健康评估疼痛课件(1)概要

病例患者,男,55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。既往无类似发作。

问题：

1.该患者突出症状是什么?有何特点?

2.本病例有无诱发因素?

3.该病例问诊还需补充些什么内容?第1页，共72页。第一页，共72页。皮肤痛躯体痛内脏痛

牵涉痛神经痛假性痛

按发生的组织器官和传导途径第2页，共72页。第二页，共72页。多由皮肤粘膜受损引起的疼痛，可由机械性、化学性刺激和温度引起。其特点是：

双重痛觉：①快痛（定位明确的尖锐刺痛）

②慢痛（定位不明确的烧灼样痛）1.皮肤痛（skinpain）★第3页，共72页。第三页，共72页。

是来自肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，由机械性和化学性刺激引起。其特点：

①定位准确；②程度剧烈而持久，骨膜痛觉最敏感③主要原因:肌肉缺血2.躯体痛（somaticpain）第4页，共72页。第四页，共72页。

是内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症或化学刺激引起的，信号经交感神经或迷走神经传入脊髓。疼痛特点：①发生于身体深部，疼痛部位含混，难以定位；

②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；③发生缓慢而持久。3.内脏痛（visceralpain）第5页，共72页。第五页，共72页。也称感应痛，是内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，同时体表某一部位发生痛感或痛觉过敏。

刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。特点：部位与病变的内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。4.牵涉痛（referredpain）第6页，共72页。第六页，共72页。内脏牵涉痛---部位心---心前区、左臂尺侧胃、胰---左上腹、左肩胛区肝、胆---右肩部肾结石—腹股沟阑尾—上腹部或脐区第7页，共72页。第七页，共72页。为神经受损引起的疼痛。特点：剧烈灼痛或酸痛。5.神经痛6.假性痛

指去除病变部位后仍然感到相应部位的疼痛。可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗症有关。第8页，共72页。第八页，共72页。按疼痛性质分类钝痛锐痛跳痛压榨样痛牵拉样痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。牵涉痛疼痛部位与病变内脏有一定解剖关系疼痛程度剧烈，部位明确。第9页，共72页。第九页，共72页。临床常见的几种疼痛

头痛胸痛腹痛腰背痛关节痛第10页，共72页。第十页，共72页。1.病因2.临床表现3.护理评估要点4.相关护理诊断一、头痛（headache）第11页，共72页。第十一页，共72页。头痛（headache）指额、顶、颞及枕部的疼痛第12页，共72页。第十二页，共72页。

1.颅内病变2.颅外病变3.全身性疾病4.神经官能症

头痛---病因第13页，共72页。第十三页，共72页。一、颅内病变：

1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛

头痛---病因第14页，共72页。第十四页，共72页。二、颅外病变：1.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉2.颈椎病及其他颈部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛4.头颈部肌肉收缩引起局部缺血

头痛---病因第15页，共72页。第十五页，共72页。三、全身性疾病

1.急性感染：2.心血管疾病：高血压、慢性心功能不全

3.中毒：铅、酒精、CO、有机磷、颠茄等中毒

4.其他：中暑、尿毒症、低血糖、贫血、红斑狼疮、经行头痛等

头痛---病因四、神经官能症第16页，共72页。第十六页，共72页。头痛--临床表现

1.发病情况2.头痛的部位3.头痛程度与性质4.影响头痛的因素

一侧痛---偏头痛及丛集性头痛

全头痛---全身性或颅内感染性疾病位置深且向病灶同侧放射---颅内病变

额部或全头痛---高血压浅表性且局限---眼、鼻、牙第17页，共72页。第十七页，共72页。发病急起并发热—感染性；长期反复发作或搏动性头痛—血管性、神经官能症；慢性进行性头痛并颅内压升高—颅内占位性病变；慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍可能发生脑疝。部位全头痛—全身性或颅内感染性疾病；颅内病变的头痛多为深在性，且向病灶同侧放射；高血压头痛多在额部或全头痛；眼、鼻、牙引起的头痛常为浅表性且局限。程度性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈；高血压、血管性和发热性头痛多为博动性。神经痛表现为电击样痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样疼痛。诱因咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染性，血管性及肿瘤性头痛第18页，共72页。第十八页，共72页。

头痛---评估要点1.一般资料

病史、家族史、颅脑外伤史。2.诱发、加重与缓解的因素

饮酒--诱发丛集性头痛。咳嗽--颅内压增高头痛加重，使用脱水剂--颅内压降低后头痛可缓解；直立时：头痛加剧--低颅压性头痛减轻--丛集性偏头痛--睡眠后好转。第19页，共72页。第十九页，共72页。丛集性头痛

丛集性头痛(clusterheadache)是所有头痛中比较严重的一种，属于血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作而得名。链接第20页，共72页。第二十页，共72页。

3.起病快慢急性头痛：发热、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、脑外伤、中毒、中暑。慢性头痛：颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。

头痛---评估要点第21页，共72页。第二十一页，共72页。4.头痛的部位偏头痛及丛集性--多在一侧；高血压--额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎--头痛+颈痛；全身性或颅内感染性疾病--全头部痛；颅外病变--局限及表浅，如枕神经痛局限在枕部颅内病变--深而弥散，

头痛---评估要点第22页，共72页。第二十二页，共72页。5.头痛程度与性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤--头痛较轻；血管性头痛--胀痛、搏动性痛；神经痛--电击、烧灼样痛或刺痛；肌收缩性头痛--重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症--性质不定。

头痛---评估要点第23页，共72页。第二十三页，共72页。

6.头痛发生与持续的时间神经性--短暂；颅内占位--持续性，清晨加剧；丛集性头痛--晚间发生；鼻窦炎头痛--于清晨或上午发生，午后减轻；女性偏头痛--与月经周期有关。

头痛---评估要点第24页，共72页。第二十四页，共72页。

7.伴随症状：（1）伴剧烈呕吐--颅内压增高（2）伴眩晕---小脑肿瘤、椎基底A供血不足（3）伴发热---全身感染性疾病或颅内感染（4）慢性进行性头痛伴精神症状---颅内肿瘤（5）慢性头痛突然加剧伴意识障碍---脑疝（6）伴视力障碍---青光眼或脑瘤（7）伴脑膜刺激症---脑膜炎（8）伴癫痫发作---脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤（9）伴神经功能紊乱---神经功能性头痛第25页，共72页。第二十五页，共72页。8.诊断、治疗与护理情况曾做过那些检查，所使用的药物种类、剂量以及疗效等。9.实验室检查：X线、头颅CT、脑血流图、脑血管造影及眼底检查；

头痛---评估要点第26页，共72页。第二十六页，共72页。

10．病人的身心反应（1）身体反应：颅内压增高引起的头痛可出现呼吸及脉搏减慢，血压升高；由于剧烈呕吐，可造成水、电解质紊乱。（2）心理反应：急性剧烈头痛可使病人有恐惧感。长期慢性头痛可造成病人失眠、健忘、思想不集中、烦躁，甚至出现兴趣、爱好改变。

头痛---评估要点第27页，共72页。第二十七页，共72页。头痛--相关护理诊断疼痛：与颅内压增高所致脑膜受机械性刺激有关。焦虑：与疼痛迁延不愈有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝。第28页，共72页。第二十八页，共72页。1.病因2.临床表现3.护理评估要点4.相关护理诊断二、胸痛(chestpain)

第29页，共72页。第二十九页，共72页。二、胸痛(chestpain)

主要由胸部疾病(包括胸壁疾病)引起。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。第30页，共72页。第三十页，共72页。胸痛--病因1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等2.循环系统疾病：心绞痛、心梗、心包炎。3.呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等第31页，共72页。第三十一页，共72页。胸痛--临床表现1．胸痛部位2．胸痛性质3．发病年龄4．影响胸痛的因素第32页，共72页。第三十二页，共72页。疾病特点胸壁疾病疼痛局限伴压痛，如为炎性病变，局部有红、肿、热、痛；咳嗽、深呼吸或上肢大幅度运动加重。带状疱疹成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不超过体表中线胸膜疾病在患侧疼痛、咳嗽，深呼吸时加重。肺部疾病累及胸膜时可引起胸痛心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧；心绞痛为绞榨样疼痛并有重压感、心梗疼痛剧烈并有恐惧和濒死感；劳累、精神紧张可诱发，休息、服硝酸甘油可缓解心绞痛，但对心梗无效。纵膈病变烧灼样疼痛，位于胸骨后，进食或吞咽加重第33页，共72页。第三十三页，共72页。胸痛--评估要点

1.一般资料：病史：心脏病、心脏手术史、血压、血糖既往身体状况：吸烟、嗜好、生活习惯第34页，共72页。第三十四页，共72页。

2.诱因

胸膜炎---深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛--用力或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解；食管病变--与吞咽食物有关。胸痛--评估要点

第35页，共72页。第三十五页，共72页。

3.胸痛部位：胸壁胸廓--部位固定，局部有压痛带状疱疹--成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎--侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛但无红肿；肋骨骨折部位--有明显的挤压痛；心绞痛及心梗--多在胸骨后或心前区，向左肩放射。食管及纵隔疾病--胸痛多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞--患侧。

第36页，共72页。第三十六页，共72页。

4.疼痛的性质

肋间神经痛--阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹--刀割样痛或灼痛；食管炎--烧灼感；心绞痛--压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞--疼痛剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎--尖锐剌痛或撕裂痛，肺癌及纵隔肿瘤--闷痛；肺梗塞---突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。第37页，共72页。第三十七页，共72页。

5.发病年龄：青壮年--结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人--心绞痛、心肌梗塞、肺癌。胸痛--评估要点

第38页，共72页。第三十八页，共72页。

6.伴随症状：伴咳嗽、咯血、呼吸困难--肺部疾病，如：肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；伴苍白、大汗、血压下降或休克--心肌梗死、如：肺栓塞、夹层动脉瘤等；伴吞咽困难--食管疾病第39页，共72页。第三十九页，共72页。7.诊断、治疗与护理情况曾做过那些检查，用药种类、剂量以及疗效等。8.身心反应胸痛时因交感神经兴奋性增高，患者出现面色苍白、出汗、紧张不安等表现。剧烈持久的胸痛患者还会出现血压下降等休克的表现，并伴有恐惧和濒死感。胸痛--评估要点

第40页，共72页。第四十页，共72页。胸痛--相关护理诊断疼痛：与心肌缺血、缺氧有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症：休克第41页，共72页。第四十一页，共72页。三、腹痛(abdominalpain)1.病因2.临床表现3.护理评估要点4.相关护理诊断第42页，共72页。第四十二页，共72页。病例分析患者，男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。第43页，共72页。第四十三页，共72页。查体：

体温38.1℃,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。案例中对疼痛的哪些方面进行了评估？第44页，共72页。第四十四页，共72页。病例--分析一般情况：青年男性疼痛部位：脐周，不固定→固定的右下腹发作时间：半天前，间歇性疼痛性质：钝痛（胀痛）伴随症状：发热、恶心、呕吐异常体征：麦氏点压痛、反跳痛、强迫体位如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？第45页，共72页。第四十五页，共72页。三、腹痛(abdominalpain)腹痛是临床常见症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。第46页，共72页。第四十六页，共72页。腹痛--分类

按病变性质：功能性、器质性按病程：急性腹痛--穿孔/急性炎症/梗阻/扩张/扭转/破裂/腹内血管阻塞/胸部疾病的牵涉痛/全身疾病慢性腹痛--慢性炎症/溃疡/包膜张力↑/肿瘤压迫侵润/胃肠N功能紊乱/中毒/代谢障碍外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。第47页，共72页。第四十七页，共72页。急性腹痛---病因1、胃肠道穿孔：2、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、阑尾炎等。3、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、急性胃扩张等。4、脏器扭转或破裂：肠扭转、肝脾破裂等。5、腹腔内血管阻塞：肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死7、全身疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症等。第48页，共72页。第四十八页，共72页。慢性腹痛--病因1、腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎胆道感染、结核性腹膜炎等2、消化性溃疡：3、腹内脏器包膜张力增加：肝炎4、肿瘤压迫与浸润：胃癌、大肠癌、肝癌等5、胃肠神经功能紊乱：肠易激综合症等6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等第49页，共72页。第四十九页，共72页。1.内脏性腹痛2.体神经性腹痛3.牵涉痛腹痛--发生机制疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与。疼痛的特点：①疼痛部位较模糊，接近腹中线。②疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛。③伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋的症状，而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点：①定位较准确，出现在受累器官邻近的腹膜区域，有明确的脊髓节段性神经分布特点。②程度剧烈而持续。③出现在腹部一侧，咳嗽或变动体位加重。④伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。腹部器官引起的疼痛，出现在离开该器官之外的部位，由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点：①多为锐痛，较剧烈。②位置明确在一侧。③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏第50页，共72页。第五十页，共72页。腹痛--临床表现腹痛部位腹痛性质与程度影响腹痛的因素发作时间第51页，共72页。第五十一页，共72页。部位腹痛部位多为病变部位。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等多在右上腹；胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎多在中上腹部；小肠疾病—脐部或脐周；结肠及盆腔疾病—下腹部；弥漫性或不定位腹痛—原发性腹膜炎；急性阑尾炎—右下腹McBurney点程度性质突发剧烈刀割样、烧灼样腹痛—胃、十二指肠溃疡穿孔；持续剧痛或阵发性绞痛—急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛，病人辗转不安—胆石症；阵发性剑突下钻顶样疼痛—胆道蛔虫；持续性、广泛性剧痛伴腹肌紧张、板状腹—急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛—内脏性疼痛发作时间餐后痛—胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；饥饿痛发作呈周期性、节律性—胃、十二指肠溃疡；诱因进食油腻食物—胆囊炎或胆石症发作；酗酒、暴饮暴食—急性胰腺炎发作；第52页，共72页。第五十二页，共72页。腹痛--评估要点

1.一般资料婴幼儿--肠套叠；2-10岁--腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻；青壮年--急性阑尾炎、胰腺炎、溃疡或胃炎；中老年--胆囊炎、胆石症、肿瘤、心血管病；育龄妇女--卵巢囊肿扭转、宫外孕等。第53页，共72页。第五十三页，共72页。病史：胃，十二指肠病变：大肠病变：急性胰腺炎：急性腹膜炎：全身性疾病：护理评估要点

上腹部隐痛，灼痛或不适，伴畏食，恶心，呕吐，返酸。

腹部一侧或双侧疼痛。上腹部剧烈疼痛，持续性钝痛、或绞痛，并向腰背部呈带状放射。疼痛弥漫全腹，

腹肌紧张、有压痛、反跳痛。

心梗、宫外孕、泌尿系统疾病。第54页，共72页。第五十四页，共72页。

2.诱因饱餐或高脂餐--胆囊炎、胰腺炎；十二指肠溃疡--饥饿性疼痛，胃溃疡--餐后上腹部不适或疼痛，外伤史---内脏破裂；胃下垂者---长时间站立位出现上腹痛儿童继发于上呼吸道感染---考虑肺炎、胸膜炎等；房颤伴急性腹痛---肠系膜血管栓塞。腹痛--评估要点

第55页，共72页。第五十五页，共72页。

3.腹痛部位：疼痛的部位即为病变所在胃、十二指肠----上腹部；肝胆疾病----右上腹部；小肠疾病----脐部或脐周；阑尾炎---右下腹麦氏点(McBumey点回盲部---右下腹；结肠病变与盆腔疾病---下腹部有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛弥漫性腹痛----急慢性腹膜炎症第56页，共72页。第五十六页，共72页。

4.腹痛性质与程度急性腹痛---疼痛剧烈，呈刀割样、绞痛、锐痛等。全腹痛伴腹肌紧张或板状腹--急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石---阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛--胆道蛔虫症慢性腹痛---隐痛、钝痛或胀痛等。周期性、节律性上腹部烧灼痛---消化性溃疡。右下腹痛---慢性阑尾炎、肠结核等。小肠及结肠病变---痉挛性、间歇性痛。结肠病变---排便后腹痛减轻。第57页，共72页。第五十七页，共72页。腹痛性质

实质性脏器--呈持续性疼痛，进行性加剧。空腔脏器--呈阵发性绞痛。护理评估要点急性胰腺炎肝癌胆囊炎胆结石第58页，共72页。第五十八页，共72页。

5.影响腹痛的因素进食油腻食物发作---胆囊炎或胆石症暴饮暴食、酗酒--急性胰腺炎、急性胃扩张；进食诱发或加重---胃溃疡进食减轻或缓解---十二指肠溃疡左侧卧位腹痛减轻--胃粘膜脱垂长时间站立位出现腹痛---胃下垂胰体癌---仰卧位时疼痛明显，

前倾位或俯卧位时疼痛减轻。腹部外伤伴休克---肝、脾破裂。第59页，共72页。第五十九页，共72页。

6.腹痛发作时间周期性、节律性发作---胃、十二指肠溃疡；与月经来潮有关--子宫内膜异位症餐后痛--胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良腹痛--评估要点

第60页，共72页。第六十页，共72页。7.伴随症状

伴发热--腹腔内脏器或组织感染伴黄疸--胆道疾病、胰腺疾病等；伴休克--腹腔脏器破裂伴呕吐--上消化道疾病，伴腹泻--肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；大量呕吐宿食--幽门梗阻；伴呕血或柏油样便--消化性溃疡、胃癌等；伴便血--溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等；伴里急后重--直肠病变；伴血尿--泌尿系感染等。第61页，共72页。第六十一页，共72页。

8.诊断、治疗与护理情况了解患者曾做过的检查，使用药物的种类、剂量和疗效等。腹痛--评估要点

第62页，共72页。第六十二页，共72页。

9.病人身心反应（1）身体反应腹痛伴剧烈呕吐者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱；出现血压下降、脉搏增快、面色苍白、四肢发冷等；食欲减退、食量减少，引起体重下降。（2）心理反应紧张、恐惧、抑郁等。腹痛--评估要点

第63页，共72页。第六十三页，共72页。腹痛--相关护理诊断疼痛：与各种刺激作用于机体引起的不适有关睡眠型态紊乱：与夜间疼痛有关焦虑：与疼痛长期不能缓解、反复发作有关恐惧：与剧烈疼痛有关潜在并发症:休克第64页，共72页。第六十四页，共72页。1.疼痛、头痛、牵涉痛、急腹症的概念。2.各部位疼痛的临床特点。

重点提示第65页，共72页。第六十五页，共72页。

达标测试第66页，共72页。第六十六页，共72页。1.内脏痛的特点为（）A.双重痛觉B.定位明确C.疼痛的同时常在体表某部位也发生痛感D.剧烈而短暂E.以上均正确2.全身感染性头痛的特点（）A.整个头部胀痛B.重压感、紧缩感或钳夹样痛C.阵发性电击样剧痛D.程度剧烈伴喷射样呕吐E.以上均正确1.C2.A单项选择题

第67页，共72页。第六十七页，共72页。3.慢性疼