急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集.诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些药物、手术创伤等。中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。3・并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。4.全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。（二）体格检查上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎可出现黄疸。（三）辅助检查匹

1=11.实验室检查外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，重者有血细胞比容降低；血淀粉酶一般在发病后6〜12小时匹

1=1.腹部B超和CT检查B超对了解有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。CT对胰腺水肿或坏死及其程度的判断有较大价值。i=i其他淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr）可增高，临床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明显升高。血清正铁血白蛋白阳性。血糖升高，多为暂时性。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。血钙降低，低于1.75mmol/L提示预后不i=iMi良；15-200/的病例血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血症，即动脉血氧分压少于7.98kpa（60mmHg），则需注意并发急性呼吸窘迫综合征。最近研究发现C-反应蛋白（CRP）在发病后72小时＞150mg/L提示胰腺组织坏死可能。Mi（四）诊断与鉴别诊断诊断标准1.急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高，可初步诊断为水肿型胰腺炎。2.有以下表现者，可初步诊断为重症急性胰腺炎:1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、患者烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；3、血钙显著下降到2mmol/L以下；4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降：6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；7、Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）；8、血清正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、消化道大出血；11、低氧血症；12、白细胞＞18x109/L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史）。）.临床上应和下列疾病相鉴别：（1） 胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血屎淀粉酶正常或轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。（2） 消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。⑷急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气可见肠形，腹部X线可见液气平面，且血清淀粉酶正常或轻度升高。【治疗原则】1.加强监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质与血气情况，必要时行胸腹X线、CT及B超检查。抑制胰腺分泌禁食，较重者胃肠减压抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，甲氤咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1-2次；奥美啦唑40mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日1-2次。抗胆碱能药物：山莨菪碱(654-2)、阿托品和普鲁本辛等抗胆碱能药物，因疔效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多主张不用。生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg,继以25ug〜50ug/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250ug,继以250ug/h维持;停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶活性降至正常。重症可静脉点滴生长抑素加生长激素(思真4u,肌注，2/日，5天)。3・抑制胰酶活性：根据条件可选用①抑肽酶(aprotinin)20〜50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉点滴，使用前需做过敏试验：临用前，将本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含2500单位(KIU)抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密观察15分钟，如果发生过敏反应，则不能使用。避免与B.内酰胺类抗生素合用；②加贝酯（Foy）根据病情，开始每日100〜300mg溶于500〜1500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴速度不宜过快，应控制在每小时1mg/kg以内，不宜超过2.5mg/kg,2〜3天后病情好转，可逐渐减量；③氟尿嘧啶500mg/d加入5%葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反应如骨髓抑制作用等；④乌司他丁轻症5万U加入5%葡糖盐水500ml静滴，1〜3次/日，重症10〜20万U静滴，3次/日，3天后改为10万U，1次/日，连用5〜10天。本品避免与加贝酯混合使用。.解痉止痛杜冷丁50〜lOOmg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿抵品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6〜8小时应用1次。.抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑或替硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用第三代头孢菌素或伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7〜14d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。.维持水、电解质和酸碱平衡禁食病人应每日静脉补液2500〜3500ml;持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量;并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果及时补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，可用1026葡萄糖酸钙10〜20ml静注。注意纠正酸碱失衡。对休克患者可酌情予以输全血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压药物。肾上腺皮质激素在急牲坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300mg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注，但必须与抗生素合用。

内镜下Oddi括约肌切开术(EST)对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。9.腹腔灌洗是抢救急性坏死型胰腺炎重要措施，灌洗要充分，时间一般不少于5天。10.外科治疗适应症：1・与其他急腹症难以鉴别；2.出血坏死型胰腺炎