药品零售门店GSP认证申请书及附表

—PAGE12——PAGE13—表1药品经营质量管理规范认证申请书(零售)申请单位：(公章)填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

填报说明⒈内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。⒉报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。⒊认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称地址邮编经营方式零售经营范围根据许可证填写经济性质个体/连锁/有限公司开办时间*年*月职工人数上年销售额（万元）0法定代表人***职务***学历或技术职称***企业负责人***职务***学历或技术职称***企业质量负责人***职务***执业药师或技术职称***质量管理部门负责人***职务***执业药师或技术职称执业药师联系人***电话********传真******企业基本情况***药店成立于2017年01月日；经营面积m2；现有员工**人，其中药学专业技术人员**人，经过药监部门培训合格的持证上岗人员**人，体检合格**人；配备设施设备有***********；现经营品种约****钟；属于大/中/小型零售企业。企业的主要进货渠道为：等公司。企业制定质量管理制度**个；岗位职责**个；企业运行完全按照制度执行。自开业以来企业所经营药品未出现过质量问题。市级食品药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日纪检监察部门意见年月日（公章）省级药品监督管理部门审批意见经审批：年月日（公章）

表2企业从业人员情况表填报单位：（盖章）序号姓名性别年龄岗位学历所学专业是否为执业药师技术职称培训证号体检证号填报日期:年月日注：1、填报本表时，请将相关人员（包括法定代表人）学历或专业技术职称复印件附后，是执业药师的，同时附执业药师资格证和注册证复印件。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

表3企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号设施设备名称型号运行情况备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。企业实施GSP情况综述***食品药品监督管理局：**药店成立于**年**月，地址位于******，经营面积**m2，经营性质零售，拥有员工**人，其中药学专业技术人员**人。药店经营范围为：******，经营品种约**种，上一年度销售额达0万元，属大/中/小型药品零售企业。按照GSP标准要求，企业自查情况如下：质量体系建立企业明确***同志为质量管理员，***为验收员，***为采购员，各类人员均符合岗位要求。成立了质量管理小组，制定了下列**项管理制度及**项有关业务管理岗位质量职责，并且企业对各项制度执行情况按季度/月考核。□药品购进质量管理制度□药品验收质量管理制度□药品储存管理制度□药品陈列管理制度□药品养护管理制度□首营品种审核制度□药品销售及处方调配管理制度□拆零药品管理制度□质量事故报告处理管理制度□不合格药品管理制度□质量信息管理制度□药品不良反应报告管理制度□卫生管理制度□人员健康与培训管理制度□进口药品管理制度□企业负责人质量职责□质量管理员质量职责□质量验收员质量职责□养护员质量职责□采购员质量职责□营业员质量职责□保管员质量职责（注：企业如有以上制度，请在“□”中打“√”，未列出的请添加）体检与培训企业每年对直接接触药品的人员进行体检，共**人取得健康合格证，并建立健康档案。企业有**人通过药监部门培训并取得合格证，并建立培训计划和培训档案等。进货与验收企业从***、**、**、**、等**家供货企业购进药品，所有供货企业资料通过审核，其药品经营许可证、营业执照合法，企业与所有供货企业都签订质量保证协议书，全部经过验收合格后方可上架经营，建有真实、规范，结论明确的验收记录。储存与养护所购入药品均按药品的储存要求存放，陈列环境和储存条件符合规定要求。陈列与销售营业厅环境卫生整洁，药品分类标识明确。药品按照剂型和用途分类陈列，药品与非药品分开陈列；处方药品与非处方药品分开陈列；内用药品与外用药品分开陈列，处方药严格凭处方销售，处方专人审核，并做好处方药销售记录。中药饮片的购进和销售进、存、销售、手续完备，验收记录规范，计量准确，处方严格审核。7.不合格药品管理不合格药品专区存放、标志明显，其确认、报告、报损、销毁手续完善。8.企业是否存在其它问题及整改经过企业自查，我们认为基本达到GSP认证标准要求，特提出认证申请。企业名称：负责人：****年**月**日GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营质量管理规范》认证申请书二、《药品经营许可证》正、副本和营业执照复印件三、企业实施GSP情况综述（自查报告）四、企业人员花名册五、企业负责人员和质量管理人员情况表及资质材料六、企业验收、养护、采购、计算机人员情况表及资质材料七、药品从业人员的体检、培训合格证明复印件八、企业经营设施、设备情况表九、企业组织机构图和各岗位质量管理职能架构图十、质量管理制度和岗位质量职责目录十一、企业非违规经销假劣药品的说明十二、企业办公经营场所、仓库平面布局图十三、企业保证申请材料各项内容真实性的声明十四、授权委托书*上次认证现场检查不合格*企业上次认证后关键要素变更情况审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业非违规经销假劣药品的说明说明我药店从****年**月**日开业之日起至今，在经营药品中无违规经销假劣药品的行为，特此说明。企业名称：****年**月**日（公章）纪检监察部门核查核查意见：经核查药店从****年**月**日开业之日起至今，在经营药品中无违规经销假劣药品的行为。****年**月**日（公章）申请材料各项内容真实性的声明本企业申请办理药品经营质量管理规范认证申请事项所提交材料的内容和所附资料均真实、有效。如有虚假，本公司愿承担相应的法律责任。特此声明。公司名称：*****法人签字：****年**月**日（公章）授权委托书*****药店企业负责人***委托***同志（身份证号：**********）办理本企业药品经营质量管理规范认证工作的相关事宜。委托有效期至****年**月**日止。公司名称：*****法人签字：委托日期：****年**月**日（公章）基于C8051F单片机直流电动机反馈控制系统的设计与研究基于单片机的嵌入式Web服务器的研究MOTOROLA单片机MC68HC（8）05PV8/A内嵌EEPROM的工艺和制程方法及对良率的影响研究基于模糊控制的电阻钎焊单片机温度控制系统的研制基于MCS-51系列单片机的通用控制模块的研究基于单片机实现的供暖系统最佳启停自校正（STR）调节器单片机控制的二级倒立摆系统的研究基于增强型51系列单片机的TCP/IP协议栈的实现基于单片机的蓄电池自动监测系统基于32位嵌入式单片机系统的图像采集与处理技术的研究基于单片机的作物营养诊断专家系统的研究基于单片机的交流伺服电机运动控制系统研究与开发基于单片机的泵管内壁硬度测试仪的研制基于单片机的自动找平控制系统研究基于C8051F040单片机的嵌入式系统开发基于单片机的液压动力系统状态监测仪开发模糊Smith智能控制方法的研究及其单片机实现一种基于单片机的轴快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于双单片机冲床数控系统的研究基于CYGNAL单片机的在线间歇式浊度仪的研制基于单片机的喷油泵试验台控制器的研制基于单片机的软起动器的研究和设计基于单片机控制的高速快走丝电火花线切割机床短循环走丝方式研究基于单片机的机电产品控制系统开发基于PIC单片机的智能手机充电器基于单片机的实时内核设计及其应用研究基于单片机的远程抄表系统的设计与研究基于单片机的烟气二氧化硫浓度检测仪的研制基于微型光谱仪的单片机系统单片机系统软件构件开发的技术研究基于单片机的液体点滴速度自动检测仪的研制基于单片机系统的多功能温度测量仪的研制基于PIC单片机的电能采集终端的设计和应用基于单片机的光纤光栅解调仪的研制气压式线性摩擦焊机单片机控制系统的研制基于单片机的数字磁通门传感器基于单片机的旋转变压器-数字转换器的研究基于单片机的光纤Bragg光栅解调系统的研究单片机控制的便携式多功能乳腺治疗仪的研制基于C8051F020单片机的多生理信号检测仪基于单片机的电机运动控制系统设计Pico专用单片机核的可测性设计研究基于MCS-51单片机的热量计基于双单片机的智能遥测微型气象站MCS-51单片机构建机器人的实践研究基于单片机的轮轨力检测基于单片机的GPS定位仪的研究与实现基于单片机的电液伺服控制系统用于单片机系统的MMC卡文件系统研制基于单片机的时控和计数系统性能优化的研究基于单片机和CPLD的粗光栅位移测量系统研究单片机控制的后备式方波UPS提升高职学生单片机应用能力的探究基于单片机控制的自动低频减载装置研究基于单片机控制的水下焊接电源的研究基于单片机的多通道数据采集系统基于uPSD3234单片机的氚表面污染测量仪的研制基于单片机的红外测油仪的研究96系列单片机仿真器研究与设计基于单片机的单晶金刚石刀具刃磨设备的数控改造基于单片机的温度智能控制系统的设计与实现基于MSP430单片机的电梯门机控制器的研制基于单片机的气体测漏仪的研究基于三菱M16C/6N系列单片机的CAN/USB协议转换器基于单片机和DSP的变压器油色谱在线监测技术研究基于单片机的膛壁温度报警系统设计基于AVR单片机的低压无功补偿控制器的设计基于单片机船舶电力推进电机监测系统基于单片机网络的振动信号的采集系统基于单片机的大容量数据存储技术的应用研究基于单片机的叠图机研究与教学方法实践基于单片机嵌入式Web服务器技术的研究及实现基于AT89S52单片机的通用数据采集系统基于单片机的多道脉冲幅度分析仪研究机器人旋转电弧传感角焊缝跟踪单片机控制系统基于单片机的控制系统在PLC虚拟教学实验中的应用研究基于单片机系统的网络通信研究与应用基于PIC16F877单片机的莫尔斯码自动译码系统设计与研究基于单片机的模糊控制器在工业电阻炉上的应用研究基于双单片机冲床数控系统的研究与开发基于Cygnal单片机的μC/OS-Ⅱ的研究基于单片机的一体化智能差示扫描量热仪系统研究基于TCP/IP协议的单片机与Internet互联的研究与实现变频调速液压电梯单片机控制器的研究基于单片机γ-免疫计数器自动换样功能的研究与实现基于单片机的倒立摆控制系统设计与实现单片机嵌入式以太网防盗报警系统基于51单片机的嵌入式Internet系统的设计与实现单片机监测系统在挤压机上的应用MSP430单片机在智能水表系统上的研究与应用基于单片机的嵌入式系统中TCP/IP协议栈的实现与应用单片机在高楼恒压供水系统中的应用基于ATmega16单片机的流量控制器的开发基于MSP430单片机的远程抄表系统及智能网络水表的设计基于MSP430单片机具有数据存储与回放功能的嵌入式电子血压计的设计基于单片机的氨分解率检测系统的研究与开发锅炉的单片机控制系统基于单片机控制的电磁振动式播种控制系统的设计基于单片机技术的WDR-01型聚氨酯导热系数测试仪的研制一种RISC结构8位单片机的设计与实现基于单片机的公