腹股沟斜疝(普外科)

腹股沟斜疝1患儿于XX，男，1岁10月。主诉：右侧阴囊内可复性肿物10月。现病史：患儿父母10月前无意中发现患儿右侧阴囊肿大，较左侧明显肿大，内可触及肿物，质软，但外阴正常，呈男性性征。当时未予在意，久站、活动后增大，休息后可变小，期间未予任何治疗。现要求住院手术治疗，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。患儿自发病以来一般情况良好，饮食及大小便无明显变化，睡眠良好。2体格检查：T：36.8℃P：92次/分R：22次/分体重：22kg外科检查：男性外阴，阴茎发育良好；双侧阴囊不等大，右侧较左侧明显增大，内可触及质软肿物，根部上延至腹股沟区，可还纳入腹；还纳后按住内环口肿物不再出现；透光试验阴性。双侧睾丸位置正常，等大。3初步诊断：

右侧腹股沟斜疝

4体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。5腹股沟疝：腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。6腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。7内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖8腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。9易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。10难复性疝(irreduciblehernia):

疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。

11嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。12绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。13发病机制1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础

胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液142.女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。15161718小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行,穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。1920根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝(herniaofspermaticcord)2种。睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭，疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成，疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸。精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭，疝囊止于精索部，与睾丸固有鞘膜腔不通，疝囊内看不到睾丸。2122临床表现一般症状和体征：

最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。23主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软；包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形；大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。24内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现25小儿嵌顿性腹股沟斜疝(infantileincarceratedindirectinguinalhernia)多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后，疝块突然增大、变硬，不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者，阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。26诊断：症状、体征辅助检查（X线、B超、透光试验）27鉴别诊断鞘膜积液(hydroceleoftunicavaginalis)

(1)睾丸鞘膜积液

(2)精索鞘膜积液