糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识(全文)

糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识（全文）糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识（全文）糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。STENO-22（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。近T2DMT2DM国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共T2DM一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素除高血糖外，T2DM/T2DMT2DM[2,3T2DMT2DM[4,5二、生活方式管理T2DM治。饮食、运动与控制体重合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血T2DM（体质指数≥24kg/m2）/肥胖（体质指数≥28kg/m2）T2DMT2DM酸（如动物脂肪）7％以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议T2DM患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应≤25克，女性≤15克。T2DM50-70％为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于305/肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于152-3合理饮食与适量运动是控制体重的安全有效手段，T2DM患者应努力将体质指数控制于19.0-23.9kg/m2。戒烟大量证据显示，吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。与一般人群T2DM管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。因此在临床实践中应常T2DM必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。目前市场供应的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，科学合理的T2DM普通吸烟人群相同，其具体措施参见我国临床戒烟指南。精神状况评估应将精神状况检查（量表测评）T2DM/抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。三、血糖管理T2DM患者的血糖管理包括对糖代谢异常高危人群的识别与一级预防进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作。2008T2DM多新认识，其中以下几点值得关注：T2DM长期以来国内外相关指南文件一直将空腹血糖（≥7.0mmol/L）和葡2(≥11.1mmol/L)以及随机血糖（≥11.1mmol/L）水平作为糖尿病的诊断依据，但越来越多的证据显示糖化血红蛋白（HbA1c）T2DMHbA1c5％-5.515HbA1c≥6.5％的人群新发糖尿病、新发心血管疾病、卒中和全因死亡的危险性增高16倍，HbA1c5.6％-6.06.0％-6.5％者发生上述终点事件的危险性1.864.48[6等学术机HbA1c≥6.5％作为诊断糖尿病的HbA1c5.7％-6.4％之间者以及空腹血糖受损和糖耐量受损的个体统称为糖尿病风险增高人群[7T2DM的防治将起到积极影响，但我国是否采纳此标准尚有待相关领域的专家论2小时血糖以及随机血糖水平作为诊断糖尿病的依据。然而，对于HbA1c增高者）后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。降糖治疗目标值HbA1c＜6.5T2DMACCORDADVANCE[8]，将血糖水平降至正常或接近正常（如HbA1c6.0-7.0％）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发（心脏与脑血管事件ACCORD试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄T2DMT2DM（一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在HbA1c6.5％以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。糖尿病高危人群的药物干预糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和/据，以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性的生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。新型口服降糖药物近来以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，T2DM四、血压管理糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。流行病学研究显T2DM130/80mmHgT2DM[9mmHgT2DM[10ACCORD（收缩压目标值＜120患者主要复合终点事件发生率并无显著降低[11]。然而，对其二级终点进一步分析却显示，强化降压组患者卒中发生率显著降低。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控T2DMmmHgT2DMmmHg所有血压≥140/90mmHg的T2DM患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗。目前常用的降压药物主要包括血管紧张素Ⅱ、b5用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。肾素-血管紧张素系统抑制剂基于大量临床试验证据，ARBACEIT2DMARBACEI治疗可以显著降低替代终点事件发生率，如改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而这两类药物被推荐为T2DM患者的首选降压药物[15DO-ITT2DMHbA1c[16T2DMARBT2DM[15ARB/ACEI。ARBACEIT2DM[15/SPAN＞IRMA-2T2DM/ARB70％。IDNT[13]显示厄贝沙坦比氨氯地平更有效降低糖尿病患者的心衰风险达35％（p＝23％(p＝0.006PRIME-China[18]INCH[19T2DM/或高血压患者为基础的随机化临床试验，其结果表明应用厄贝沙坦（150-300mg）治疗具有可靠的肾脏保护作用，并对糖脂代谢产生有益的影响。由此，厄贝沙坦是目前唯一SFDA2ARB。CCBCCBARB/ACEIT2DMARB/ACEI[20]。荟萃分析显示[20,21]，与其他药物相比，高血压T2DMCCBCCBARB/ACEI利尿剂长期以来，噻嗪类利尿剂在降压治疗中一直占据重要地位。近年来，关于此类药物的临床应用价值存在一些争论，这一争论的实质是长期大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，如引起低血钾，导致胰岛素抵抗，加重糖代谢、脂代谢和嘌呤代谢紊乱等。有研究显示，噻ARBACEIT2DM因此目前不推荐将此类药物用于伴有糖代谢异常的高血压患者的首选治疗药物[20]。需要指出的是，噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性，小剂量（≤25mg）ARB/ACEI治疗后血压仍未达标时，联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于显著增进降[23,24]。应用利尿剂治疗过程中（量较大时ARBACEI有助于降低低血钾发生率。严重肾功能损害者需应用袢利尿剂。b作为一类常用的抗高血压药物，bT2DM[22b水平、降低高密度脂蛋白胆固醇及掩盖低血糖症状。对于已经存在糖代谢异常的高血压患者，应用此类药物（特别是长时间大剂量应用时）可能不利于血糖控制[23]。对于存在交ARB/ACEI的治疗基础上联合应用兼有a-受体阻滞作用的b阻滞剂。虽无上述强适应证，但经过其他降压药物联合治疗后血压仍未达标时，亦可联合使用此药。a此类药物可能对糖脂代谢产生有益影响，如改善胰岛素抵抗、降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、升高HDL-C，但在高血压患者的治疗中这些有益作用并未能转化为临床获益[20]。ALLHATaARB/ACEI、CCBT2DM降压药物的联合应用T2DM20/10mmHg，可以直接启动联合治疗[9]。为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可直接小剂量联合应用两种降压药物[10]。如前所述，ARBACEICCB。CHINASTATUS215％，提示在中国一线临床实践中仍要大力提倡“起始联合治疗早期达标”和“强化联合治疗持久达INCLUSIVE/氢氯噻嗪联合治疗的降压作用[26]。218mmHg,血压达标率达到56％（收缩压目标值＜130mmHg），且患者对联合治疗的耐受性良好。近年来，由肾素血管紧张素系统抑制剂（ARB）与小剂量噻嗪CCBbARB/ACEICCBARBACEI[27]。b五、血脂管理[7,28]血脂异常特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危T2DMT2DMT2DM患者的基础治疗，其主要措施包括：控制饮食总热量摄入，减少饱和脂肪n-3纤维素和植物甾醇（如植物油）水平内。T2DM4040LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)以下。已经发生心T2DMLDL-C2.07mmol/L(80mg/dlLDL-C与一般人群相比，T2DMTGTG1.7mmol/L(150mg/dl)以下。若TGmmol/L[500TG（≥5.6mmol/L[500TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。部分混合性血脂异常患者可能需要联合应用调脂药物（如他汀类加贝特类或烟酸类等），以在降低LDL-CTGHDL-C降低也是心血管系统的危险因素之一。对于以HDL-C降低为主要表现的血脂异常患者，仍可首选他汀类药物治疗，将HDL-C升高至mmol/L(40mg/dl)（男性）1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。单药治疗不能达标者，可考虑联合应用烟酸类或贝特类药物。ACCORDT2DM[29]。本研究旨在评估对于伴有心血管高危因素的T2DM益。共入选5518T2DM4.7T2DMTGHDL-CHDL-C六、微量白蛋白尿的筛查与干预30％～35（平时尿白蛋白排泄率也增高肾病容易进展，逐渐出现蛋白尿及肾功能损害，而且心血管并发症也显著T2DM2010ADA512MAU用248（最好用清晨首次尿30～300mg/gADA/MAU，243-632次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿。MAUARBT2DMARBACEI），从而更有效地减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。七、抗血小板治疗[7]T2DMmg/d）耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代（75mg/d）。虽然新近关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位存在诸多争论，T2DM1010％，即可因使用小剂量阿司匹林而T2DM5060T2D