胆囊癌指南解读

胆囊癌指南解读目前一页\总数七十一页\编于十六点前言主要流行病学危险因素和病因胆囊癌的TNM分期和病理分型诊断依据病情评估胆囊癌治疗胆囊癌诊断和治疗流程图随访内容提纲目前二页\总数七十一页\编于十六点长期缺乏符合我国国情的胆囊癌诊疗规范，导致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。胆囊癌疗效的提高取决于对其主要高危因素的认识、准确的临床分期和根治性手术切除。前言目前三页\总数七十一页\编于十六点1.主要流行病学危险因素及病因胆囊结石胆囊慢性炎症胆囊息肉胰胆汇合异常胆系感染肥胖和糖尿病年龄和性别遗传学目前四页\总数七十一页\编于十六点推荐1：

为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检:（1）大于3cm的胆囊结石；（2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊；（3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者；（4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级A，证据等级I）1.主要流行病学危险因素及病因目前五页\总数七十一页\编于十六点推荐2：

出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊：（1）胆囊息肉；（2）年龄超过50岁，特别是女性；（3）肥胖者;（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。

（推荐等级A，证据等级I）1.主要流行病学危险因素及病因目前六页\总数七十一页\编于十六点2.胆囊癌的TNM分期与病理分型2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）TNM分期原发肿瘤区域淋巴结远处转移（T）（N）（M）0TisN0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或任何T任何NM1T——原发肿瘤T4：肿瘤侵及门静脉主干，

或肝动脉，或两个以上

的肝外脏器或组织结构Tx：原发肿瘤情况无法评估N——区域淋巴结T0：没有证据证明存在原发肿瘤Nx：区域淋巴结情况无法评

估Tis：原位癌N0：无区域淋巴结转移；T1：肿瘤侵及黏膜固有层或

黏膜肌层N1：胆囊管、胆总管、肝动

脉、门静脉周围淋巴结

转移T1a：肿瘤侵及黏膜固有层N2：腹腔干周围淋巴结转移

胰头周围淋巴结、肠系

膜上动脉周围淋巴结、

腹主动脉周围淋巴结等T1b：肿瘤侵及黏膜肌层M——远处转移T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组

织，未突破浆膜层或侵犯肝脏M0：没有远处转移；M1：已有远处转移。T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵

及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结

肠、胰腺、网膜或肝外胆管。目前七页\总数七十一页\编于十六点AJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括：

（1）将胆囊管癌重新归为胆囊癌范畴；（2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他

远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。2.胆囊癌的TNM分期与病理分型目前八页\总数七十一页\编于十六点2.胆囊癌的TNM分期与病理分型目前九页\总数七十一页\编于十六点2.胆囊癌的TNM分期与病理分型

男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变，无需二次手术。

根据WHO2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则生物学行为较差（3级），为准确分型，我们要求病理科重新取材病检，确定为同为神经内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩大淋巴结清扫。目前十页\总数七十一页\编于十六点推荐3：

胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和病人预后的判断。

（推荐等级A，证据等级I）2.胆囊癌的TNM分期与病理分型目前十一页\总数七十一页\编于十六点3.诊断依据项目影像学表现彩色多普勒超声息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像超声内镜（EUS）可经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，精确显示乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。多排螺旋CT（MDCT）准确率83%～93.3%。动态增强扫面可显示肿块或胆囊壁的强化，延迟期达高峰，显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转移情况。磁共振（MRI）准确率84.9%～90.4%，动态增强扫描亦呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（MRCP）。正电子发射计算机断层现象（PET）对胆囊癌敏感性高，可发现胆囊癌早期病变，及可检出直径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。目前十二页\总数七十一页\编于十六点推荐4：

彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。（推荐等级A，证据等级I）3.诊断依据目前十三页\总数七十一页\编于十六点4.1胆囊癌T分期的评估4.病情评估

彩超MDCTMRIT1-T2术前影像学分期较困难T3肠管干扰，不清显示胆囊浆膜层肿瘤结节与邻近器官之间的脂肪层消失，侵及肝脏T1反相位显示胆囊外层低信号层破坏T4彩超、MDCT及MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干，侵犯两个或两个以上的邻近器官。目前十四页\总数七十一页\编于十六点4.2淋巴结转移评估

从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以下几个方面：淋巴结的最短径≥5mm；强化；融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等。4.病情评估目前十五页\总数七十一页\编于十六点术中超声快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；16组淋巴结阳性提示远处转移；应清扫至少6枚淋巴结。诊断性腹腔镜探查

术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。（推荐等级C，证据等级IV）4.病情评估4.3术中再次分期评估目前十六页\总数七十一页\编于十六点MDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估；需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积和安全肝切除量。具体请参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》(2011版)

《肝门部胆管癌诊治指南》(2013版)4.病情评估4.4胆囊癌可切除性判断目前十七页\总数七十一页\编于十六点4.病情评估胆囊癌可根治性切除条件：胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除；剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建；手术创伤可控制在病人能耐受的程度内。4.4胆囊癌可切除性判断目前十八页\总数七十一页\编于十六点推荐5：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级B，证据等级III）4.病情评估目前十九页\总数七十一页\编于十六点推荐6：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。

（推荐等级B，证据等级III）4.病情评估目前二十页\总数七十一页\编于十六点推荐7：对于可能需联合大范围肝切除的病人，应术前常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。

（推荐等级B，证据等级III）4.病情评估目前二十一页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。5.1外科治疗原则目前二十二页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗肝楔形（距胆囊床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1肝切除范围目前二十三页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（1）Tis/T1a期：肿瘤侵及黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；不需再行肝切除或二次手术。5.1.1肝切除范围目前二十四页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.1.1肝切除范围（2）T1b期：肿瘤侵及固有肌层胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝楔形切除。目前二十五页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.1.1肝切除范围（3）T2期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜

此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。目前二十六页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（4）T3期：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜），和/或

直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相

邻的器官或组织结构本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：T3N0，肝床受累＜2cm肝S4b+S5切除受累＞2cm、胆囊管癌、合并十二指肠韧带淋巴结转移者

右半肝或右三肝切除直接浸润胆囊床附近肝实质经胆囊静脉途径侵犯S4b和S5通过肝十二指肠韧带沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏5.1.1肝切除范围目前二十七页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（5）T4期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外脏器T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率

13.7%，非手术组为0（P＜0.05）；T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切

除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。5.1.1肝切除范围目前二十八页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗

术中根据13a和16组活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结（12组、8组）清扫或扩大的淋巴结（12组、8组、9组、13组）清扫。5.1.2淋巴结清扫范围目前二十九页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（1）Tis/T1a期：此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；无需行区域淋巴结清扫。5.1.2淋巴结清扫范围目前三十页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（2）T1b期：首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋

巴结转移率15.7%。T1b期有可能出现13a组转移。术中常规行13a活检。阴性者，清扫12、8组；阳性

者，清扫12、8、13、9组。5.1.2淋巴结清扫范围目前三十一页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（3）T2期：T2期淋巴结转移比例高达46%，淋巴结清扫与未清扫病人5年生存率为50%和10%（P<0.05）。术中根据13a活检结果决定是否行扩大淋巴结清扫，

扩大清扫范围：12、8、13、9组。5.1.2淋巴结清扫范围目前三十二页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（4）T3期：本期胆囊癌淋巴结转移率：胆总管周围54%、胆囊

管周围38%、N2

19%～29%、更远处＜5%。淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，阳性者

仅为34%，故主张行扩大淋巴结清扫。16组阳性视为远处转移，失去根治意义，不建议行

手术治疗。5.1.2淋巴结清扫范围目前三十三页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（5）T4期：术中行16组活检，若阳性，视为远处转移，不行手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。5.1.2淋巴结清扫范围目前三十四页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗

术中根据胆囊管切缘活检结果，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Roux-en-Y吻合。5.1.3肝外胆管处理目前三十五页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.1.3肝外胆管处理（1）Tis/T1a期：此期多为隐匿性胆囊癌；单纯胆囊切除即可达R0切除。目前三十六页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（2）T1b期：胆囊管切缘活检阴性，无需切除肝外胆管；阳性者，需行联合肝外胆管切除。5.1.3肝外胆管处理目前三十七页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（3）T2期：本期胆囊癌切除肝外胆管与未切除者5年生存率分别

为100%和60%，建议切除肝外胆管。胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未切除者5年

生存率无明显差异，不建议常规切除肝外胆管。基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。5.1.3肝外胆管处理目前三十八页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（4）T3期：当胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未切除者5年生存率无明显差异（62%vs46%，P=0.4107）。常规行肝外胆管切除，会增加手术创伤、术后并发

症的风险。基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。5.1.3肝外胆管处理目前三十九页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（5）T4期：对于无远处转移（T4N0-1M0）的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据病人情况行联合肝外胆管切除。5.1.3肝外胆管处理目前四十页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.1.4联合脏器切除及血管重建

T3和T4N0-1M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。目前四十一页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（1）T3期：回顾性分析研究表明，T3期胆囊癌合并邻近一个脏器侵犯，需行联合脏器的扩大根治术。5.1.4联合脏器切除及血管重建目前四十二页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗（2）T4期：有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手术，术后5

年生存率明显优于非手术组。包括：联合肝外胆管切除、HPD、联合右半肝或右三肝切除、联合门静脉切除重建、联合右半结

肠切除等5.1.4联合脏器切除及血管重建目前四十三页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐8：

Tis/T1a期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。

（推荐等级A，证据等级I）目前四十四页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐9：

T1b期手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床2cm以上）和淋巴结清扫。术中常规13a活检。阴性者，清扫12组和8组淋巴结；阳性者，清扫12组、8组、13组、9组淋巴结。（推荐等级B，证据等级III）目前四十五页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐10：

T2期手术范围包括：胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同T1b期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活检有癌浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门区胆管。（推荐等级A，证据等级II）目前四十六页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐11：T3期胆囊癌手术范围：（1）肝脏切除：对于T3N0期肝床受累＜2cm的胆囊癌，行肝S4b+S5；对于肝床受累＞2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（T3N1），行右半肝或

右三肝切除。（2）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术。

目前四十七页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐11：范围：

T3期胆囊癌手术范围（3）淋巴结清扫范围：

16组活检阴性者行扩大的淋巴结清扫。

16组阳性者，不行手术治疗，建议姑息治疗。（4）肝外胆管切除：原则同T2期。（推荐等级A，证据等级II）目前四十八页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐12：（1）T4N0-2M1，不行手术治疗，建议姑息治疗。（2）T4N0-1M0，可行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切

除，包括：联合切除肝外胆管；扩大右半肝/右三肝；

门静脉切除重建；右半结肠切除；HPD等。（推荐等级C1，证据等级IV）目前四十九页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐13：基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式目前五十页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.3胆囊管癌的处理胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头、主动脉旁淋巴及肝脏Glission鞘。研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低于胆囊底、体部癌。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。目前五十一页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗Tis/T1a期：单纯胆囊切除即可达R0切除。T1b期：行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+

淋巴结清扫。

清扫范围：13a活检阴性者，清扫8、12组；阳

性

，清扫8、12、13a及9组。5.3胆囊管癌的处理目前五十二页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗≥T2期：行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴

结清扫。

清扫范围：16组阳性，姑息治疗。16组淋

阴性，再行13a活检，阳性，

行8、12、13a及9组清扫；阴

性者，清扫8、12组。5.3胆囊管癌的处理目前五十三页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐14：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除的范围。T1b期应联合肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。≥T2期胆囊管癌需行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。（推荐等级A，证据等级I）5.3胆囊管癌的处理目前五十四页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗Tis/T1a期隐匿性胆囊癌：若术中胆囊完整切除，无胆汁溢出，且胆囊置标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治；否则需再次手术处理可能形成的转移灶，不推荐常规行Trocar窦道切除。5.4隐匿性胆囊癌的处理目前五十五页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗

对于≥T1b隐匿性胆囊癌，应根据T分期行二次根治性手术。

（推荐等级A，证据等级I）推荐15：5.4隐匿性胆囊癌的处理目前五十六页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗

隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需处理可能形成的转移灶。（推荐等级A，证据等级I）推荐16：5.4隐匿性胆囊癌的处理目前五十七页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗此期仅侵及粘膜固有层，多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术，5年生存率可达100%，无需二次手术。5.5胆囊癌腹腔镜手术：Tis/T1a期目前五十八页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗目前仅有回顾性研究，且病例数较少，手术方式等研究标准也不统一，证据级别低，尚需进一步研究。因此，此期胆囊癌腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且仅限于具备腹腔镜技术团队的医疗中心进行：可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结；肝脏、胆管切缘阴性；可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建；术中可确定病理分期。5.5胆囊癌腹腔镜手术：T1b/T2期目前五十九页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗T1b/T2期胆囊癌行腹腔镜根治术仍存在以下问题：切除范围广泛，技术上难以实现；胆囊易出现破损，增加癌细胞种植风险；“烟囱效应”等均可增加癌肿扩散的风险。5.5胆囊癌腹腔镜手术：

T1b/T2期目前六十页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗根治性手术范围更大，甚至需行联合脏器切除等扩大根治术，难以达到上述四项条件。对术前怀疑或确诊为胆囊癌，建议行开腹手术。5.5胆囊癌腹腔镜手术：＞T2期目前六十一页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗5.5胆囊癌腹腔镜手术

（1）Tis/T1a期胆囊癌，行腹腔镜切除即可达R0切除。

（推荐等级C，证据等级IV）推荐17：目前六十二页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐17：（2）T1b/T2期：腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于具

备以下条件的的专业医疗中心进行。

（推荐等级C，证据等级IV）5.5胆囊癌腹腔镜手术目前六十三页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊癌治疗推荐17：（3）＞T2期胆囊癌，建议行开腹手术。（4）术前怀疑有远处转移者可行腹腔镜探查，以避免不必要的

开腹手术。

（推荐等级C，证据等级IV）5.5胆囊癌腹腔镜手术目前六十四页\总数七十一页\编于十六点5.6胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理5.胆囊癌治疗推荐18：

参考中华医学会外科分会胆道外科学组肝门部胆管癌诊断与治疗指南（2013年版）。目前六十五页\总数七十一页\编于十六点5.胆囊