癌痛治疗概论

癌痛及癌痛治疗概论癌痛治疗概论第1页内容提要癌症疼痛及控制现实状况癌痛治疗基本标准—WHO三阶梯止痛标准规范化癌痛治疗癌痛药品治疗癌痛治疗常见误区癌痛治疗概论第2页癌症疼痛及控制现实状况癌痛治疗概论第3页国际疼痛学会对疼痛定义疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴有实质上或潜在组织损伤疼痛是一个主观感觉，并非简单生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》癌痛治疗概论第4页什么是总疼痛（TotalPain)DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念CAPC手册完整定义：总疼痛是包含各种对身体有害刺激原因所引发疼痛总称，如躯体、心理、精神、社会及经济很多原因癌痛治疗概论第5页了解总疼痛（TotalPain)躯体起源非癌症疾病

癌症衰弱症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤恨官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊疗

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定未来总疼痛

癌痛治疗概论第6页疼痛机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参加完成一个生理防御机制痛觉感受器为游离神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位含糊机械损伤

温度改变

化学原因A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发、尖刺样不足疼痛继发、烧灼样酸痛癌痛治疗概论第7页疼痛分类-1依疼痛连续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近躯体损伤，是损伤直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛连续3个月或以上多数与以往损伤相关，但不但是损伤本身影响，还受许多其它原因影响（心理、社会、经济等）当前被认为是一个疾病癌痛治疗概论第8页疼痛分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发、烧灼样、触电样疼痛/pain/types.shtml癌痛治疗概论第9页癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面原因影响除躯体原因外，与心理、社会、经济等原因相关癌痛治疗概论第10页癌痛原因癌痛原因躯体原因恐惧，焦虑，抑郁，愤恨，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织浸润和转移与癌症治疗相关8.2%由癌症本身引发78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理原因癌症三阶梯止痛指导标准癌痛治疗概论第11页癌痛对癌症患者影响癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病造成患者自杀主要原因之一癌痛治疗概论第12页癌痛治疗概论第13页癌痛控制目标癌症三阶梯止痛指导标准

WHO在肿瘤工作综合规划中确定了预防、早期诊疗、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到主要和优先处理地位癌痛治疗概论第14页“消除疼痛是患者基本人权”2月第二届亚太地域疼痛控制会议上学者提出癌痛治疗概论第15页疼痛列入第五大生命指征第十届国际疼痛大会上达成以下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态癌痛治疗概论第16页疼痛控制日益受到重视对疼痛生物医学再认识，中国教育报.10.28

美国第106次国会同意-为“疼痛控制与研究十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定为疼痛年(EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从起将每年10月11日定为“世界镇痛日”美国政府又同意每年9月为“疼痛月”(PainMonth)年加拿大国会同意底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)年加拿大BritishColumbia省立法会也经过每年11月为“疼痛月”(PainMonth)中国当前对疼痛研究尙缺乏明确认识及足够重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“癌痛治疗概论第17页影响癌痛控制主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家眷教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理癌痛治疗概论第18页影响癌痛治疗原因－医务人员不重视癌痛治疗癌痛评定不足，未常规使用癌痛评定方法镇痛药品和辅助药品知识匮乏我国癌症疼痛治疗现实状况，中国肿瘤癌痛治疗概论第19页影响癌痛治疗原因－患者及家眷缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药品成瘾、不良反应等担心汇报疼痛分散医生抗癌治疗注意力不汇报疼痛及不愿接收镇痛治疗误认为阿片类药品是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受我国癌症疼痛治疗现实状况，中国肿瘤癌痛治疗概论第20页影响癌痛治疗原因－药品供给及管理品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药品难费用高，难以承受长久治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过分担心“成瘾”、滥用，忽略保障镇痛药品合理医疗用药我国癌症疼痛治疗现实状况，中国肿瘤癌痛治疗概论第21页癌痛治疗基本标准

—WHO癌症三阶梯止痛标准癌痛治疗概论第22页WHO三阶梯止痛标准回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开教授委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行止痛方案英国NAPP企业研发了以CONTIN技术为基础美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制订了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“年在全世界范围使癌症患者基本无痛”目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛标准”WHO编写出版“癌症疼痛治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗标准癌痛治疗概论第23页癌症疼痛和姑息治疗在各国1993年英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998年再版1994年美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”1996年欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年英国出版“LookingForwardtoCancerPainReliefforAll”1997年澳大利亚出版“PalliativeCare,AGuideforGeneralPractitioners”癌痛治疗概论第24页中国癌症疼痛和姑息治疗(1)1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法指导标准”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版汉字版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法指导标准”举行培训班请美国、日本、欧洲等教授参加讲座吗啡生产量增加到100千克以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点癌痛治疗概论第25页中国癌症疼痛和姑息治疗(2)1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛研究医学院开展癌症疼痛教学癌痛治疗概论第26页WHO三阶梯止痛标准正式出版：20年1986年WHO正式出版了《癌症止痛》第一版，到年已出版20年在过去20年中，WHO三阶梯止痛疗法一直存在争议WHO三阶梯因简单明了而受到赞扬也因简略而受到批评癌痛治疗概论第27页验证WHO癌痛指南正确性：一项10年前瞻性研究2118名患者参加了这项前瞻研究，这属于疼痛服务和姑息治疗项目使用WHO指南140,478个治疗日一阶梯——11％二阶梯——31％三阶梯——49％其它日子——脊髓腔内给药（2％）和其它癌痛治疗概论第28页验证WHO指南正确性研究二分之一患者需要增加吗啡剂量37％患者需要辅助用药控制疼痛79％患者需要辅助用药减轻副作用42％患者接收了抗肿瘤治疗8％患者接收了神经阻断5％患者接收了理疗3％患者接收了心理治疗3％患者接收了体表神经电刺激治疗癌痛治疗概论第29页验证WHO指南正确性研究

在第一周疼痛得到显著减轻（p<0.001）整个治疗周期中得到良好疼痛控制占76％控制满意占12％缓解不足占12％在临终日子，84％患者有轻中度疼痛，而10％患者不能给疼痛打分WHO各阶梯药品镇痛都是有效

ZechDF,GrondS,LynchJ,etal.Pain1995;63(1):65-76癌痛治疗概论第30页欧洲姑息治疗组织疼痛和疼痛治疗情况大多数使用惯用药非阿片类非甾体抗炎药（26％），扑热息痛（23％）辅助用药皮质激素（39％）三环类抗抑郁药（11％），加巴喷丁，卡巴咪嗪，二磷酸盐阿片类药品用于轻中度疼痛可待因，曲马多和右丙氧酚阿片类药品用于中度至重度疼痛吗啡（50％），经皮芬太尼，羟考酮，美沙酮，二乙酰吗啡，氢吗啡酮各国有很大不一样

KlepstadP,KaasaS,ChernyN,HanksG,deCommoF,PallMedSep;19(6);442-3癌痛治疗概论第31页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意详细细节癌痛治疗概论第32页按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级次序提升第一阶梯第二阶梯第三阶梯不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表第三阶梯药品，“无天花板效应”

癌痛治疗概论第33页口服给药是主要、首选给药路径简单、经济、易于接收稳定血药浓度与静脉注射一样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.癌痛治疗概论第34页口服给药治疗癌痛优势简单，经济，方便药品吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长久服药癌痛治疗概论第35页WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗最正确选择能口服患者尽可能选择口服癌痛治疗概论第36页按时给药即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛而不是按需给药确保疼痛连续缓解癌痛治疗概论第37页镇痛药给药标准过量

镇痛

疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案癌痛治疗概论第38页个体化给药对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量癌痛治疗概论第39页注意详细细节对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量癌痛治疗概论第40页三阶梯止痛方案疗效80%以上癌症患者疼痛得到有效缓解75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛治疗概论第41页以“WHO三阶梯止痛标准”为关键

规范化癌痛治疗癌痛治疗概论第42页癌痛规范化治疗

－GoodPainManagement定义按照WHO及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗标准早期、连续、有效地消除疼痛限制药品不良反应对疼痛及治疗带来心理负担降到最低最大程度地提升生活质量癌痛治疗概论第43页科学评定疼痛是规范化治疗关键癌痛治疗概论第44页疼痛评定标准相信患者主诉对疼痛评定一定要相信患者主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全方面、详细疼痛病史要使医生对病史有一个全方面了解，以下三者缺一不可，即：病人陈说，医生启发、引导以及家眷帮助注意患者精神状态及分析相关心理社会原因在了解患者病史时应观察患者精神状态和心理反应，这有利于发觉那些需要特殊精神心理支持患者，方便做出对应支持治疗仔细体格检验评定患者疼痛程度，并要定时、全方面、动态评定疼痛程度癌痛治疗概论第45页癌痛评定内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第46页评定疼痛程度分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：连续猛烈难以忍受疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第47页评定疼痛程度分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(普通长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最猛烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线交叉点间距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第48页评定疼痛程度分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第49页7岁以下儿童或认知障碍成年人疼痛评定0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛评定及护理对策，中华护理杂志无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重猛烈痛癌痛治疗概论第50页药品治疗是癌痛治疗主要方法癌痛治疗概论第51页控制疼痛标准-3-3标准

数字评定法疼痛强度<3或到达024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药品次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌痛治疗概论第52页止痛药品选择与用药步骤第一步：止痛药品（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药品麻醉药品临床使用和规范化管理培训癌痛治疗概论第53页止痛药品分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：降低感觉伤害性刺激，到达止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药品作用机制：与感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导标准

NSAIDs（－）癌痛治疗概论第54页非阿片类药品非阿片类药品：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或适用阿片类药品癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第55页非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2生成，引发血小板聚集及使凝集血小板解聚作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏影响前列腺素可调整肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功效影响长久使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超出其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功效损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导标准

癌痛治疗概论第56页阿片类药品分类临床分类：强阿片药品，弱阿片药品按对受体作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮癌痛治疗概论第57页阿片类药品阿片类药品：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异显著首选口服路径给药癌痛治疗概论第58页阿片类药品使用注意事项按时给药基础用药与处理暴发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包含初始剂量确实定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成癌痛治疗概论第59页辅助药品使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯降低阿片类镇痛药用药量及不良反应改进终末期癌症患者其它症状显效多迟缓（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准癌痛治疗概论第60页辅助药品类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改进睡眠NMDA受体拮抗剂，提升吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效癌痛治疗概论第61页阿片类药品不良反应预防、处理癌痛治疗概论第62页阿片类药品不良反应总体不良反应发生情况不严重不良反应可预防、易控制对病人个体情况要求不高癌痛治疗概论第63页阿片类药品不良反应见于用药早期见于过量用药时发生情况个体差异大主动防治癌症三阶梯止痛指导标准癌痛治疗概论第64页便秘最常见，普通不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评定便秘原因及程度依据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠癌痛治疗概论第65页恶心、呕吐原因服阿片类药品早期，兴奋呕吐中枢所致普通在用药后3-7天能够逐步减轻和耐受预防及治疗能够同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等癌痛治疗概论第66页过分镇静表现：思睡、嗜睡原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉药品过量预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变用药路径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h癌痛治疗概论第67页尿潴留发生率低于5%预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿癌痛治疗概论第68页呼吸抑制普通口服阿片药极少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）癌痛治疗概论第69页关于阿片类药“成瘾性”癌痛治疗概论第70页耐药性定义：重复使用药品后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐步增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药品正常药理学现象，不影响药品继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain癌痛治疗概论第71页躯体依赖躯体依赖是一个生理状态改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现一系列戒断症状很轻易经过逐步降低剂量来防止戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药品癌痛治疗概论第72页成瘾(心理依赖)其特征是连续地、不择伎俩地渴求使用阿片类药品，目标不是为了镇痛，而是为了到达“欣快感”，这种对药品渴求行为造成药品滥用对心理依赖(成瘾)过于担心，是造成医护人员未合理使用阿片药品主要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989癌痛治疗概论第73页癌痛治疗常见误区

癌痛治疗概论第74页误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿片药更安全长久用药无肝、肾等器官毒性作用对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛仍不能满意控制，应该选取阿片类药品镇痛癌痛治疗概论第75页误区二：疼痛猛烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要止痛药强度和剂量也最低长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱，发展为难治性疼痛癌痛治疗概论第76页误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗目标是缓解疼痛，改进病人生活质量止痛治疗最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人到达无痛休息和无痛活动，以真正实现改进病人生活质量目标癌痛治疗概论第77页误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应马上停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药品不良反应大多是暂时性或可耐受阿片药呕吐、镇静不良反应，普通出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行主动预防性治疗，多可减轻或防止发生癌痛治疗概论第78页误区五：使用度冷丁是最安全有效止痛药WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐药品盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡1/10其代谢产物去甲哌替啶去除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗癌痛治疗概论第79页盐酸哌替啶药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相同镇痛作用相当于吗啡1/10-1/8作用连续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日癌痛治疗概论第80页用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒