肺栓塞的诊治及监护

病史汇报患者，女，76岁，系“摔伤致右髋部疼痛、畸形、活动受限1天”入院，既往有“高血压病”史十余年，基础血压165/90mmhg左右。入院时右髋部稍肿胀，无皮损，右下肢短缩外旋畸形，较对侧短缩约2.5厘米，轴向叩击痛阳性，右髋关节主动活动受限，右足及足趾活动可，足背动脉搏动有力，末梢血循正常，右下肢浅感觉无明显减退。骨盆平片提示：右股骨颈骨质连续性中断，移位。诊断为：1、右侧股骨颈骨折2、高血压病。术前各项检查无异常，伤后第六天完善术前准备在全麻下行“右股骨颈骨折人工股骨头置换术”。术中患者在100%氧条件下出现顽固性低氧血症，术后立即入住SICU予无创正压通气，提高吸入氧浓度，处理后氧合有改善，血压低，95/60mmhg左右。考虑：1、患者低氧原因：气胸？气管导管位置不当？ARDS？急性肺栓塞？2、患者休克原因：低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克3、下一步的检查及治疗术后血气分析示：血气分析(G7+)示：PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％,Na+mmol/L，k+mmol/L，Cl－mmol/L，HCT％，Hbg/dL。血气分析(G4+)示；PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％，Lacmmol/L。术后急查血常规：白细胞18.8x10^9/L，中性粒细胞%87.7%，淋巴细胞%7.4%，中性粒细胞16.5x10^9/L，红细胞2.83x10^12/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积26.2%，血小板110x10^9/LD-二聚体：D二聚体1.4mg/L电解质：钾离子5.29mmol/L，钠离子138.2mmol/L，氯离子113mmol/L，离子钙0.99mmol/L术后的处理：1、无创正压通气辅助呼吸氧合有改善，但不能脱离呼吸机及降低呼吸机支持条件。2、快速补液、扩容羟乙基淀粉500ml，同时联系输血，快速扩容后血压无明显上升，尿少3、右锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压30cmH2O下一步的分析与处理休克原因：可排除低血容量及分布性休克心源性休克or梗阻性休克低氧原因：ARDSor急性肺栓塞胸部CT检查及肺动脉造影胸部CT及肺动脉造影征象肺栓塞CT明确诊断：急性肺栓塞下一步治疗：1、继续呼吸机支持

2、溶栓

3、抗凝

4、并发症的控制等

5、下腔静脉滤网的放置预后：良好，康复出院相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（pumonary

thromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。流行病学特点多发性—发病率高少诊断—漏诊与误诊率高多学科性—病人分布的多学科性

—诊断治疗的多学科性死亡率高肺栓塞的发病率高—朝阳医院示例死亡率情况11%的急性PTE病人在1h内死亡在40000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素—Virchow

三要素

血液淤滞血液高凝血管壁损伤

原发性：遗传变异引起

V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…

继发性

-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。

-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病，特别是房颤、心衰。

-创伤：15%创伤并发肺栓塞。

-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。

-手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。肺栓塞的发病过程肺栓塞的病理生理学变化肺循环血流动力学改变机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。呼吸功能改变肺通气/血流比例失常肺通气量降低肺萎陷

——导致缺氧和二氧化碳排出障碍肺栓塞临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱临床表现症状呼吸困难——劳力性呼吸困难胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥休克——心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他临床表现体征——呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征临床表现体征——心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律

颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿临床表现体征——下肢静脉下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊手段动脉血气分析特点低氧血症

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%低碳酸血症肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s

隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值观察肺栓塞的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高下腔静脉扩张血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断肺通气灌注扫描无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。螺旋CT敏感性70-100%，特异性76-100%不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全磁共振成像敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟DVT的影像学诊断方法下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影急性肺栓塞的治疗一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积及次大面积PTE溶栓治疗溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓治疗溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hRt-PA：50－100mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压抗凝治疗普通肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS49.2ml+肝素0.8ml（相当于100IU/ml）剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板以APTT结果调整肝素剂量的方法APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测时间（h）治疗前基础APTT80IU/kg静推，18IU/kg/h静滴 4－6APTT<35s 80IU/kg静推，加4IU/kg/h静滴 6APTT35-45s 40IU/kg静推，加2IU/kg/h静滴 6APTT46-70s 无需调整剂量 6APTT71-99s 减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s 停药1h，减3IU/kg/h静滴 6抗凝治疗低分子肝素应用方法按照公斤体重给药

各种低分子肝素推荐使用方法商品名 剂量 使用方法最短治疗时间速避凝<50kg,0.4ml皮下Q12h5天

50-59kg,0.5ml 60-69kg,0.6ml 70-79kg,0.7ml 80-89kg,0.8ml >90kg,0.9ml克赛 1mg/kg Q12h 10天法安明100IU/kg Q12h 5天抗凝治疗口服抗凝剂——华法令使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服初始剂量：3－5mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：3－6个月副作用：出血介入治疗导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管；（2）手动搅拌式碎栓导管；（3）机械旋转式碎栓导管；（4）肺动脉内激光碎栓术(尚未应用于临床)

指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。肺栓塞患者的监护生命体征的监测心理护理消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识