护理业务查房2描述

护理业务查房2描述第一页，共50页。一.查房目标二.病例分析三.护理要点分析四.拟提问题第二页，共50页。一.查房目标1.掌握子宫内膜癌术前术后的护理2.掌握化疗病人的管理（常规宣教基本知识等）3.掌握长期留置尿管病人的护理第三页，共50页。二.病例分析一.一般资料姓名：张一性别：女年龄：54岁民族；汉族婚姻：已婚住院号：190803出生地：河北省某县职业：无入院时间：2011-7-8出院时间：2011-8-9第四页，共50页。病历摘要二.主诉

患者2年前无诱因出现阴道排液，淡黄色，无异味，每日需更换会阴垫3-4次（完全浸透），未诊治。4个月前无诱因出现间断阴道出血，色鲜红，多时如经量，少时淋漓，偶感下腹坠胀不适，无发热，无同房后出血。2011-6-28我院宫腔镜检查示：子宫粘膜下肌瘤I型可能，子宫内膜不典型增生可能。2011-7-7诊刮病理：（宫腔刮出物，活检）透明细胞癌（宫颈刮出物，活检）变性坏死组织，及少许内膜腺体。今日门诊以子宫内膜癌收入院。患者自发病以来，精神好，饮食、睡眠可，小便正常，大便干结，体重无减轻。第五页，共50页。病历摘要既往史：1991年于某县卫生院行绝育术，

2天前于我院查体发现乙肝小三阳否认结核高血压糖尿病肾病病史，否认外伤，输血史及药物过敏史。个人史：生于原籍，未到疫区，生活规律，无毒物接触史，无烟酒嗜好。家族史：否认父母有血液病，高血压病，糖尿病等，否认家族成员有传染性疾病，遗传性疾病，癌，瘤等病史。第六页，共50页。病历摘要月经史：初潮13岁，经期7天，周期30天，月经量中等；痛经；末次月经2011年05月

29日。婚姻史：结婚年龄20岁，爱人身体健康。生育史：妊3次，足月产3次，早产0次，足月死胎一次。现有2女，末次妊娠时间1990年，已行绝育术。第七页，共50页。病历摘要一.一般检查入院时测T36.5℃P78次/分R17次/分BP130/80mmhg.二.专科检查老年式外阴，阴道通畅，粘膜无充血，宫颈光滑，萎缩，质韧无举摆痛。穹窿变浅，无触痛。宫体前位，增大如孕9周，质中，界清，活动好无压痛。双附件区未触及异常。三合诊：宫旁未触及增厚，无触痛。第八页，共50页。病历摘要

辅助检查结果

2011-7-8盆腔彩超提示：子宫增大，子宫肌瘤，内膜情况结合临床。ＬCT提示宫颈轻度发炎。ＣＴ示：子宫增大，其内密度不均，心包积液。故请内科会诊，考虑目前心功能正常，注意术中术后心电监测；注意静脉补液速度。

肿瘤五项提示：糖类抗原19-9示：37.19U/ML考虑与内膜癌相关心电图、胸片提示：未见异常第九页，共50页。治疗医嘱1（术前）因患者阴道出血时间较长，予奥硝唑及阿莫西林口服预防感染治疗；麻仁软胶囊润肠通便。2.(术日)行手术根治术-经腹筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清除+大网膜切除+阑尾切除术。3.（术后）予三代抗生素头孢米诺钠1.0q12h静脉滴注，预防感染及补液对症治疗。4.化疗（2011-7-25行紫杉醇+卡铂方案化疗，输入紫衫醇10分钟后，发生急性过敏性休克，在麻醉科主任和内科主任的协助下抢救成功。2011-8-1更改化疗方案：予卡铂+环磷酰胺方案治疗）。第十页，共50页。

三.护理要点分析分析病人所出现的护理问题是否已经采取相应的护理措施，及护理措施是否切合实际，能否解决病人的问题，是否收到满意的效果，健康宣教是否到位。第十一页，共50页。护理诊断及护理措施一.焦虑：与住院及需接受的诊治有关。

1.为病人提供安全、舒适的环境。

2.介绍各种检查过程可能出现的不适及有效的应对措施。3.予心理护理,解除其疑虑,缓解其不安情绪,使病人能以积极态度接受诊治过程。4.介绍成功病例，树立其战胜疾病的信心。二.知识缺乏：与缺乏子宫内膜癌相关知识有关。

1.向病人介绍相关疾病知识。２.指导患者提高自我保健意识。第十二页，共50页。护理诊断及护理措施三.排尿异常：与手术创面大，肿瘤可能侵犯膀胱输尿管有关

1.保持尿管通畅、位置正确，防止脱落；2.鼓励病人多饮水，以稀释尿液，达到冲洗膀胱的作用；３.嘱患者练习提肛运动；４.督促病人于拔尿管后1~2小时排尿一次;如不能自行排尿，应及时予相应处理。第十三页，共50页。护理诊断及护理措施四.营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足有关

１.向病人说明摄入营养的重要意义；２.指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的低脂饮食，如瘦肉、植物蛋白、乳制品、水果、蔬菜；

3.尽量减少病人的体能消耗；

4.每周测体重一次。第十四页，共50页。护理诊断及护理措施五.疼痛：与术后伤口疼痛有关

1.协助病人取舒适的体位；２.指导病人分散注意力；３.观察病人疼痛的性质、部位、持续时间和程度。

4.遵医嘱使用镇痛剂，并观察其效果。第十五页，共50页。护理诊断及护理措施六.潜在并发症（感染）：与术前阴道不洁及术后留置尿管、引流管有关术前1.认真做好阴道准备，术前3天用0.5%碘伏阴道擦洗1次/日。2.做好肠道准备，术前清洁灌肠。12小时禁食，6小时禁水。3.术前30分钟使用抗生素预防感染。4.术前1天备皮，清洁脐孔，做好全身卫生处理，预防感冒。第十六页，共50页。护理诊断及护理措施术后1.病人生命体征平稳后，协助其取半卧位，以利炎症局限和引流液尽早排出。2.保持尿管、引流管通畅，注意尿液及引流液的颜色，性质及量。3.保持会阴部清洁，每日用0.05%碘伏外阴擦洗2次。4.保持切口敷料干燥，如有渗出及时更换。5.观察体温变化，发现异常及时通知医生。6.遵医嘱予预防感染及补液治疗，严格遵守无菌操作。第十七页，共50页。护理过程患者于2011-７-８日入院，遵医嘱予妇科二级护理，普食，测血压2/日。嘱予营养丰富易消化饮食。向患者介绍主管医生、责任护士，病区环境及科室规章制度；协助完善相关检查，告知留置标本注意事项。第十八页，共50页。护理过程-术前7月13日

各种检查已完善，遵医嘱定于明日行经腹筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除+大网膜切除+阑尾切除术。术前备皮、备血。头孢米诺钠皮试阴性。予复方电解质散2盒于11：00口服，禁食糖及奶类，晚餐进流食，22：00禁食，0：00后禁水。今晚明晨予温皂水灌肠各一次.讲解围手术期知识。保证充足睡眠。必要时予镇静剂。告知患者摘下假牙及保管好贵重物品。第十九页，共50页。护理过程-术日

7月14日

患者在全麻下行经腹筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除+大网膜切除+阑尾切除术于17:00术毕回房.遵医嘱予一级护理，禁食水，记24小时出入量。保留尿管及引流管。1.返回病房后，予去枕平卧，心电监护及氧气吸入各6小时，告知患者麻醉清醒后可适当床上活动，保持床单位清洁干燥，预防褥疮的发生。2.严密观察患者生命体征的变化。3.注意切口渗出的情况，观察渗出液的颜色、性质及量，及时更换无菌敷料。第二十页，共50页。护理过程-术日4.注意个人卫生，保持外阴清洁，每日用0.05%碘伏擦洗外阴两次。红霉素软膏涂尿道口两次。5.保持尿管、引流管通畅，位置正确；注意观察尿液及引流液的颜色、性状及量。发现异常及时通知医生。严格执行无菌操作。6.按摩双下肢，促进血液循环，预防下肢血栓。7.告知患者及家属勿用热水袋等保暖用品。第二十一页，共50页。护理过程-术后术后第一日患者夜眠可，精神欠佳，生命体征平稳，仍禁食水，予半卧位。腹部切口包扎好，敷料无渗出。稍感腹胀，未排气。遵医嘱予口服木香陈皮促排气。嘱适当下床活动，逐日增加活动量。盆腔引流通畅，引流出暗红色血性液体125ml，保留尿管通畅，尿色清，24小时入量3960ml，出量3125ml。第二十二页，共50页。护理过程-术后术后第二日患者精神状态好，仍禁食水，生命体征平稳，未排气。腹部切口包扎好，敷料无渗出，诉切口疼痛。遵医嘱予双氯芬酸钾25mg每日3次口服。腹部切口灯照、换药、酒精湿敷1/日，腰骶理疗1/日。盆腔引流通畅，引流出暗红色血性液体约160ml,保留尿管通畅，尿色清，24小时入量3130ml,出量3510ml。第二十三页，共50页。护理过程术后第三日患者精神状态好，遵医嘱改流食。测T37.8℃，予物理降温，半小时后测T37℃。腹部切口包扎好，敷料无渗出。腹不胀，已排气，盆腔引流通畅，引流出暗红色血性液体约200ml，保留尿管通畅，尿色清，24小时入量3350ml，出量2980ml。第二十四页，共50页。护理措施-术后术后第四日患者精神状态好，遵医嘱改妇科二级护理，半流食，停记出入量。予尿培养，停保留导尿，嘱多饮水，勤排尿。2小时后诉排尿畅，无尿不尽感。盆腔引流通畅，引流出暗红色血性液体约200ml。第二十五页，共50页。护理过程-术后术后第五日患者精神状态好，遵医嘱予营养丰富易消化普食。已排便。盆腔引流管通畅，引流出暗红色血性液体约130ml。第二十六页，共50页。护理措施-术后术后第七日

患者精神好。二便正常。遵医嘱拔除引流管。尿培养结果示：无细菌生长。第二十七页，共50页。护理过程-化疗术后第十日患者定于明日行紫杉醇+卡铂联合化学治疗，遵医嘱予地塞米松19.5mg分别于今晚21点及明晨3点口服。第二十八页，共50页。护理措施-化疗2011-7-25遵医嘱于8：30予地塞米松10mg入壶，西咪替丁300mg入壶，苯海拉明50mg肌注，生理盐水20ml+格拉斯琼3mg一并静推。9:10予紫杉醇30mg+生理盐水100ml静点，10分钟后自感胸闷，气短，呼吸困难。查体：T36.5℃，P133次/分，R28次/分，BP115/80mmhg.SPO285%，神志清，呼之能应，面色口唇紫绀，两肺呼吸音粗，心律齐，四肢末梢湿冷，肌张力正常，无大小便失禁。考虑紫杉醇过敏，诊断过敏性休克。第二十九页，共50页。护理措施-化疗遵医嘱立即停紫杉醇静点。予心电监护，面罩加压给氧，床头心电图，同时予肾上腺素1mg皮下注射。异丙嗪25mg肌注，地塞米松20mg入壶，生理盐水500ml+氢化可的松100mg一并静点，甲泼尼龙80mg入壶，进行抗休克抗过敏治疗。同时急请内科及麻醉科主任协助抢救病人，予重症护理。10分钟后上述症状好转，遵医嘱继续予羟乙基淀粉酶500ml静点扩容治疗+极化液静点营养心肌。17:30停重症护理改为一级护理。第三十页，共50页。护理过程2011-8-9患者今日出院，予出院指导：嘱休息三个月，加强营养，予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水，保持排便通畅。适当活动，勿久蹲久坐，根据机体康复情况逐渐增加活动量和强度，适当参加社会交往活动，或恢复日常工作。保持外阴清洁，勤换内衣裤。禁止盆浴及性生活三月。一月后门诊复查，以后每2-3个月复查一次，出院后第二年，每3-6个月复查一次。如出现异常症状及时随访。第三十一页，共50页。四.拟提问题目1.子宫内膜癌的临床表现2.子宫内膜癌的治疗措施3.子宫内膜癌的预防和随访4.子宫内膜癌术前术后的护理及宣教5.长期留置尿管的护理6.化疗病人的管理7.过敏性休克的紧急处理第三十二页，共50页。子宫内膜癌的临床表现症状（一）阴道流血：绝经后阴道流血，量一般不多，尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱。（二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液、恶臭。

(三）下腹疼痛及其它：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经，可引起下腹及腰骶部疼痛，晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等症状。

第三十三页，共50页。子宫内膜癌的临床表现体征

晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时，可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血，癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物。第三十四页，共50页。治疗措施子宫内膜癌的主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗，应根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型，选用和制定适宜的治疗方案。1.手术治疗一期患者应行筋膜外全子宫切除及双附件切除术；二期应行改良根治性子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；2.放疗是治疗内膜癌有效方法之一，分腔内照射和体外照射两种。第三十五页，共50页。治疗措施3.化疗晚期或复发内膜癌综合治疗措施之一，也有用于术后又复发高危因素患者的治疗，以减少盆腔外的远处转移；4.孕激素治疗对晚期或复发癌可用孕激素治疗，也用于治疗子宫内膜不典型增生和适用于及早期要求保留生育功能的患者第三十六页，共50页。预防和随访随访治疗后应定期随访，75%-95%复发在术后两至三年内，随访内容应包括详细询问病史，盆腔检查，阴道细胞学涂片，胸片，CA-125检测等，必要时可做CT及核磁检查。一般术后2-3年内每3月随访一次，三年后每6月一次，五年后每年一次。第三十七页，共50页。预防和随访预防措施包括：1.普及防癌知识，定期体检；2.重视绝经后妇女，阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治；3.正确掌握雌激素应用指征及方法；4.对有高危因素的人群，应密切随访或监测。第三十八页，共50页。尿管的护理1.告知患者及家属在留置导尿期间，要多饮水，预防感染；2.告知患者及家属要保持尿液引流系统通畅和完整，防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况，也不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；3.要保持尿道口的清洁，用0.05%碘伏清洗消毒2/日；4.告知患者保持尿道高度低于耻骨联合水平，在患者活动时如何固定尿袋，防止尿液倒流，逆行感染，并及时清空尿袋；5.长期留置尿管的患者要定期更换导尿管、尿袋；第三十九页，共50页。尿管的护理6.患者洗澡或擦身时，要注意对导尿管的保护，不要把导尿管倾入水中；7.长期留置尿管的患者，要进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿能力；8.每周做一次尿培养，留取标本时，要用碘伏消毒后从尿管侧端抽出尿液；9.拔管后告知患者要勤排尿，并观察排尿的情况。10.严格执行无菌操作规程。第四十页，共50页。化疗方案1.紫杉醇注意事项及护理要点：（1）禁用于对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女、严重骨髓抑制者。（2）为预防过敏反应应在给药12小时、6小时前分别服用地塞米松19.5毫克，并在给药前30~60分钟肌注苯海拉明50毫克和静注西咪替丁300毫克。（3）静滴本品应采用非聚氯乙烯材料的输液瓶、输液器。（4）静滴开始1小时内，心电监护每15分钟测BP、P、R，尤其在给药15分钟内应密切观察有无过敏反应，如出现应立即停药，及时处理。第四十一页，共50页。化疗方案（5）给药期间定期检查白细胞计数、血小板计数、肝肾功能、心电图；（6）药物相互作用：如先给与顺铂后在予本品时，可产生严重的骨髓抑制，因为前者可使后者的清除率降低1/3，与其它细胞毒性药合用时，本品应酌情减量。第四十二页，共50页。化疗方案不良反应：（1）骨髓抑制，与剂量有关。（2）轻度过敏反应可表现为皮肤潮红、瘙痒、皮疹，严重时呼吸窘迫、支气管痉挛、低血压、胸痛。（3）其他常见轻度皮肤端麻木、感觉异常、低血压、心动过缓、静脉炎、脱发、少数人胃肠道不适。第四十三页，共50页。化疗方案2.环磷酰胺注意事项护理要点：1.凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。2.本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。当肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程化放疗时，环磷酰胺的剂量应减少至治疗量的1/2～1/3。由于本品需在肝内活化，因此腔内给药无直接作用。环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，最好现配现用。第四十四页，共50页。化疗方案3.卡铂注意事项及护理要点：（1）禁用于严重骨髓抑制、出血、对铂类过敏者，慎用于儿童、老年人、肾功能减退以及伴有水痘、带状疱疹、感染者；（2）给药期间，应注意定期检查血象、试听功能、尿素氮、血钾、钠、镁等。如出现水电解质失衡，应及时纠正；（3）过敏反应一般出现在给药后15分钟内，故给药后15分钟内应