呕血、便血、腹痛、黄疸(第八版)13级

呕血、便血、腹痛、黄疸(第八版)13级第一页，共65页。消化系统的常见症状恶心与呕吐呕血便血腹痛腹泻便秘黄疸消化道出血第1页，共63页。第二页，共65页。呕血第2页，共63页。第三页，共65页。呕血（hematemesis)上消化道出血经口腔呕出上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰出血量大，常有周围循环衰竭的表现一般伴有黑便第3页，共63页。第四页，共65页。呕血病因：消化系疾病食管疾病：食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weisssyndrome)、食管损伤等胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）等门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）、门脉高压性胃病出血肝胆胰疾病：胆道出血（结石、肿瘤、炎症、感染）、胰腺（炎症、肿瘤）排序：消化性溃疡>静脉曲张>糜烂性胃炎>胃癌第4页，共63页。第五页，共65页。呕血病因：全身疾病血液病：血小板减少、白血病、血友病、凝血障碍等感染性疾病：出血热、钩端螺旋体病、登革热、重症肝炎、败血病等结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎等累上消化道其它：尿毒症、肺心病，呼衰等第5页，共63页。第六页，共65页。食管疾病食管炎第6页，共63页。第七页，共65页。胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎第7页，共63页。第八页，共65页。肝硬化曲张静脉出血第8页，共63页。第九页，共65页。呕血：临床表现呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定鲜血（食管、量大）暗红色血（量较大）咖啡渣样（胃、较小）黑便：几乎必有的表现周围循环衰竭：与失血量和速度有关10%以下：无明显症状10%~20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降血液学改变：早期可无明显改变，3-4小时后可出现Hb和RBC下降其他：发热，尿素氮升高第9页，共63页。第十页，共65页。呕血：伴随症状上腹痛消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热肝脾肿大肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬黄疸

黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛：胆道疾病黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血：某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等皮肤黏膜出血：血液系统疾病血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他：用药史、酗酒史、急性胃粘膜病变的原发病表现第10页，共63页。第十一页，共65页。呕血：与咯血的鉴别原发疾病不同：消化道疾病呼吸道疾病排出方式不同：呕出咳出前驱症状不同：消化道症状呼吸道症状混含物质不同：食物、胃液痰、泡沫血液颜色不同：暗红、咖啡鲜红酸碱反应不同：酸性碱性伴有黑便不同：有，柏油便无，潜血出血后痰不同：无痰血痰数日第11页，共63页。第十二页，共65页。呕血：问诊要点是否呕血呕血颜色呕血的量一般情况呕血诱因病因了解医生：哪里不好？病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出来的。医生：什么颜色？病人：酱油样。医生：呕了多少？病人：有两饭碗。医生：头晕吧？病人：昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？病人：前天喝了好多酒。医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。第12页，共63页。第十三页，共65页。便血第13页，共63页。第十四页，共65页。便血（hematochezia）消化道出血，血液经肛门排出肉眼血便：鲜红、暗红、黑便非肉眼血便：隐血试验才能证实第14页，共63页。第十五页，共65页。便血：病因上消化道疾病：见呕血下消化道疾病小肠疾病：肠TB、肠伤寒、急性出血坏死性小肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、血管瘤、肠套叠等结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉、血吸虫病、缺性结肠炎等直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎等血管病变：血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎等全身性疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病等其他疾病：维生素C和K缺乏、严重肝病、尿毒症、出血热、危重病等第15页，共63页。第十六页，共65页。便血病因:炎症第16页，共63页。第十七页，共65页。便血病因：肿瘤第17页，共63页。第十八页，共65页。便血病因：血管病变第18页，共63页。第十九页，共65页。便血病因：肛门病变第19页，共63页。第二十页，共65页。便血：临床表现柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短血便混合：直肠之上的出血血便在粪便表面：直肠可能性大粘液脓血便：直肠或低位结肠病变果酱样血便：阿米巴痢疾便后滴血：肛门病变隐血便：出血量5-10ml/日，肉眼看不见，需做隐血试验第20页，共63页。第二十一页，共65页。便血：伴随症状腹痛：消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，便血后减轻，柏油样便胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便里急后重：肛门直肠病变，直肠炎、直肠癌发热：常见于感染性疾病（败血病、出血热、菌痢、钩端螺旋体病等）、恶性肿瘤全身出血倾向：血液病、急性传染病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌-肝硬化；黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症腹部包块：肿瘤、肠TB、Crohn病、肠套叠等第21页，共63页。第二十二页，共65页。便血：问诊要点血便性质血便的量伴随症状病因诱因一般情况医生：哪里不好？病人：拉血。医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？病人：10多次。医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？病人：不昏。医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。第22页，共63页。第二十三页，共65页。腹痛第23页，共63页。第二十四页，共65页。腹痛(abdominalpain)极为常见占消化专科门诊病人50%以上病因很多多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起病机复杂病变刺激心理因素鉴别重要重视病史、体检、辅助检查按病程分为急性腹痛慢性腹痛第24页，共63页。第二十五页，共65页。急性腹痛：病因急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）等空腔脏器急性阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻脏器扭转：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转等脏器破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂、异位妊娠破裂等腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓等腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症等胸腔疾病牵涉：心梗、心绞痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、肺梗死等全身疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等第25页，共63页。第二十六页，共65页。急性腹痛病因第26页，共63页。第二十七页，共65页。急性腹痛病因第27页，共63页。第二十八页，共65页。慢性腹痛：病因慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）等消化道运动功能障碍：FD、IBS、胆道等消化性溃疡：胃、十二指肠等脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞、慢性肠梗阻等实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌等中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等肿瘤压迫与浸润：胰腺癌等第28页，共63页。第二十九页，共65页。慢性腹痛病因第29页，共63页。第三十页，共65页。腹痛：发病机制内脏性腹痛：脏器的痛觉信号由交感神经传入引起，特点：定位不确切，接近腹中线感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。第30页，共63页。第三十一页，共65页。腹痛：发病机制躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号经体神经传脊神经根，反应到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点：定位准确，在腹部的某一局部感觉较剧烈而持续局部腹壁可有腹肌紧张可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。第31页，共63页。第三十二页，共65页。腹痛：发病机制牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，特点定位准确疼痛剧烈局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。第32页，共63页。第三十三页，共65页。神经分布与内脏第33页，共63页。第三十四页，共65页。腹痛：发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：脐周或上腹痛发展：右下腹McBurney点进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛第34页，共63页。第三十五页，共65页。腹痛的临床表现：部位腹痛部位多为病变所在部位中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹：阑尾炎左下腹部：结肠病变脐部：小肠病变下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病全腹不定位疼痛弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜第35页，共63页。第三十六页，共65页。腹痛临床表现：诱发与缓解因素一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素胆道疾病：进油腻食物急性胰腺炎：酗酒/暴饮暴食胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动一些疾病的腹痛可有典型的病史机械性肠梗阻：腹部手术史肝、脾破裂：外伤史一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素胃酸相关性疾病：餐后缓解胃肠平滑肌收缩：温热能缓解第36页，共63页。第三十七页，共65页。腹痛的临床表现：性质与程度不同疾病的腹痛有不同的特点溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛胆石、尿石：阵发性绞痛胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛不同脏器的疼痛有不同的性质空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）实质性脏器：胀痛第37页，共63页。第三十八页，共65页。三种绞痛鉴别

第38页，共63页。第三十九页，共65页。腹痛的临床表现：发作时间不同疾病的腹痛可有固定的发作时间胆囊结石：多在夜间发作急性胰腺炎、胃部肿瘤、消化不良：餐后痛胃酸相关性疾病：上午10时、下午4时、夜间子宫内膜异位症：月经来潮卵泡破裂：月经间期腹痛的持续时间与病变性质有关持续性：急性炎性间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛瞬间：神经痛第39页，共63页。第四十页，共65页。腹痛的临床表现：与体位的关系一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻十二指肠壅滞症：仰卧加剧，膝胸卧位或俯卧位减轻胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧第40页，共63页。第四十一页，共65页。腹痛的伴随症状伴发热、寒颤：提示炎症胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎等，腹腔外疾病（如胸膜炎、肺炎）伴黄疸：提示胆红素代谢障碍肝胆胰疾病、急性溶血性贫血伴休克：提示重症急腹症有贫血：内脏破裂（肝、脾或异位妊娠破裂）无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转，重症胰腺炎等腹腔外疾病：心肌梗死、大叶性肺炎等伴呕吐、反酸：提示胃食管疾病大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：食管、胃、十二指肠疾病；腹泻：腹泻：提示消化吸收障碍、肠道疾病（炎症、溃疡、肿瘤）伴血尿：提示泌尿系病变（结石、炎症）第41页，共63页。第四十二页，共65页。腹痛的问诊要点腹痛的部位腹痛的性质腹痛的时间腹痛的诱发腹痛的缓解腹痛的起病腹痛与其他医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：心窝这里。医生：怎么痛？病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。第42页，共63页。第四十三页，共65页。黄疸第43页，共63页。第四十四页，共65页。黄疸（jaundice）血清中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染既是症状，又是体征正常血清中总胆红素1.7~17.1mmol/L隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在17.1~34.2mmol/L显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素>34.2mmol/L第44页，共63页。第四十五页，共65页。黄疸：胆红素的正常代谢正常情况下，血循总胆红素(TB)1.7～17.1μmo1/L，其中CB0～3.42μmo1/L)，UCB1.7～13.68μmo1/L第45页，共63页。第四十六页，共65页。黄疸：胆红素的正常代谢红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出第46页，共63页。第四十七页，共65页。黄疸：分类按病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸第47页，共63页。第四十八页，共65页。黄疸：溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素↑结合胆红素↑尿胆原↑肠肝循环粪胆原↑尿胆原↑吞噬分解肝脏代谢↓胆道排泄随粪排出随尿排出第48页，共63页。第四十九页，共65页。黄疸：溶血性黄疸病因先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球工细胞增多症等后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿临床表现黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾衰慢性溶血表现：贫血、脾肿大实验室检查TB↑，UCB↑，CB→，尿胆原↑，尿胆红素－、尿潜血（+）RBC↓，Hb↓，网织红↑，骨髓红系增生旺盛第49页，共63页。第五十页，共65页。黄疸：肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素↑结合胆红素↑↑尿胆原↓肠肝循环粪胆原↓尿胆原↑吞噬分解肝脏代谢↓微胆道排泄↓随粪排出随尿排出尿胆红素(+)第50页，共63页。第五十一页，共65页。黄疸：肝细胞性黄疸病因肝细胞严重损害：肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等临床表现黄疸：浅至深黄色，可有皮肤轻度瘙痒肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等实验室检查TB↑，UCB↑，CB↑，尿胆原↑，尿胆红素↑肝功能检查异常：ALT↑，AST↑等第51页，共63页。第五十二页，共65页。黄疸：肝细胞性黄疸第52页，共63页。第五十三页，共65页。黄疸：胆汁淤积性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素↑尿胆原↓肠肝循环↓粪胆原↓尿胆原↓吞噬分解肝脏代谢胆道排泄↓随粪排出随尿排出尿胆红素(+)第53页，共63页。第五十四页，共65页。黄疸：胆汁淤积性黄疸病因肝内胆汁淤积肝内阻塞性：泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮和避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸肝外胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、尿深黄、白陶土色便原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等实验室检查TB↑，UCB→，CB↑↑，尿胆原↓，尿胆红素↑↑肝功能检查异常：ALP↑↑，胆固醇↑↑，GGT↑↑第54页，共63页。第五十五页，共65页。胆汁淤积性黄疸病因第55页，共63页。第五十六页，共65页。胆汁淤积性黄疸病因第56页，共63页。第五十七页，共65页。黄疸：先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出Gilbertsyndrome摄取UCB障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足,UCB↑Dubin-Johnsonsyndrome排泄CB障碍,CB↑Crigler-Najjarsyndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏，UCB↑↑Rotorsyndrome摄取UCB和排泄CB障碍,UCB↑,CB↑第57页，共63页。第五十八页，共65页。三种黄疸实验室检查的区别

第58页，共63页。第五十九页，共65页。黄疸：辅助检查无创性检查B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张、脾脏、胰腺X线腹平片和胆道造影：胆道结石、胰腺钙化。造影可发现胆管结石、狭窄、肿瘤、胆囊收缩功能、胆管扩张CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石MRCP：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄、扩张，特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的患者放射性核素检查：189金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，