儿童创伤性颅高压治疗进展

创伤性脑损伤

（Traumaticbraininjury，TBI）TBI继发性脑伤害颅内高压目前一页\总数三十六页\编于九点三主征呼吸不规律瞳孔改变意识障碍目前二页\总数三十六页\编于九点颅内压与颅腔内容物目前三页\总数三十六页\编于九点颅内压增高机制脑体积增加：脑水肿、脑积水脑血容量增加：高碳酸血症、低氧血症脑脊液量增多：循环吸收障碍、脑水肿占位：肿瘤、囊肿、脓肿、血肿颅腔容积=脑体积+颅内血容量+脑脊液量+占位病变体积目前四页\总数三十六页\编于九点脑疝病理小脑幕裂孔疝是由幕上的脑组织，通过小脑幕裂孔挤压大脑脚；对侧偏瘫、同侧动眼神经麻痹（瞳孔散大）枕骨大孔疝多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓。瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，典型表现为呼吸骤停。目前五页\总数三十六页\编于九点颅高压的治疗目前六页\总数三十六页\编于九点目前七页\总数三十六页\编于九点2.减少脑血流量目前八页\总数三十六页\编于九点目前九页\总数三十六页\编于九点降低颅内压减少药物等治疗的频度改善脑血流改善脑氧代谢状态减轻脑肿胀改善预后目前十页\总数三十六页\编于九点Guidelinesfortheacutemedicalmanagementofseveretraumaticbraininjuryininfants,children,andadolescents-secondedition.PediatrCritCareMed.2012,13Suppl1:S1-82重型创伤性脑损伤儿童急性期治疗指南（第2版）目前十一页\总数三十六页\编于九点一、颅内压监测颅高压定义为：ICP>20mmHg创伤性脑损伤患儿中普遍存在颅内高压（Tellen等发现：78%存在颅内高压，43.2%有难控性颅高压，即ICP>25mmHg）颅内高压与神经系统不良预后及死亡相关推荐：在婴幼儿及儿童重型创伤性脑损伤中使用颅内压监测（推荐强度：弱；等级：III级）ArchPediatrAdolescMed.2012,166(7):641-647目前十二页\总数三十六页\编于九点二、颅内高压治疗阈值正常的血压值与颅内压值具有年龄相关性颅内高压治疗阈值的设定：0-2yr15mmHg；2-4yr18mmHg；4-13yr20mmHg平均ICP低的患儿（11.9±4.7mmHg）预后好，而平均ICP高的患儿（24.9±26.3mmHg）预后差推荐：儿童重型创伤性脑损伤颅内高压治疗阈值为20mmHgNeurosurgery,2005,56:740-754目前十三页\总数三十六页\编于九点三、脑灌注压阈值CPP定义为平均动脉压减去平均颅内压儿童重型创伤性脑损伤中CPP>40mmHg的患儿预后好于CPP<40mmHg者推荐：在儿童重型创伤性脑损伤中必须维持最小CPP40mmHg；CPP阈值40-50mmHg，可能存在年龄特异性阈值JNeurotrauma,2009,26:657-663目前十四页\总数三十六页\编于九点推荐：如果有条件采用大脑氧合监测，应维持脑组织氧分压（PbtO2)≥10mmHg（推荐强度：弱；等级：III级）PbtO2的正常范围是16~40mmHg，10-15mmHg提示轻度脑缺氧，<10mmHg则为重度缺氧2009年一项研究对TBI患儿ICP>20mmHg采用PbtO2监测，发现：PbtO2<5mmHg大于1h或PbtO2<10mmHg大于2h与严重伤残或死亡等不良预后呈独立性相关。四、高级神经功能监测ChildsNervSyst,2009,25:1325-1333目前十五页\总数三十六页\编于九点新指南推荐在缺乏神经系统症状和体征恶化或ICP增高的情况下，住院24小时以后或仅作为随访而常规性重复进行CT检查以决定是否进行手术干预是非必要的。在转运过程中可能出现病情恶化放射性暴露五、中枢神经影像检查目前十六页\总数三十六页\编于九点在一项对40名TBI患儿的回顾性研究中进行115次CT复查（76%因为常规性复查，21%因为颅内压增高，3%因为神经系统改变）结果发现53%CT结果没有改变，34%提示改善，13%恶化这些结果仅对5位患儿进行了外科治疗，但这5位患儿是因为有临床改变而进行了CT复查，并非进行常规性检查。PediatrSurgInt,2006,22;215-218目前十七页\总数三十六页\编于九点新指南推荐：儿童重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用3%高渗盐水治疗急性期有效剂量：3%NaCl6.5-10ml/Kg输注速度要求：连续输注以最小剂量维持ICP<20mmHg血浆渗透压要求<360mOsm/L六、高渗液体治疗目前十八页\总数三十六页\编于九点2001年1月-2008年12月期间高渗盐水及甘露醇在儿童TBI中的使用情况33%患儿（2069/6238）使用了高渗盐水，40%患儿（2500/6238)使用了甘露醇2003年指南发表后高渗盐水的使用增加，而甘露醇的使用有所减少CritCareMed.2012January;40(1):208–215目前十九页\总数三十六页\编于九点新指南推荐：严重TBI

患儿应该避免使用时间仅为24小时的早期亚低温（32-33℃)治疗。重型创伤性脑损伤后8小时内应开展持续48小时的亚低温治疗（32-33℃)以降低颅内高压在采用亚低温治疗后，应该避免>0.5℃/h的复温速度，每3-4h复温0.5-1℃七、体温控制目前二十页\总数三十六页\编于九点一项III期多中心随机临床研究中将225名TBI患儿（GCS3-8分）随机分为低温组与常温组低温组在伤后8hr内采用亚低温疗法（32-33℃）24小时，随后以0.5-1℃/h的速度复温发现低温组在低体温阶段患儿颅内压降低，但在复温阶段颅内压却明显升高，两组比较6个月后功能性预后无差异，但低温组有增加患儿死亡率风险。NEnglJMed,2008,358;2447-2456目前二十一页\总数三十六页\编于九点另外一项II期多中心随机临床研究中对TBI患儿（GCS3-8分）采用亚低温疗法（32-33℃）48小时，随后以每3-4h升高0.5-1℃的速度复温两组相比死亡率、3个月及6个月GCS评分无统计学差异但在低体温治疗的最初24小时，亚低温治疗组患儿的颅内压明显降低(P=0.024)Neurosurgery,2005,56;740-754目前二十二页\总数三十六页\编于九点推荐：通过脑室外引流管进行CSF引流可以用来治疗颅内压增高的重型创伤性脑损伤患儿；在有效脑室外引流下，在大脑基底池开放且影像学没有脑组织大量损伤或移位的情况下，腰大池引流可用来治疗难控性颅内高压八、CSF引流目前二十三页\总数三十六页\编于九点新指南推荐：高剂量的巴比妥治疗可在血流动力学稳定伴难控性颅内高压的患儿中使用，无论是否进行了最大限度的药物及手术治疗治疗期间需持续监测动脉血压及心血管支持以保证足够的颅内灌注压不良反应：心输出量降低、低血压、肺内分流增加导致脑灌注压降低及低氧血症戊巴比妥：负荷量4-7mg/Kg，维持量1-4mg/Kg/h九、巴比妥昏迷疗法目前二十四页\总数三十六页\编于九点PediatrNeurosurg2011;47:152–157目前二十五页\总数三十六页\编于九点推荐：在早期显示有神经系统恶化迹象、脑疝及在早期治疗阶段存在内科治疗难以控制的颅内高压的TBI患儿中，可使用去骨瓣减压术及硬脑膜成形术。十、去骨瓣减压术治疗颅内高压目前二十六页\总数三十六页\编于九点NEnglJMed2011;364:1493–1502目前二十七页\总数三十六页\编于九点NEnglJMed2011;364:1493–1502目前二十八页\总数三十六页\编于九点新指南建议在受伤后最初48小时内应避免预防性应用过度换气使PaCO2<30mmHg，如果在治疗难治性颅内高压中采用过度换气，应当采用高级神经功能监测来评估脑组织缺血情况。Curry等研究发现TBI患儿最初48h内过度换气所致严重低碳酸血症（PaCO2<30mmHg）与患儿不良预后密切相关。十一、过度换气治疗PediatrCritCareMed,2008,9:141-146目前二十九页\总数三十六页\编于九点不推荐在重型创伤性脑损伤患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压（推荐强度：弱；等级：II级）研究发现，地塞米松治疗并没有影响颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6月后Glasgow预后评分；另外，激素治疗可明显抑制患儿的内源皮质醇水平，并且增加了获得细菌性肺炎的风险十二、激素治疗目前三十页\总数三十六页\编于九点新指南推荐依托咪酯可用来控制严重颅内高压，但是必须考虑对肾上腺功能抑制的风险；硫喷妥钠可以用来控制颅内高压。Bramwell等研究表明依托咪酯能有效降低颅内压，而对平均动脉压没有影响，故可增加脑灌注压，在使用依托咪酯6h后肾上腺糖皮质激素刺激实验发现8名患儿中有4名出现肾上腺功能抑制，但都不需激素治疗。十三、镇痛、镇静和神经肌肉阻滞剂治疗PediatrEmergCare,2006,22:90-93目前三十一页\总数三十六页\编于九点2PediatrEmergCare,2006,22:90-93目前三十二页\总数三十六页\编于九点3PediatrEmergCare,2006,22:90-93目前三十三页\总数三十六页\编于九点一项II期RCT研究显示儿童严重TBI后给予免疫-增强饮食，其预后与常规配方饮食比较差异无显著性。缺乏足够的证据推荐儿童严重TBI后血糖的控制。十四、糖与营养目前三十四页\总数三十六页\编于九点