慢性疼痛诊断与治疗Aribuesof

欢迎！欢迎！慢性疼痛的诊断与治疗

湖南省肿瘤医院麻醉科杨金凤个人介绍主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十二大医学院附属HenriMondor医院学习临床麻醉、重症监测和急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院JacksonMemorialHospital麻醉科从事访问研究，并同时在美国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进入湖南省121人才工程第二培养层次。目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制；术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽的相关性；麻醉与恶性肿瘤。联系电话：

邮箱：疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学改变。慢性疼痛是指引起伤害性刺激的损伤已经痊愈而疼痛依然存在的一种状态，通常持续时间超过3-6个月[概述]腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛；按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛；按疼痛的病因分为癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。[概述]常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节骨性关节炎⑤神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性神经病理性疼痛）等；⑥癌痛。[概述][临床表现]钝痛刺痛酸痛跳痛绞痛胀痛灼痛撕裂样痛刀割样痛麻木痛放射痛牵涉痛慢性疼痛通常表现为某一部位反复发作的疼痛按性质可分为

常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍，并可引发交感神经系统功能异常。慢性疼痛通常在数月至数年内反复发作或时轻时重，迁延不愈。[临床表现]血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降；血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快；HLA-B27：H代表人(Human)，L代表白细胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(简写为HLA)。患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者HLA-B27阳性率较高。抗链球菌O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性；内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性；C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性；血尿酸：痛风患者血尿酸增高；[实验室及影像学检查][实验室及影像学检查]肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路X线：用于显示大于2mm的骨关节病变，尤其是椎体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等。CT（计算机断层扫描）：脊柱MRI（磁共振）：脊髓及脊柱ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移、股骨头坏死等病变[诊断]

根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部位、频率、持续时间、主要体征及相应的检查结果，不难作出诊断。评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛[常见慢性疼痛治疗方法]药物治疗神经阻滞治疗微创治疗理疗、精神-心理治疗癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）(2)非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（表1）药物治疗表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量药名常用剂量主要不良反应最高日限量对乙酰氨基酚0.25～0.5g/次，3～4次/日肝肾功能损害。不宜长期服用合剂≤2g单剂≤4g双氯芬酸25～50mg／次，3次/日胃肠道反应200mg布洛芬400～500mg/6小时服1次胃肠道反应，血小板功能障碍3200mg塞莱昔布200mg/次/日，可增至2次/日已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管疾病的危险性400mg美洛昔康7.5mg/次/日或15mg/次/日胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用15mg氯诺昔康8mg/次，1～2次/日头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重肝功能不全、心功能有全、血小板计数明显减低者禁用。16mg酮洛酸氨丁三醇10mg/次，1～4次/日胃肠道溃疡、出血、疼痛、消化不良、腹泻、口干、嗜睡、头痛、眩晕、汗多等。心、肝、肾患者和高血压患者慎用60mg药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、羟考酮【奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙酰氨基酚+羟考酮）】、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多（奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg）间隔时间（h）血浆半衰期（h）备注吗啡（天然）1010（肌内注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受体激动剂吗啡控释片（美施康定）相当30（口）服123.5阿片受体激动剂，用于慢性癌痛二氢埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受体激动剂用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受体激动剂奥施康定（羟考酮）相当10（口服）124.5阿片受体激动剂，有即释片和缓释片阿片类镇痛药的选择

芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48～72贴剂72阿片受体激动剂，注射剂单次多用于爆发性痛，持续静脉或椎管内给药多用于重度癌痛，贴剂用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌内注射）20（口服）4～815～30阿片受体激动剂，谨防药物蓄积哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受体激动剂，代谢产物有中枢神经毒性，现不推荐作为慢性癌痛治疗。曲马多（针剂）、缓释片/50～100（静注），100～200（口服）4～612/12阿片受体激动剂,片剂用于慢性癌痛，针剂可用于急性癌痛喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～64～72～3混合激动剂，可产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛丁丙诺啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3静脉注射4～67部分激动剂，易产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛布桂嗪（强痛定）60（口服）用于轻中度癌痛，不推荐反复使用药物治疗(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪(5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定(6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁等(7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、腰痛症引起的肌肉紧张状态药物治疗(8)N宅MDA受体拮抗筒剂：氯胺悔酮、右美牛沙芬(9)底α2肾上腺素含能受体激滋动药：如轨可乐定、角右美托咪嚼啶(10疮)局部麻忽醉药：顿利多卡炊因、布乏比卡因则、罗哌招卡因(11)糖皮质激泡素：得宝拜松、曲安提奈德注射谱液阻断疼穿痛的传零导通路鞋，阻断勇疼痛的偷恶性循狮环，改独善局部嘴血运，炉消炎止堪痛。神峡经阻滞林主要采兴用长效农低浓度钞局麻药援物加长是效类固绕醇，神所经毁损何主要采驱用无水池酒精、誓酚甘油床等。神经阻滞冲与毁损星状神名经节阻贞滞治疗头面筐部各种神问经功能军障碍性镰疾病如党：交感型/椎动脉改型颈椎缝病、面神经麻澡痹；腹腔神经岂丛阻滞治疗盆腹达腔晚期恶肠性肿瘤督疼痛、蛋慢性胰腺炎疼加痛；胸交感神展经阻滞治疗晚期敬肺癌疼痛示；腰交缺感神经崖阻滞治疗下肢蓬闭塞性借脉管炎朴、下肢感觉异常侄等(1)交感神经慌阻滞(2)中枢与外胳周神经阻异滞：硬膜外迅阻滞治疗脊神风经根炎、侮椎管狭窄旦症、带状叛疱疹疼痛士；枕神经法阻滞治疗颈椎损病、颈源朽性头痛、查枕神经痛俩及支配区叉疱疹；腰丛、水颈丛、煌单枝周查围神经忍阻滞治疗相关欲神经炎性蔽疼痛及卡过压性疾病尊；三叉神糠经阻滞肃或毁损治疗三叉块神经痛；栋舌咽神经械阻滞治疗蚁舌咽神经班痛。(3)病灶局毅部注射变：治疗各泽类肌腱菜附着点屑炎性痛死、慢性扫损伤、城肌筋膜滥炎等(1)颈腰椎间逢盘化学溶努解术治疗北颈腰椎间痰盘突出症(2)激光气化妻减压术治君疗颈腰椎亡间盘突出匪症(3)射频治疗凯或毁损：小三叉神经北射频热凝角术治疗三浅叉神经痛翁、颈腰脊婚神经后支砌射频治疗作脊神经后晶支卡压综该合症、射叫频热凝术节治疗颈/腰椎间盘铁突出症。(4)脊髓、疏颅内电扛刺激技巧术治疗茂神经病径理性疼挎痛、顽允固性癌典痛介入微创阳治疗介入微迅创治疗(5)鞘内吗啡违泵治疗晚肉期癌痛(6)等离子恨消融术递治疗颈弦椎间盘划突出症(7)椎间盘座旋切术裕治疗椎破间盘突宁出症(8)椎体成型寻术治疗骨像质疏松症号或椎体转占移癌经皮、皮呜下、静脉食、椎管内踢置管

给弯与阿片类复药物对于不能歪口服或口帽服疗效不蔽佳的重度听疼痛患者滋，可以采绘用经皮、舰皮下、静搜脉、椎管纠内给与阿科片类药物横。如采用患者自吓控镇痛添（PCA）泵置入皮舰下、静柿脉或椎距管内，门可以取赶得很好纷的效果扣，尤其残是椎管骗内阿片在受体十堪分密集反，椎管为内给药降可以明技显减少咽阿片类历药物的剪用量，枕增强疗腔效而减导少副作绵用Jaro袄wJP从et蒙al.JU扣rol跑.199种9;1储62:炒722茎-72允5.常见慢嫁性疼痛赚治疗头痛(1)分类：国际头痛刊协会198硬8年将头痛分为原发体性头痛与棋继发性头家痛，继发性轿头痛多由于感链染、颅内件肿瘤、脑墙血管疾病雨引起，颈桨源性头痛柳是由于颈同部神经支袋配区结构沟病损引起盖的头痛，僵亦属于继宋发性头痛传，原发性叉头痛包括偏头吗痛、紧张买性头痛、世丛集性头甲痛、三叉晚神经自主拜神经性头忌痛等。(2)治疗①一般治疗想：避免过碰度疲劳和徒精神紧张抚，充分卧哪床休息，塔养成规律脾的生活习丈惯②针灸艇、按摩想、理疗③星状神浪经节阻滞巴、枕大神步经阻滞、恼枕小神经使阻滞，颈膏源性头痛呢可以采用筛硬膜外阻套滞④药物治浙疗：麦角奇碱类、非仆甾体类抗丈炎药、抗余抑郁药、而抗癫痫药浩、钙通道窝阻滞剂（飞血管性头书痛）颈肩臂谨疼痛综侄合症（1）特点絮：可由骂于颈椎再病、颈洁椎间盘竿突出、迹颈项肌雨筋膜疼仪痛综合漠征、颈鬼椎关节至炎、颈加椎外伤基后引起狱。通常布表现为雨颈肩上忠臂疼痛尊、头痛迈、眩晕颈肩臂挂疼痛综槽合症颈项肌筋秧膜疼痛综呈合征常发孝生在经常胡伏案上网滴的人群，海伴颈部、荡肩胛部肌阵肉紧张，距体查可见出颈部、肩庙胛带肌群绝成条索状于改变。颈军椎间盘突环出引起的容疼痛经常沙伴有受压摊神经根引尼起的麻木局不适或乏压力，根据坡颈部CT或MRI可以诊断（2）谜治疗①药物疗护法：首选蛛非内固醇哀类抗炎镇享痛药、辅袍助肌肉松维弛药、抗洁抑郁药等还；②椎旁大神经阻辰滞±痛点阻仿滞±辅助治铸疗；③颈段键硬膜外扮注药±痛点阻缴滞±辅助治裂疗；④颈椎间曲盘突出除庆以上方法疏外可以采紧用椎间盘阔胶原酶化胖学溶解、俱等离子消勉融术以及穴激光气化颂减压术等扛。腰背痛（1）特点衣：常见只原因为庙椎间关应节病变毅、慢性欢腰肌劳斜损、脊漠柱失稳河（腰椎饭滑脱症将）、椎芽间盘突单出症、举椎管狭羡窄、肌幕筋膜疼寄痛综合而征等，漂表现为烟腰背部族反复发流作的疼灵痛，压效迫神经教根时可慈伴有相菠应区域丝式麻木不报适等。（2）治疗①神经阻春滞对缓解秩症状效果血确实：包治括骶管阻坦滞、骶管+椎旁阻墙滞、骶良管+椎旁+下肢痛点迅阻滞、硬昨膜外阻滞塔等；②胶原酶尘化学溶解右术；③药物治刊疗：首选茎非内固醇京类抗炎镇俊痛药、辅禁助肌肉松错弛药、抗动抑郁药、谎抗惊厥药功等；④针灸、躁按摩、理换疗。神经病眼理性疼浆痛（三英叉神经蓄痛、带电状疱疹近后神经攀痛、糖规尿病神喊经病理填性疼痛路）（1）特点：忠都与神经塞受损有关士，反复发岸作，常伴帜焦虑、抑郁等，述影响睡眠苏及生活质得量。（2）治蜜疗①三叉农神经痛顽：a.分支神经行阻滞+毁损+辅助治疗设，疗效达80%以上；b.半月神做经节阻乞滞；c.射频热凝垄治疗；d.药物治疗箱：首选抗守惊厥药物复如卡马西缘瑞平、加巴槐喷丁，其荷次为三环嫌类抗抑郁袖药。②带状疱扇疹后神经柱痛：a.药物治旅疗：首盯选三环棕类抗抑余郁药，此其次为像抗惊厥兰药、抗拴病毒药前、肉毒割杆菌毒间素A；b.外用5%利多卡饰因贴剂锻、可乐贺定油膏摘、辣椒框辣素贴信片等；c.0权.5%利多卡因d.神经阻滞翅：局部阻锡滞、椎旁委神经阻滞内、硬膜外踢阻滞、脊串神经背根胆阻滞±破坏药圣；e.经皮神经岁电刺激与主外周神经杂野刺激；f.超激光；g.中医中药塞治疗③糖尿剂病神经历病理性柏疼痛：a.药物治帮疗：首坟选三环地类抗抑垫郁药，菠其次为违抗惊厥你药；b.阿片类幕药物曲歉马多；c.神经阻挽滞治疗兴；d.外周神经佩电刺激；e.理疗、中映医中药等僻。癌痛(1)癌痛治疗握原则医务人员阵、患者及来家属必需闷明确以下储概念a.癌痛可以民控制；b.阿片类药刚物极少导舰致癌痛患持者成瘾，丙不要害怕撑成瘾而限骨制阿片类黄药物使用昆；c.杰出的流癌痛管怜理有待怜于良好语的计划壳，癌痛苹治疗是贼一个多棕科参与法的过程角，各个戏医院应牢该成立士晚期癌茎痛专家但会诊组访，由麻迫醉或疼宫痛科、名肿瘤内页科、放貌疗科、脆核医学匀科、介梦入科、鸡心理咨拉询科等协相应专议家一起歌讨论，冲制定止召痛方案猾。d.坚持个币体化治朱疗原则叶，首选叙药物治污疗，“质遵从三桑阶梯给胞药原则膛”，强议调规律挨服药、当定时给股药，给符药途径览首选口赌服，次誓选直肠壳或者皮描肤给药荐，再其论次为皮顾下、静叠脉与椎拖管内给胀药；e.需持续碧使用阿厦片类药服物的患铺者，不费推荐使项用度冷物丁。②根据佳癌痛的曲发病机偿理给药鸭：如以伤率害性疼咽痛成分增为主，驶则首选阻对乙酰欲氨基酚违或非甾找体类抗烤炎镇痛估药，以犯神经病政理性疼割痛成分门为主，事则早期影采用阿奖片类药白物和抗肿惊厥药甩物，如仪果患者婆有明显辟的心理许压力及宇情绪改摩变，则犁加用抗无抑郁药旧和镇静杰药物。③重视患者兄的心理社做会支持治意疗及家庭丹教育及时竹开始胃肠恋道及其他木副作用的叉预防与治捕疗；随时尤准备短效肢、强效药症物应对爆温发性癌痛屑；随时考释虑特殊方掘法应对特量别的癌痛宅综合症。Int侦J虎Cli厘nic钞al塞Pra免cti落ce2001惰;55(蹄2):1体15-1董28.④掌握画阿片类谨药物加蔬减量原炒则：阿片类药狸物用于癌片痛治疗，柏其合适的领剂量以它帆能够控制旺癌痛而又痛没有严重多副反应为货标准，没邀有封顶效圣应。a.2松4小时内府的急性捕癌痛，伟先给与杯短效阿篇片类药丈物，60分钟观辟察疗效排，效果够不佳加梦量25～50%，直到率控制；b.即释吗驱啡换成飞缓释制民剂或者薪改用别蚁的阿片脊类药物炉，应该图将前24小时总量定换算成等昨效剂量进巧行调整或匹者加量25%观察；c.出现不独能管理薪的副作程用，而托疼痛评牧分﹤4，可以减狼量25%观察。餐使用芬棒太尼透触皮贴剂义时可参车照下表醒进行换眠算（表3）表3阿片类恋药物与冰芬太尼股透皮贴左剂推荐渔剂量转辈换芬太尼透皮贴剂(mcg/h)吗啡(mg/d)羟考酮(mg/d)二氢吗啡酮(mg/d)可待因(mg/d)静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服2550751002040608060120180240153045603060901201.53.04.56.07.515.022.530.0130260390520200400600800三阶梯镇姜痛方案及寇原则非阿片垮类药物±辅助药病物弱阿片却类药物±非阿片类呼镇痛药±辅助药浅物强阿片爆类药物±非阿片壶类镇痛勇药±辅助药糠物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则带：1、口服给匆药；2、按阶梯予给药；3、按时毛给药；4、个体障化；5、注意扭具体细渡节癌性镇赔痛治疗否指南和丘原则第一阶梯轻度镇痛佳药：非甾体赤类药物卡为主阿斯匹份林制剂意施丁(消炎痛始控释片)优妥(阿西美随辛）泰诺(对乙酰氨熟基酚为主)百服宁(对乙酰氨缴基酚为主)必理通(对乙酰舌氨基酚)幸福止痛隶素(对乙酰氨表基酚为主)散利痛(对乙酰钱氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬圆酸钠)凯扶兰王（双氯朝芬酸钾雕）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒社利)莫比可(美洛昔裳康)瑞力芬（炉萘丁美酮杯）Cele纺coxi颠b(西乐葆)万络第二阶穗梯中度镇痛秀药：弱阿钩片类药物溜为主奇曼丁(盐酸曲马崖多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨产基酚)泰诺因(可待因+对乙酰虫氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨尾基酚)第三阶惊梯重度镇俩痛药：坛强阿片淹类药物美施康定(硫酸吗早啡控释阻片)奥施康定絮（盐酸怒羟考酮控鉴释片）盐酸吗啡装针中国市场溪上常见的醋镇痛药分肾级轻度癌痛谜：首选非崇阿片类药僵物对乙酰扑氨基酚或浑非甾体类辆抗炎镇痛啊药，不能仆控制时加输用辅助药周如三环类伙抗抑郁药争、抗惊厥伤药，仍然殖不能控制蔑时可以加渗用弱阿片届类药物。中度癌痛俭：首选合复成弱阿片立类药物如摄二氢可待狸因、可待旋因等，不葬能控制时农加用对乙台酰氨基酚糕和非甾体篮类抗炎药筝，仍然不镜能控制时狱可以改用仿强阿片类很药物和（旅或）加用虚辅助药如滑三环类抗盆抑郁药、览抗惊厥药隐或小剂量撕氯胺酮。廉弱阿片类械药物镇痛扔效果不强怒，有一定补副作用，笋目前已倾切向用小剂副量的强阿债片类药物（如吗啡口等）替代恳。可待因对肺癌患悉者剧烈干杯咳并由此产生胸沾痛有较汽好的治拿疗效果钱。重度癌级痛：首栽选强阿槽片类药患物，合刮并辅助脱药物如农三环类嫂抗抑郁炼药、抗抽惊厥药锁、对乙这酰氨基哗酚、非释甾体类富抗炎药斜或小剂谨量氯胺霸酮等。向目前许主多专家仁倾向于渗如果非怎阿片类度药物控育制疼痛介效果不灶满意，狭即可开呈始使用姓强阿片启类药物字治疗目前较为探主张的治抓疗方法控（缓）津释制剂可婶以使药物内在体内维警持比较稳乘定的血药获浓度，有吊利于疼痛娘的持续控占制，并减布少因为瞬架间浓度高键峰而产生渔的不适感鸡觉，降低想成瘾性。散使用时应寨注意控（欢缓）释片愿必须整粒莫吞服。在桃使用控缓弟释制剂的佛同时，可旺使用即释脉制剂控制啊“爆发痛羊”。即释吗啡巾片控（缓栏）释制纱剂常用辅匪助药物陶主要有扣皮质类输固醇、晌抗抑郁依药、抗径惊厥药俩、NMD锻A受体拮抗掘剂（氯胺命酮）、催弱眠及镇静即药等，可计以明显增伍强阿片类搏药物的镇耽痛效果，货尤其是对剩于一些难锦治性癌痛胶综合征或飞特殊类型革的癌痛患鸭者具有独眉特的镇痛印效果。其它治疗趣方法经皮、皮注下、静脉专、椎管内拌给与阿片津类药物（崖含脊髓内膏置入吗啡令泵）神经阻猎滞或毁争损技术疗（含射资频消融牲）其它治疗伸方法姑息性放阔疗、化疗和或外科手棍术治疗：尺移除肿瘤螺或使瘤体割缩小，减旁轻肿瘤对虾神经的压撤迫，有时拐可以明显境减轻患者殃疼痛。全膏身性骨转寻移患者可协以采用放采射性核素湿治疗（内灶放疗），绑如放射性减药物如锶-89牢Stro绸ntiu衰m-89过(Me间tast咱ron®绵)，和杉-15坑3（Sam座ari魔um-亲153），能产恳生长时间遥的镇痛作添用；对于仆非常晚期利的肿瘤患协者引起顽皂固性疼痛拆时，也可伏以试用在鬼病灶内植惑入放射性嫁粒子碘-12愧5，使病灶盾缩小，神夸经受压减泉轻而达到闯止痛的目狠的。经脊髓、捷颅内电刺糠激其他：针种灸、热疗右、冷疗、间认知/行为技术聚等辅助治交疗具体建弃议a.对主诉呼西吸困难的燃癌痛病人惩，推荐对幸所有可能虚的病因进顽行评估，则如大气道立局部阻塞缓、大量胸躁腔积液、江肺栓塞或馅者是合并COP野D的加重裹及充血丛性心衰悬，如果梨上述病检因可以夜明确，骑应当在街镇痛的挽同时给蝴予恰当饼的病因控治疗b.对因骨肿转移导博致疼痛级的肿瘤宪病人，河首选对渗乙酰氨体基酚（银扑热息况痛）和畜非甾体哨类抗炎历药，疗烧效不佳司时，弥倚漫性疼援痛可以筝采用二贪磷酸盐弱、局限吗性疼痛歇可以和膝局部放侍疗联用扣来控制楚疼痛；械如骨转美移引起倒的疼痛批对镇痛隐药、放沿疗与双府磷酸盐杨反应不皱明显，痕推荐给坦予放射泼性药物凡（核素忽治疗）贺来缓解缘瑞疼痛。c.对于有杏疼痛症杂状的脑窜转移患期者，推区荐在治枪疗期间肢（包括芹外科治哑疗或放迅射治疗争）给予10mg允/天的地塞静米松，症宁状控制后草可迅速减岸量或间断丸给药；具体建议d.对侵犯城胸壁、您侵犯神蒸经根的语顽固性蝇癌痛，漂除口服长给药外浪，推荐桥神经破途坏药物败神经毁史损、射域频消融孝治疗、寻局部放鼻疗及大衰剂量激撒素结合晋应用；愈对这种盏类型疼涛痛多为葱神经病才理性疼境痛，口询服给药蛙推荐同菌时合并唤抗惊厥富药物和缎抗抑郁仍药物，NCCN推荐先采隐用小剂量波给药，如摄果耐受每3～5天后增敢加剂量顶，不能夹耐受可零以延期那到14天再加量家（如：加性巴喷丁首颗量100～300m小g夜间给与隶，增加到900～3600邪mg/天,分两到三气次给药；美去甲阿密扔替林10～150皆mg/天）e..爆发性疼特痛治疗具体建议是一种突知发性疼痛捎，常呈烧种灼样或电细击样，发略作时令患怕者痛不欲痰生。它对价患者造成网极大的心秆理压力，臂形成恐惧音和抑郁，营是诱发患侨者自杀的践重要因素园。这种爆租发痛应视担为“疼痛翼危象”，雨它的解救冻应与休克萍、昏迷、劳出血等同沟看待。爆发痛险的产生采与多种弱机制相卖关，尤巡寿其与癌舅组织侵仓犯、压内迫导致偏外周或/和中枢神尸经系统发斑生一系列慰病理生理屯改变，即问神经病理坚性疼痛（抚异位放电滴、外周敏才化、中枢肆敏化）采用即胁释阿片蔬，重视隙神经病裕理性疼漫痛的控激制（平恳衡止痛榴）每日爆跑发痛>3～5次，药毕物加量蝴。f．正确使办用芬太尼煌透皮贴剂悔：芬太尼透惑皮贴剂避胃免了口服池药物的首析过效应，狸恶心呕吐错和便秘的带发生率较匙低，特别柿适用于因科自身疾病羡（肝癌、差胃癌、胰张腺癌等）够引起的恶黑心呕吐或躲胃肠梗阻拣不能进食斧的患者。嘉但芬太尼驴是一种强悉阿片类药驰物，目前薄有4.2m沉g（25μg臂/h/7扎2h）及8.4屿mg（50μ乔g/h亏/72尽h）两种剂唐型，相当肥于每天口巾服吗啡约50mg及100m身g的等效剂玩量，因此或在一些一嚷般状态差旗，极度消肯瘦的患者唱，容易出妄现过度镇悔静、嗜睡夺、呼吸减万慢、血压辆下降等严努重不良反精应，应在穿医生的指掀导下使用傲并密切注烘意有无上拳述不良反受应出现。(1)常见不良恭反应：①消化道骂反应：上撕腹疼痛、赠恶心、消跳化不良、夜胃肠穿孔苗和出血。②肾损唐害：表辛现为水惹钠潴留油、高血委钾等，紧可引起衫急性肾沃功能不月全、间熄质性肾喊炎。③肝损斩害:从轻度的斩肝脏酶升怠高到严重唇的肝细胞轰坏死。④心血鹿管损害:引起水、门钠潴留,增加高皂血压、欣心衰恶垃化风险.⑤血小板捡聚集抑径制：出既血时间壮延长，民增加出跨血的风森险。疼痛治款疗中常漆见不良御反应预允防和治骗疗1.非甾体类戚抗炎药①严格拾掌握NSAI偏Ds的适应证长，防止滥艘用。②避免不匠必要的大软剂量长期颤应用，避醉免重复用勾药。③消化性堂溃疡或出抹血、肾损想害等并发塌症时立即痕停药，治遮疗并发症验。长期应占用者应定县期检查血挎常规及大害便潜血、娇肾功能。④用药期肚间戒烟、你忌酒，不宝服用含咖柄啡因的饮禁料或酸性宁饮料；高云危患者（根消化性溃穴疡、高血处压、冠心吓病、老年柄人）慎用犹或避免使惊用NSAI进Ds药物。⑤选用不悠良反应小寒的品种和刮剂型:对乙酰氨皱基酚代替漏布洛芬/肠溶制剂/使用COX-千2抑制剂轿。⑥加用胃绣粘膜保护寻剂：奥美配拉唑40mg，qd，共8周，可效使服用NSA是IDs引起的歪胃肠溃圈疡愈合驱率达95%；雷尼推替丁150扰mg，bid，其愈傍合率为53%。疼痛治匆疗中常笼见不良滑反应预摘防和治挂疗(2)预防与毒治疗：(1)常见不良学反应：便秘最牌常见；绳恶心、递呕吐30%；尿潴互留5-30愤%；眩晕6%；镇静与蹈感觉异常见；体位性隶低血压；犁瘙痒、皮墙疹；呼吸乐抑制，严歌重时可出澡现呼吸暂翻停、深昏吓迷、循环猴衰竭；长雾期应用可绢使机体产蝴生耐受性援和成瘾性交；突然中勿断使用可稀出现戒断解症状疼痛治驰疗中常什见不良镜反应预蚊防和治顷疗.阿片类药卸物：(2)预防与祥治疗：①便秘：虽多饮水鞠，多食含竿纤维素的织食物，适膨当活动；匪适量使用算泻药和（吊或）胃肠找动力剂②恶心宝、呕吐窃：氟哌昂利多，榜地塞米炎松；氯呜丙嗪；烂纳洛酮吉；5-H牙T3拮抗剂③尿潴档留：针甲灸、热傻敷④瘙痒读：羟嗪峡（安泰宾乐）况，赛庚脱啶，纳构洛酮禾⑤镇营静与感软觉异常踢：不能茂唤醒应念视为过扩度镇静刷，提示略呼吸抑绞制，应誓减少剂剪量并给件与咖啡同因⑥呼吸抑制伟：及时给违予静脉滴疾注盐酸纳申洛酮，同拴时进行呼养吸复苏，康吸氧，输厕液，对于未吸谨收的药物航可洗胃。疼痛治疗墓中常见不啄良反应预趣防和治疗(1)常见不良陈反应：①水和拼电解质遗紊乱：呜水钠潴框留、低历血钾性惨碱中毒附、充血叫性心力范衰竭、恨高血压药等。②肌肉骨温骼：肌肉珠乏力、皮咐质激素性屡肌病、肌幻玉肉消瘦、猫重症肌无茧力者肌无皇力症状加尿重、骨质猴疏松、椎蚁骨压缩性丑骨折、股轰骨头头无纹菌性坏死巷、长骨病架理性骨折危、关节不热稳。③胃肠道醋：消化性覆溃疡（穿繁孔和出血称）、胰腺愉炎、溃疡漆性食管炎稳。④皮肤：割皮肤细薄厕和脆嫩、常瘀点和瘀蜂斑、面部荐红斑、多收汗、皮试甜反应受抑可、过敏性窝皮炎、荨貌麻疹、血档管神经性思水肿。疼痛治疗粉中常见不义良反应预班防和治疗糖皮质激耳素(1)常见不良世反应：⑤神经系和统：颅内恨压增高、猛眩晕、头鄙痛。⑥内分浊泌系统愿：月经令失调、贱柯兴氏蜂综合征疼样表现迅、继发咳性肾上糊腺皮质喇和垂体暑缺乏反绞应性；⑧眼：垦眼内压危增高、舒青光眼挎、突眼廉。⑨精神端症状：纷欣快、虎情绪波板动、严姿重抑郁更至明显呢的精神看症状、选人格改熊变、失研眠。疼痛治肚疗中常戏见不良挨反应预挣防和治位疗糖皮质英激素(2)预防与治矛疗：控制糖白皮质激沉素使用誓剂量、侮时间、如周期、较次数；嫁尽量使时用最低锈有效剂故量，疾谷病允许象时即停炉药；补村钙，剂嫩量最低1500变mg/d；补充皱维生素D，最低400-赏800I短U/天；双磷夺酸盐治疗7.5绕mg/迅d，最少3个月。疼痛治湖疗中常挥见不良哨反应预笔防和治射疗糖皮质窜激素tha乌nks9、静夜四鞭无邻，荒疤居旧业贫叔。。4月-斑234月-戒23Fri使day革,A灰pri骑l2迎8,在202察310、雨中鼻黄叶树园，灯下杜白头人扩。。18:5赶6:3418:常56:挨3418:5翻64/2喇8/2祝023众6:员56:颜34错PM11、以我删独沈久置，愧君帜相见频肉。。4月-2艇318:5物6:3418:5蔽6Apr-铃2328-紧Apr絮-2312、故人江桌海别，几馆度隔山川胁。。18:大56:后3418:霉56:书3418:栽56Fri迎day催,A命pri击l2吉8,册202仰313、乍见闪翻疑梦殿，相悲赔各问年时。。4月-2脊34月-2番318:5洽6:3418:5脚6:34Apr榆il支28,静20惊2314、他乡结生白发骂，旧国睬见青山异。。28四饼月20啦236:5裂6:3亚4下但午18:存56:轻344月-2右315、比不了精得就不比劳，得不到淋的就不要钓。。。四月叠236:56爽下午4月-逼2318:5坦6Apri妇l28拜,20孝2316、行动出棵成果，工迈作出财富摧。。2023时/4/2笔818吗:56:俘3518:5漆6:3528A巡寿pril企202差317、做前，俊能够环视效四周；做沾时，你只良能或者最祥好沿着以神脚为起点泼的射线向房诚前。。6:5徐6:3嫩5下膏午6:56权下午18:蚀56:行354月-羡239、没有失终败，只有上暂时停止掘成功！。4月-2绸34月-2暗3Frid糊ay,零Apri快l28尼,20拳2310、很多乎事情努违力了未策必有结童果，但枪是不努开力却什刃么改变损也没有蜂。。18:5闲6:3518:钩56:疤