腹膜透析充分性

腹膜透析充分性第1页，共72页，2023年，2月20日，星期四AnatomyofThePeritoneumTheliningoftheabdominalcavity•Twolayers:parietal(壁层）-linestheanteriorwallandundersurfaceofthediaphragm-20%oftotalSA;bloodsupplyfromabdominalwallvisceral（脏层）-coverstheabdominalorgans-80%oftotalSA;bloodsupplyfrommesentericaaandportalvvGokalR,TextbookofPD,pp.61-70第2页，共72页，2023年，2月20日，星期四AnatomyofThePeritoneumSize1.5–2m2;approximatesBSAHighlyVascularSemi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainagethroughdiaphragmaticstomata（腹膜孔）ContinuouswithFallopianTubes（输卵管）infemalesItisimportanttobeawareofthecontinuityoftheperitonealcavitywiththeFallopiantubesasretrogrademenstruation（逆行性月经）-whichmayoccurinanywomanbutgoes

undetected-willcausebloodydialysateandcreateconcerninthePDpatient.第3页，共72页，2023年，2月20日，星期四TransportProcessesinPeritoneal

DialysisOsmosis（渗透）-Movementofwaterfromanareaofhigherconcentration(lowersoluteconcentration)toanareaoflowerconcentration(highersoluteconcentration)Diffusion（扩散）-Movementofsolute

fromanareaof

higherconcentrationtoanareaoflower

concentration第4页，共72页，2023年，2月20日，星期四ModelsofPeritonealTransport

ThethreeporemodelThepore-matrixmodelThedistributedmodelThesemodelsarenotmutuallyexclusive;rathertheyshouldbeviewedas

complementarytooneanother.第5页，共72页，2023年，2月20日，星期四TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel•Largepores(100-200Å)fewinnumber(3%ofSA)transportmacromoleculescleftsbetweenendothelialcells•Smallpores(40-60Å)mostnumerous(95%ofSA)allowtransportofsmallsolutesandwaterpostulatedtobecleftsintheendothelium;havenotbeen

demonstratedanatomically

Based第6页，共72页，2023年，2月20日，星期四TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel(续)Ultrasmall(transcellular)pores(4-6Å)manyinnumber(butonly2%ofSA)transportwateronly(Nasieving)DemonstratedtobeAQP1（水通道蛋白）第7页，共72页，2023年，2月20日，星期四WaterTransportinAquaporin-1

KnockoutMiceYangetal.AJP276:C76,1999第8页，共72页，2023年，2月20日，星期四问题：如果反复在90分钟放出腹透液，对病人电解质会产生什么影响？第9页，共72页，2023年，2月20日，星期四UltrafiltrationinPD:

ThePore-MatrixModel第10页，共72页，2023年，2月20日，星期四多糖包被，细胞衣第11页，共72页，2023年，2月20日，星期四第12页，共72页，2023年，2月20日，星期四EffectivePeritonealSurfaceAreaIncreased“effective”peritonealsurfaceareamay

occur:DuringperitonitisAfterprolongedexposuretohighglucose-containing

fluids这就是为什么腹膜炎时和长期透析后“PET"高转运的原因！第13页，共72页，2023年，2月20日，星期四第14页，共72页，2023年，2月20日，星期四第15页，共72页，2023年，2月20日，星期四第16页，共72页，2023年，2月20日，星期四第17页，共72页，2023年，2月20日，星期四第18页，共72页，2023年，2月20日，星期四第19页，共72页，2023年，2月20日，星期四第20页，共72页，2023年，2月20日，星期四第21页，共72页，2023年，2月20日，星期四第22页，共72页，2023年，2月20日，星期四第23页，共72页，2023年，2月20日，星期四第24页，共72页，2023年，2月20日，星期四第25页，共72页，2023年，2月20日，星期四第26页，共72页，2023年，2月20日，星期四第27页，共72页，2023年，2月20日，星期四第28页，共72页，2023年，2月20日，星期四第29页，共72页，2023年，2月20日，星期四第30页，共72页，2023年，2月20日，星期四第31页，共72页，2023年，2月20日，星期四第32页，共72页，2023年，2月20日，星期四第33页，共72页，2023年，2月20日，星期四Kt/V(HD)=‐ln(R‐.008xt)+(4‐3.5xR)x0.55UF/W第34页，共72页，2023年，2月20日，星期四Adequacyisaconcept,notanumber,andincludesmorethantheissueslistedabove.第35页，共72页，2023年，2月20日，星期四Funfact:UreawasdiscoveredbyHilaireRouellein1773.Itwasthefirstorganiccompoundtobeartificiallysynthesizedfrominorganicstartingmaterials,in1828byFriedrichWoehler.第36页，共72页，2023年，2月20日，星期四第37页，共72页，2023年，2月20日，星期四第38页，共72页，2023年，2月20日，星期四第39页，共72页，2023年，2月20日，星期四第40页，共72页，2023年，2月20日，星期四第41页，共72页，2023年，2月20日，星期四残肾GFR计算残肾GFR=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2；肾尿素清除率（ml/min）=（尿尿素／血清尿素）×24h尿量／1440肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐／血清肌酐）×24h尿量／1440尿尿素和血尿素的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐的单位为μmol/L，尿量单位为ml。第42页，共72页，2023年，2月20日，星期四Kt/V计算每周总Kt/V＝（每日腹膜透析Kt/V+每日残肾Kt/V）×每周透析天数男性成年：V=2.447-0.09516×年龄（yr）+0.1704×身高（cm）+0.3362×体重（kg）女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×体重（kg）第43页，共72页，2023年，2月20日，星期四Ccr的计算总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr第44页，共72页，2023年，2月20日，星期四第45页，共72页，2023年，2月20日，星期四何谓“充分的”治疗避免过量水负荷血压控制良好保护残存肾功能营养良好控制血磷酸碱平衡纠正贫血清除足够的尿毒症毒素－没有尿毒症相关症状第46页，共72页，2023年，2月20日，星期四However,HongKongDatasuggest…47LoWK,etal,PDI1996;16:S163-166Withausualprescriptionof3x2liters,patientssurvivalwasexcellent;Evenaccountingforbodysizei.e.useKt/V,atlowerdoseofdialysis,resultsweresuperior*第47页，共72页，2023年，2月20日，星期四ADEMEX:TreatmentCharacteristics

EffectsofIntervention48Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第48页，共72页，2023年，2月20日，星期四ADEMEX:PrimaryOutcome

49Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第49页，共72页，2023年，2月20日，星期四PreservationofRRFprovidesasurvivaladvantageinPDpatientsIncrementinurineexcretedper24hAssociatedreductioninrelativeriskofdeathCANUSAstudy250ml

36%Bargman,etal.JASN2001;12:2158-2162AreanalysisoftheCANUSAStudy第50页，共72页，2023年，2月20日，星期四K/DOQI2006Kt/Vurea>1.7foralltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)

ChinaPDPracticeGuidelines-中华肾脏病杂志2006;22(8):513-516

-KtVurea≥1.5-1.7

CreatinineClearance≥40-50L/wkContinuousTherapyforanurics透析充分性的推荐

PDAdequacyTargets第51页，共72页，2023年，2月20日，星期四

Kt/V与CrCl的差异kt/V以V或尿素分布容积来校正，CrCl以BSA来校正通常kt/V1.7相当于每周CrCl50升但是两者常常并不匹配，甚至出现很明显的差异原因很多第52页，共72页，2023年，2月20日，星期四Kt/V与CrCl的差异残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大-小管分泌与小管重吸收转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大第53页，共72页，2023年，2月20日，星期四Kt/V与CrCl的差异（续）短时留腹方案（如APD）-白天干腹APD的肌酐清除率相对低于尿素清除率-平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的减少比肌酐清除率的减少明显第54页，共72页，2023年，2月20日，星期四常用透析方式持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续循环式腹膜透析（CCPD）间歇性腹膜透析（IPD）第55页，共72页，2023年，2月20日，星期四

经验处方根据患者体型、残肾功能状况2升袋装透析液每日交换3-5次24小时，一周七天持续透析第56页，共72页，2023年，2月20日，星期四第57页，共72页，2023年，2月20日，星期四决定腹膜清除率的重要因素腹膜转运特性总灌入量总超滤量腹透液留置时间个体因素（体形、性别、年龄）第58页，共72页，2023年，2月20日，星期四如何提高PD中的腹膜清除率

最大限度延长PD时间(如保持湿腹)最大限度增加浓度梯度增加交换次数(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面积增大透析量(如2.5

L和3

L)血管活性物质？最大限度增加液体清除量最大限度增加超滤量尽量减少液体吸收？第59页，共72页，2023年，2月20日，星期四增加留腹液量提高清除率的最有效的方法弥散梯度保持较久,腹膜有效面积增加2L的溶质水平达到平衡时间比1.5L轻度延长腹内压力的增加为限制因素—

机械副作用第60页，共72页，2023年，2月20日，星期四增加交换的次数可以同时增加溶质清除（剂量增加）和水分清除能力（留腹时间缩短）由于留腹时间缩短，限制了溶质达到平衡的时间，效能可能较低患者顺应性下降、费用上升第61页，共72页，2023年，2月20日，星期四提高透析液张力增加超滤量，继而提高清除率长期高糖透析液应用注意随访高血糖、高血脂、体重及腹膜功能不是提高溶质清除的最佳选择第62页，共72页，2023年，2月20日，星期四PD病人的小分子溶质清除情况清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×当日溶质D/P比值第63页，共72页，2023年，2月20日，星期四PD病人的小分子溶质清除情况PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量(V)校正尿素清除率1.73m体表面积(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计PD清除率通常每天测定，但用每周表示第64页，共72页，2023年，2月20日，星期四腹膜透析中钠的清除钠浓度血清:135-145mEq/L透析液

:132mEq/L钠清除依赖浓度梯度的弥散作用超滤伴随的对流转运钠筛水分转运：小孔和水孔蛋白钠的转运:小孔第65页，共72页，2023年，2月20日，星期四留腹期间总钠清除（钠筛现象）在留腹初期，因为水分的清除超过钠的清除，透析液中钠的浓度逐渐降低留腹晚期，随着超滤减少和弥散梯度增加，钠的弥散清除逐渐增加因此，留腹后期，血清钠下降而透析液钠增加1.5%葡萄糖

x4hrs清除

<5mEqNa4.25%葡萄糖x4hrs清除钠70mEq

第66页，共72页，2023年，2月20日，星期四0100200300400500115120125130135140

7.5%D

3.86%G

1.36%GDialysatesodium,

mmol/liter透析液钠浓度

Time,min

时间，分计算机模拟透析液钠浓度的模式