临床肿瘤学概述-pp且t课件

临床肿瘤学概述-pp且t课件第一页，共82页。第一部分

临床肿瘤学的发展现况第二页，共82页。一.肿瘤发病率增加第三页，共82页。1.环境：空气和水的污染、吸烟、不良生活习惯

2.其它疾病死亡率下降

3.平均寿命延长

4.现代化诊断方法

5.重视第四页，共82页。二.常见肿瘤的发生情况及动态变化第五页，共82页。1.世界

●

每年新发生癌症病约1000万人，死亡600-700万人

●

居民死亡原因：第一位发达国家(22.3%)

第二位发展中国家(9.5%)

●

前7位癌症为：肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌、

肝癌、子宫颈癌和食管癌第六页，共82页。2.中国

▲居民死亡原因变化很大

50年代呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核

70年代脑血管病、心脏病、癌症

90年后癌症、脑血管病和呼吸系病

▲常见肿瘤变化也很大

明显增加：肺癌、大肠癌和乳腺癌

明显减少：胃癌、子宫颈癌和食管癌

▲死亡原因：城市136/10万人口（第一位）

农村108/10万人口（第二位）第七页，共82页。三.肿瘤发生的原因第八页，共82页。*吸烟 *营养因素

*放射线和紫外线 *微量元素

*化学致癌物*内分泌失调

*微生物感染 *免疫抑制

*慢性疾病*遗传因素第九页，共82页。基因的异常包括：

1.

抑癌基因丢失：p53、p16、Rb等

2.原癌基因被激活：ras、myc、c-erbB、bcl-2、kit等第十页，共82页。四.肿瘤的形成和发展第十一页，共82页。★肿瘤是由机体细胞突变而来的，不是外来的

★是正常细胞长期在多种内、外因素作用下发生基因调

控的质变，导致过度、无休止增殖的后果

★内因：已证实的有遗传、营养和内分泌失调、细胞免

疫缺损和长期过度应激反应

★外因：包括物理性、化学性和生物性等多种因素

第十二页，共82页。

五.肿瘤的诊断

定性、定位、分期、分级第十三页，共82页。定性和定位诊断1.全身任何部位，除头发和指甲以外2.重视临床症状和体征

3.影像学检查

4.细胞或组织学5.肿瘤分子标志第十四页，共82页。分期和分级1.不断发展

2.分期和分级与预后明显相关

3.对治疗方案的制订有指导意义

4.影像学检查、肿瘤标志物和病理检查是重要手段第十五页，共82页。TNM分类和分期

1.临床分类(CTNM)：Tx、T0、T1、T2；Nx、N0、N1、

N2、N3；Mx、M0

2.病理学分类(PTNM)：同上但有手术后病理学分类

3.组织学分级：Gx、G1（高分化）、G2（中分化）、G3

（低分化）、G4（未分化）第十六页，共82页。六.肿瘤的治疗第十七页，共82页。

美国NCI(以乳腺癌为例)阐明肿瘤发展

治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗

1894乳腺根治术发现X线

20%1920抗生素250KV移植性动物肿瘤

1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤

1955根治手术治愈绒癌

33%1957微小转移灶60Co机辅助化疗

1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病

36%1970切除转移瘤放射增敏免疫治疗

细胞杂交技术

粒子治疗多药耐药

41%1980保守手术快中子治疗基因工程药物

过继性免疫疗法

整形手术应用CT设计单克隆抗体

剂量强度

ABMT

49%1985与其它治疗方法结合初次化疗、解决耐药

三维放疗生物化疗、针对靶系统

反义核苷酸制剂

59%1990检测转移监测治疗反应

测定残余肿瘤

69%2000分子靶向治疗

放免靶向治疗

mini-ABMT第十八页，共82页。第十九页，共82页。第二部分

肿瘤诊疗新技术和新概念第二十页，共82页。一.治疗模式第二十一页，共82页。手术、放疗、化疗――传统模式

生物治疗（biotherapy）――最新模式

微创治疗（RFA、氩氦刀、HIFU刀、TACE等）

光动力疗法(PDT)

热疗（体外、体内(RFA、HIFU、血透式热疗）

中西医结合“模糊”模式四大模式补充模式

第二十二页，共82页。二.诊断模式第二十三页，共82页。物理诊断（影像和功能影像）

――定位（半确定）

组织细胞学诊断

――定性（确定）

生物学诊断（分子标志和器官功能）――定性和定位（辅助）第二十四页，共82页。三.肿瘤功能显像诊断技术第二十五页，共82页。PET或PET-CT（肿瘤显像）

SPECT（肿瘤显像、骨显像）

第二十六页，共82页。第二十七页，共82页。

聚能刀治疗前后PET检查乳腺癌术后肺转移治疗前治疗后第二十八页，共82页。四.适形放疗和放射

肿瘤学原则第二十九页，共82页。1.几个概念

*约70%的肿瘤患者在患瘤某一阶段需放疗

*放疗专家现要熟知医学和肿瘤学，又要熟知放射物理

学和放射生物学

*放疗属局部治疗，但对全身有重大影响

*放疗既可用于根治，也可用姑息第三十页，共82页。2.放射治疗分类

外照射（x、γ、电子束）：又称放疗，x刀、赛博刀、

γ刀、质子刀、重离子刀等

内照射（α、β）：核素治疗（如89Sr,32P,131I等）

或放免靶向治疗（生物导弹）等第三十一页，共82页。3.放射剂量

旧单位：rad（拉德）：即每克组织中沉淀100尔格的能量

新单位：Gy（Gray，格雷），它相当于1kg组织沉淀1焦尔能量

换算：1Gy=100cGy=100rad第三十二页，共82页。4.肿瘤放射生物学

▲肿瘤有多大？

▲肿瘤长的有多快？

▲肿瘤对射线的敏感性如何？

▲肿瘤对细胞丢失的反应是繁殖加快。第三十三页，共82页。5.实施放疗的原则

◆严格掌握适应症和治疗目的（根治或姑息）

◆严格控制剂量和分割（2Gy5/周TD35-70Gyvs超分割）

◆适当运用手术前后放疗、放化、放生、放光联合等模

式，酌情使用放疗增敏剂（阿米福汀等）

◆尽可能采用调强适形放疗（CT与模拟定位、治疗计划系统相结合）第三十四页，共82页。五.内科肿瘤学原则第三十五页，共82页。1.肿瘤负荷与肿瘤的异质性

2.联合化疗

3.给药剂量和途径

4.造血支持

5.放化、生物化疗、内化等综合治疗模式

6在较短时间内达到CR

7.中西医结合以西为主是明智的选择

第三十六页，共82页。六.外科肿瘤学原则第三十七页，共82页。1.手术活检

2.穿刺活检

3.活检标本不是清一色放入福尔马林固定（电镜、流式、药敏等）

4.术前定性、分期（分级）是避免失误的重要环节

5.术前应做好标志物检查和体能状态估计

6.采用适于该分期的癌瘤手术是大多数肿瘤的有效治疗第三十八页，共82页。7.根治手术治疗的主要特点是多数治愈，使未治愈的病

人延长生命

8.姑息性手术是为了改善生活质量，防治并发症

9.手术与其它方法的综合应用可以有效提高疗效

10.转移病灶并不是手术治愈的禁忌症

11.技术革新使外科手术治疗小、准、易第三十九页，共82页。七.肿瘤的预防普查

和早期诊疗第四十页，共82页。★实体瘤外科手术治疗是至今为止的首选模式

★这种模式仅限于早中期患者有治愈可能

★多种肿瘤分子标志多方法、多次动态观测以获取许多生

物学信息

★分子标志可协助诊断，确定治疗靶点、疗效和复发监测

★发现和治疗癌前病变

★改变不良行为习惯第四十一页，共82页。肿瘤分子标志的定义

肿瘤分子标志是由肿瘤组织和细胞产生的异常表

达的生物活性物质。故临床上可通过检测血、尿、胸腹水等体液或肿瘤组织细胞中（细胞膜或胞浆）的肿瘤分子标志作为诊疗指标（靶标）。第四十二页，共82页。肿瘤分子标志的检测方法

◆酶联免疫法

◆免疫发光法

◆放免法

◆生物芯片法

◆分子病理学方法第四十三页，共82页。肿瘤分子标志的应用

*高危人群筛选

*肿瘤治疗选择

*肿瘤治疗疗效监测

*手术或放化疗后肿瘤复发转移的监测

*肿瘤组织来源的依据和肿瘤鉴别诊断

*预后判断

*寻找生物治疗靶点第四十四页，共82页。肿瘤生物治疗基本

概念和方法第三部分第四十五页，共82页。

肿瘤生物治疗（Biotherapy)是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主的天然防卫机制或给予天然（或基因工程）产生的针对性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应。第四十六页，共82页。一.肿瘤生物治疗

的主要内容第四十七页，共82页。◆体细胞治疗与细胞因子治疗

◆肿瘤疫苗与树突状细胞

◆分子靶向治疗和放射免疫靶向治疗

◆肿瘤的抗血管生成治疗

◆肿瘤的基因治疗

◆生物反应调节剂的应用第四十八页，共82页。二.肿瘤生物治疗主要进展第四十九页，共82页。1.树突状细胞介导肿瘤的生物治疗

树突状细胞(dendriticcells,DC)是人体内最有效的抗原提呈细胞。在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用，临床试验显示出DC疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。第五十页，共82页。2.分子靶向治疗

肿瘤生物治疗另一重大进展是分子靶向治疗药物的成功应用，其中最引人注目的是：Herceptin(赫赛汀)、Rituximab(美罗华)、Avastin(贝伐单抗）、IMC-C225、Glivec(格列卫)ZD1839(Iressa，易瑞沙)和OSI774(Tarceva)。

第五十一页，共82页。Herceptin有效成分Trastuzumab通用名Herceptin剂型：浓缩滴注剂用粉剂和稀释剂包装：440mg/瓶给药途径：静脉滴注第五十二页，共82页。SmallMoleculeInhibitorsofEGFRTyrosineKinase(EGFR-TKIs)IntracellularinhibitionoftyrosineautophosphorylationanddownstreamintracellularsignalingCompetewithATPforbindingwiththeintracellularcatalyticdomainofTKPharmacoremodelingusedtodesignpotentandselectiveEGFR-TKIsExamples:

-STI571（Glivec)ZD1839(Iressa)OSI774(Tarceva)第五十三页，共82页。Glivec，又名Gleevec(STI571)，是瑞士诺华(Novatis)公司推出,FDA于2001年5月批准上市的一种抗白血病新药。去年2月FDA又批准胃肠恶性基质细胞瘤。目前还试用于脑胶质瘤、小细胞肺癌等实体瘤的治疗，并取得理想疗效。第五十四页，共82页。ZD1839（Iressa，易瑞沙），已在日本、美国、中国、欧洲等地上市，主要用于NSCLC、头颈肿瘤、结直肠癌等的治疗第五十五页，共82页。3.单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗

随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用，采用核素标记单抗的放射射免疫治疗也有了较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联用应用在治疗NHL取得了尤其令人瞩目的疗效。第五十六页，共82页。◆较为成熟且已经获得FDA批准用于临床的核素标记抗

CD20抗体包括：90Y－ibritumomabtiuxetan(Zevalin)

（须同时联用111In－ibritumomabtiuxetan以帮助显

像），131I-anti-B1抗体（Bexxar）第五十七页，共82页。三.肿瘤的综合治疗第五十八页，共82页。

根据病人的机体状况，肿瘤的类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有治疗理念、方法和技术，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。第五十九页，共82页。重视病人机体和疾病不排斥任何有效治疗方法最终目的（金标准）是较大幅度提高治愈率和生存质量特别强调治疗手段的合理性、计划性和针对性特别强调分清治疗目标的根治性和姑息性特别强调各种治疗方法的有效性和局限性特别强调手术的创伤性，化疗的多药耐药性和放疗的放射敏感性

第六十页，共82页。★传统方式

★

术前放化疗

★

放化疗同时进行

★

生物治疗在综合治疗中的应用综合治疗的几种模式第六十一页，共82页。四.生物化疗肿瘤综合治疗的新观念、新模式、新希望第六十二页，共82页。

生物化疗（Biochemotherapy），顾名思义，是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤防治的全新综合治疗模式，这种模式以前有人称之为“免疫化疗”。第六十三页，共82页。

化学治疗的特点

大多为细胞毒药物，靶向性不强，故一方面杀伤肿瘤细胞，另一方面能明显影响患者造血、免疫和某些器官(系统)的功能易产生多药耐药而失败常常需要联合用药或与其他疗法同时或序贯应用，以提高缓解率，减轻毒副反应第六十四页，共82页。生物化疗成功范例

NHL

CHOP-R

NSCLCAVASTIN+TAX/NVB/CBPCD20阳性B细胞NHL

Rituximab+CHOPHER2阳性的乳腺癌

Herceptin+TAX/NVB结直肠癌

Avastin/C225+CPT11

第六十五页，共82页。用药前Herceptin+NVB(用药7W后)第六十六页，共82页。五.肿瘤分子靶向诊疗基本知识第六十七页，共82页。何谓肿瘤靶向治疗？器官靶向NO!细胞靶向Yes!分子靶向OK!第六十八页，共82页。（二）基本程序第六十九页，共82页。1.取材制片手术活检穿刺活检抽取积液镜下取材第七十页，共82页。1.取材制片免疫组化福尔马林固定→蜡块→白片→染色→读片FISH、CISH

原位荧光杂交→蜡块→白片→镜下计数基因突变无水酒精固定→DNA/RNA提取→测定分析体液脱落细胞收集→提取→甩片→染色→读片Southern、PCR、ELISH

新鲜冰冻→制备→测定分析第七十一页，共82页。1.取材制片FISH原位荧光杂交(荧光、荧光显微镜下)

CISH发色原位杂交(辣根过氧化酶、光镜下)第七十二页，共82页。2.完成组织细胞学检查及会诊3.尽可能进行针对性分子病理标志检查第七十三页，共82页。单抗靶向针对HER2Herceptin(赫赛汀)针对EGFRIMC-C225(Erbitux,Cetuximab)针对CD20Rituxan(美罗华)针对CD33Gemtuzumabozogamicin(Mylotarg)针对CD52Campath(Alemtuzumab)针对VEGFAvastin(Bevacizumab)第七十四页，共82页。放免靶向Zevalin(90Y/111In标记的CD20单抗)Bexxar(131I标记的鼠源性抗B1抗体)131I-chTNT(131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗)第七十五页，共82页。4.拟定和实施分子靶向治疗的方案完成影像、生化(功能和肿瘤标志物)等背景资料收集选择靶向药物和确定整体方案(用量、用法和疗程)决定联合用药的方案(联合或序贯)方案具体实施和毒副反应观察处理疗效评价和方案调整第七十六页，共82页。（三）分子病理标志第七十七页，共82页。分子病理标志的分类治疗靶位标志：EGFR、VEGF、CD20、HER2/neu、CK19、CD