和过去罪最杰出的别人谈话。16:障39:社1316:3民9:1316:绣394/2痕8/2救023哥4:旬39:风13聋PM11、越是没杨有本领的沸就越加自丽命不凡。4月-