急诊科多发性复合创伤救护方案

多发性复合创伤多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。一、 临床特点：各部位的创伤具有不同表现和危险性1） 头部创伤：主要是神志变化，严重者出现昏迷；2） 面、颈部创伤：应注意气道阻塞而导致窒息3） 胸部创伤：85%以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；4） 腹部创伤：常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；5） 四肢创伤：出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。休克发生率高感染发生率高，另外，由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染。4.易发生多器官功能衰竭，死亡率高。由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。二、 救护原则总则：早期是抢救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。现场急救原则现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。

急诊科救护原则解决呼吸道阻塞或呼吸功能紊乱引起的呼吸功能衰竭和心跳呼吸骤停；制止大出血和预防、纠正休克造成的循环功能衰竭。三、现场救护程序脱离危险环境迅速排除可以继续造成伤害的原因和搬运伤员时的障碍物，使伤员迅速安全地脱离危险环境。搬运伤员时动作要轻柔，尽量避免过快过狂的动作。切忌将伤肢从重物下拉出来，以免造成继发性损伤。解除呼吸道梗阻窒息是现场和输送途中伤员死亡的主要原因，急救时可用吸引器或用手将呕吐物迅速掏出，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除，否则伤员可在短时间内窒息死亡。处理活动性出血体表伤口的出血通常比较明显，及时采用正确的止血措施，是减少现场死亡的最重要措施。封闭开放性气胸胸部有开放性伤时，应迅速用大型急救包或厚的敷料严密封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，但不要用敷料填塞胸腔伤口，以免滑入胸腔内。有张力性气胸，呼吸困难，气管明显向健侧移位者，应毫不迟疑地向患侧胸壁第2肋间插入带有活瓣的穿刺针。伤口的处理有创面的创伤，有条件时可用无菌敷料或暂用洁净的毛巾、衣服覆盖，外用绷带或布条包扎。创面中外露的骨、肌肉、内脏或脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免将污染物带入伤口深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。保存好断离肢体伤员断离的肢体应用无菌急救包或干净布包好。如有条件可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保藏，以减慢组织的变性和防止细菌孽生繁殖，但应注意切勿使冰水浸入断肢创面或血管腔内。断肢应随同伤员送往医院。现场观察了解伤因和暴力情况、受伤的详细时间，而且要注意最初发现时的体位、神志和出血量等，并做好伤情记录，以便向接收伤员的救治人员提供详细的现场情况，以助于判断伤情、估计出血量和指导治疗。多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤；具体项目有神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等。重点检查，判明有无致命伤，主确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况。具体方法有：（1）ABCDEF顺序检查：A=airway（气道）；B=breathing（呼吸）；C=cardiac（循环）；D=disabi1ity（神经系统障碍）；E=exposur（充分显露）：充分显露伤员各部位，以发现危及生命的重要损伤，在天气寒冷时，应动作快速并注意保暖；F=fracture（骨折）。

（2）按CRASHPLAN字母顺序检查：C=cardiac（心脏），R=respirator（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱），H=head（头颅）；P=pelvis（骨盆），L=limbs（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。结合常规的穿刺技术（胸腹腔穿刺、心包穿剌）及现有的医疗设备（如CT、MRI、X戏照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。四、急诊科救护1.休克的处理补充有效的循环血量是成功的关键。实施要点强调快、足、稀。快：即迅速在上肢建多条输液通道，对有心肺疾患的病人或老年人，最好行腔静脉插管，观察中心静脉压，以保证输液安全。足：即输液总量要大大超过估计的总量。创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少。液体补充量应足。稀：有限的血液稀释对纠正休克有利。但这种有限的血液稀释，要求HCT维持在27%~30%，最好不低于25%。窒息的防治应及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通畅。必要时行气管插管或气管切开，还可应用呼吸机，同时作血气分析，指导给氧。各器官系统损伤的处理原则对多发性创伤，应根据创伤对生命安全威胁的程度，依次进行处理。包括胸部损伤、呼吸困难的处理、颅脑损伤的处理、腹部内脏损伤的处理及骨科处理。开放性骨折一、救护原则

整体观念首先尽快地对伤员进行全面检查，注意可能合并的颅脑、胸腹腔内脏及盆腔损伤，不能只顾骨折局部及软组织伤口。对神志不清的伤员，更应提高警惕，以免漏诊误诊，优先处理致命伤，遇有休克要及时防治。2.止血如有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。如：一般开放伤口可用无菌棉垫或干洁的布单局部加压包扎，即可止血，又可防止伤口再被污染；如有大血管活动性出血时，可用止血带止血。包扎伤口伤口用无菌敷料包扎。如骨断端外露，应在其原位用无菌敷料包扎，不应立即将其复位，以免被污染的骨端再污染深部组织，待清创后再将骨折端还纳。临时固定为减小伤员痛苦、防止骨折断端活动增加周围软组织、血管、神经损伤以及诱发休克的发生，患肢需给予有效的临时固定。一般可使用夹板等固定。固定范围应超过骨折部位上、下各一个关节。原则上骨折未经固定不应随意搬动伤员或移动伤肢，如必须搬动而当时又确无适当的外固定物，应利用躯干或对侧肢体固定。转运经上述必要处理后，应及时转运，转运力求迅速、舒适、安全。转运途中应继续注意伤员全身情况，必要时可行静脉输注，并适当应用抗生素。二、救护程序1.尽早彻底清创

彻底细致清创是防止伤口感染的关键。清创包括：整个肢体的刷洗，伤口内用大量无菌等渗盐水冲洗，皮肤灭菌，清除异物及切除失去活力的组织等。清创的时间，越早越好，一般应在伤后6-8h内进行，个别情况下全身和局部没有明显感染，在有效抗生素的保护下，虽超过时限，仍可进行。清创术手术简要步骤如下：刷洗及冲洗T皮肤灭菌T清创及鉴别健康和坏死组织T洗涤伤口开放性骨折的固定在早期彻底清创和合理使用抗生素的条件下，伤情和技术条件可能时，可以对骨折施行复位和给予牢固的内固定。对一般开放性骨折，易于手法整复的稳定性骨折，无需内固定治疗。经过清创后使开放骨折成为闭合性，而后按闭合性骨折处理。术后可应用骨牵引、皮肤牵引或石膏外固定。开放性骨折合并血管神经损伤的处理开放骨折，若合并重要血管损伤，即应紧急处理，按照受伤动脉情况决定手术方式：进行血管缝合修补，对端吻合，自体静脉移植或人工血管移植及一期神经修补术。开放性骨折的创口闭合在彻底清创的基础上，运用现代成形技术，一般在伤后6或8h以内争取一期闭合伤口，使开放骨折变为闭合骨折，是治疗开放骨折总的原则。合理使用有效的抗生素。香柱创伤一、现场紧急救护如伤者仍被瓦砾、土方等压住时，不要硬拉强暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。因脊柱骨折时常伴有颈、腰椎骨折。疑有颈椎骨折脱位，搬动病人时，应由一人扶持固定头颈部，保持颈椎和胸椎轴线一致，勿使处于过屈、过伸或旋转。病人应放置在硬质担架上，颈部两侧各放一小沙袋，使运送过程中颈椎处于稳定状态，最好放置在一个特置的牵引固定板上。或用颈部金属支架固定。如胸腰脊柱骨折时，使伤者平卧在硬板床上，严禁坐位。可取三块木板呈“工”字固定，衬垫好后，将横板压住竖板，分别置于两肩后和腰骶部。用三角巾先固定两肩部之横板，并将两边三角巾剩余尾角在胸前打结。如现场无夹板，也可伏卧于硬板上，不予固定，但禁止翻身和随意搬动。搬运时采用三人平托法。身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包扎。二、急救注意事项完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中应严密观察。可疑为脊柱骨折时立即按脊柱骨折要求急救。运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应2~4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。胸、腰、腹部损伤时，在搬运中，腰部要垫小枕头或衣物。颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。一、 病因常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。二、 临床表现-般表现(1)意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。特殊表现（1） 新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囱门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。（2） 老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。（3） 重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。三、实验室检查X线平片检查X线平片检查包括正位、侧位和创伤部位的切线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。CT检查CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理，还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干内或体积较小病变尚有一定困难。（1） 头皮血肿头皮软组织损伤的最主要的表现是帽状腱膜下血肿，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血肿和脑实质损伤（2） 颅骨骨折CT能迅速诊断线性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血肿或脑实质损伤。CT骨窗像对于颅底骨折诊断价值更大，可以了解视神经管、眼眶及鼻窦的骨折情况。（3） 脑挫裂伤常见的脑挫裂伤区多在额、颞前份，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现，呈混杂密度改变，较大的挫裂伤灶周围有明显的水肿反应，并可见脑室、脑池移位变窄等占位效应。（4） 颅内血肿①急性硬膜外血肿典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸透镜形密度增高影。②急性硬膜下血肿表现为在脑表面呈新月形或半月形高密度区。慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度影，中线移位，脑室受压。③脑内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影。MRI检查对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。四、诊断应从以下几个方面判断伤情：意识状态、生命体征、眼部征象、运动障碍、感觉障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏合并损伤。另外要考虑影响判断的因素如酒后受伤、服用镇静药物、强力脱水后、休克等。颅脑损伤早期诊断除了根据病人的致伤机制和临床征象之外，还要选择快速准确的检查方法，首选CT扫描。五、治疗非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。胸部创伤一、概论分类：胸部伤分钝性伤及穿透伤两大类。胸部损伤的急诊室处理：

急诊室或创伤中心 胸部损伤的急诊室处理伤情稳定I 伤檎不稳走低血压呼吸窘迫CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远凭管移位强静脉怒张I进行性「心脏血胸氐塞|气胸|低血压呼吸窘迫CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远凭管移位强静脉怒张I进行性「心脏血胸氐塞|气胸|1胸管引蒲童心包穿刺1家刺砸1>200ml/h心包探查■4-开胸手术开明手术闭式引流完成体检辅助检查胸壁反常运动严重连枷胸我部创伤喘鸣呼吸困难急性

气道梗阻气管插管环甲膜切开胸部吸吮伤开放性

气胸封闭伤口

闭式引流一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部创伤中最为常见。单纯肋骨骨折对呼吸功能的影响与累及范围和胸内合并伤的严重程度有关。第4-7肋骨长而薄，最易折断。一根肋骨同时有二处或二处以上骨折称为多处肋骨骨折。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，称为“连枷胸”。多根多处肋骨骨折可严重影响呼吸功能，产生的合并伤可导致短期内死亡。1.临床表现单纯肋骨骨折的特点为呼吸时引起局部疼痛，随着深呼吸或咳嗽动作而加重。患者因疼痛而不敢呼吸，因此，呼吸浅而快。由于咳嗽时疼痛，导致呼吸道分泌物潴留而并发肺不张和肺炎，影响呼吸功能。治疗原则镇痛、预防及治疗肺部并发症。

1）镇痛：包括药物镇痛、肋间神经封闭以及肋骨骨折固定等。肋骨骨折数量少，心肺功能正常伤员可应用胶布固定法。由于胶布固定后可限制呼吸功能，故老年人须慎用。2） 胸腔内积血和气体：尽早放置胸腔闭式引流。当出现反常呼吸时应立即予以纠正方法有局部加压包扎，胸壁牵引固定或手术固定断肋。3） 持续吸氧，保持呼吸道通畅：鼓励并协助伤员进行有效咳嗽是预防肺部并发症的重要措施，对不能有效咳嗽排痰的伤员可用鼻导管吸痰4） 适当应用广谱抗生素。二、 创伤性气胸分类临床按气胸的特点将创伤性气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。治疗原则1）开放性气胸：紧急封闭胸壁伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸原则进行治疗。2） 少量单纯性气胸：可卧床休息，严密观察，不需特殊处理；中等量以上气胸：可作胸腔穿刺抽气，最好放置胸腔闭式引流。3） 发生张力性气胸时：必须迅速排气减压，现场抢救或需后送的伤员宜用活瓣排气法。张力性气胸伤员均应放置胸腔闭式引流，必要时可加负压吸引。若经胸腔闭式引流排气后仍有大量漏气和肺不张疑有严重肺、气管，支气管或食管裂伤，或有胸壁活瓣样伤口，则应尽早作剖胸探查或胸壁清创术。三、 创伤性血胸

中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。合并气胸者上胸部叩诊呈鼓音下胸部呈浊音，呼吸音减弱或消失。治疗原则-抗休克，解除对肺组织的压迫。将胸腔积血抽除干净。少量血胸应严密观察，不必特殊处理，中量以上血胸必须尽早放置胸腔闭式引流；迅速补充血容量；全身应用抗生素，预防发生肺组织和胸腔感染；鼓励病人咳嗽排痰，促进肺组织复张。四、胸部创伤：心脏、大血管损伤穿透性心脏损伤有血胸、血气胸性休克者，应在积极抗休克的基础上做急诊开胸手术。钝性心脏损伤）心肌挫伤：治疗中要严密观察症状，随时做各项辅助检查及监测。卧床休息，心电图连续监护。心肌挫伤而引起的心前区疼痛，早期可吸氧，给予适量镇痛剂。有心力衰竭、心律失常或异位心律时给相应治疗。如发生完全性房室传导阻滞，应使用起搏器。）心脏破裂：应紧急手术治疗。3）心内室间隔、瓣膜、腱索、乳头肌损伤：室间隔破裂多合并其他心内损伤，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受伤后多以心功能不全症状为主，一般采用保守疗法。左向右分流量达50%而有心功能不全表现者应手术治疗，体外循环下直接修补。4）大血管损伤：大血管损伤均应尽早手术治疗。五、胸部创伤：紧急救护原则

保持呼吸道通畅：如病人有窒息，应立即清除呼吸道分泌物或异物，甚至口对口吸痰。氧气吸入，改善通气功能。如病人心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。气胸的急救：发现有张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针；处理开放性气胸时，用5~6层大块凡士林油纱布封闭，使其变为闭合性，如一时找不到消毒敷料，应随手取物，甚至用手掌堵住伤口，以待进一步处理。肋骨骨折，如发现病人有浮动胸壁，要用大棉垫胸外固定该部胸壁，减轻反常呼吸运动。迅速建立一条以上静脉通道输血输液，纠正病人因出血而导致的休克。密切观察病人病情变化，并准确记录出入量。尽快明确有无复合损伤及其性质，在胸部创伤未确诊前，应绝对禁食。完成必要的检查，如床旁心电图，X线等；备好心肺复苏的必要设备及药品，做好送病人去手术室的准备。腹部创伤多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。在开放性损伤中，以分为穿透伤（多伴内脏损伤）和非穿透伤（有时伴内脏损伤）。根据入口与出口的关系，分为贯通伤和盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。一、病因撞击伤、压砸伤、锐器刺伤、火器伤、跌打伤、吞食异物伤（金属类）等各种伤害。高处坠落拍击伤。剧烈爆炸引起的气浪或水浪的冲击伤。化学性损伤如腐蚀性的强酸、强碱或毒物等的损伤。二、 临床表现腹痛：怀疑腹部有损伤者，首先要检查腹部，有无压痛、反跳痛。休克：早期是由于疼痛和失血造成，晚期是感染中毒性休克。感染：病人可出现高烧、寒战、血中白细胞升高。三、 实验室检查（一）一般检查腹部疼痛较重，且呈持续性疼痛，进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克性表现者；有明显的腹膜刺激征（腹部压痛、肌紧张和反跳痛）者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊