临床医学概要腹水血尿尿频急痛.描述

临床医学概要腹水血尿尿频急痛.描述第一页，共30页。定义正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200m1时称为腹水，为常见的临床体征。当积液超过1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B超或CT检出

临床诊断指南>300ml为腹水诊断学7版浆膜腔积液，腹腔液<50ml百度百科及网上相关课件>200ml为腹水第二页，共30页。腹水流行病学腹水是多种疾病的临床表现之一，常见的病因有肝病、肿瘤和腹膜炎等。美国有资料统计约80%的腹水患者由肝硬化引起，北京协和医院总结1981-1990年10年内科住院腹水病人中肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它原因者占9.8%。第三页，共30页。按病理及发病机理可分为非肝硬化性腹水肝硬化性腹水腹水分类第四页，共30页。门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关。传统的“灌流不足（underfill）”学说认为腹水的形成造成有效血容量不足，使肾脏保钠作用增强，引起水钠潴留

低蛋白血症：肝硬化患者肝功能损害使合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要因素。

醛固酮灭活不足肝硬化性腹水发病机理第五页，共30页。恶性肿瘤：许多肿瘤都可出现腹水，腹水的形成与肿瘤发生部位有关。心力衰竭：高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量减低，继之引起抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，使肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水。化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水。结核性腹膜炎：其腹水形成原因是腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管。其它：可引起腹水的疾病还有慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。发病机理非肝硬化性腹水第六页，共30页。腹水常见症状有腹胀、纳差、恶心等

合并感染时可出现发热、腹痛

大量腹水常出现腹部压迫感、呼吸困难

还可并发腹壁疝、胸水（最常见于右侧）

临床表现第七页，共30页。特殊检查诊断性腹水穿刺

体格检查

诊断方法第八页，共30页。诊断性腹水穿刺腹腔穿刺和腹水分析是腹水病因诊断最快速有效的方法

第九页，共30页。经典的漏出液与渗出液的比较漏出液渗出液原因肝硬化、心衰、肾衰炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄色，浆液性不一定，可为血性、脓性、乳糜性明度透明或微浑混浊比重<1.018>1.018自凝不自凝自凝Rivalta－＋蛋白定量<25g/L>30g/L腹水蛋白/血清蛋白<0.5>0.5LDH<200u/L>200u/L腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6葡萄糖定量与血糖接近低于血糖细胞计数<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查－可能找到病原菌第十页，共30页。SAAG≥11g/LSAAG≤11g/L肝硬化、门脉高压布-加综合征心源性腹水粘液性水肿恶性肿瘤性腹水结核性腹胰源性腹水肾病综合征自身免疫病性浆膜炎根据血清-腹水蛋白浓度梯度的腹水分类第十一页，共30页。超声：不仅可确定有无腹水，B超引导下穿刺，还可了解腹腔和盆腔病变CT/MRI：对于恶性腹水患者可了解肿瘤病变的部位、大小腹腔镜：对鉴别诊断困难者可行腹腔镜检查，直接了解病变部位，同时可行活检进行病理学检查淋巴显像：判定淋巴液回流受阻和渗漏的部位及淋巴结功能破坏的情况特殊检查第十二页，共30页。ThankYou!第十三页，共30页。血尿

（Hematuria）第十四页，共30页。血尿基本定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50万或1小时>10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色第十五页，共30页。泌尿道基本构成 肾 上尿路输尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第十六页，共30页。病因肾实质病变1.肾小球疾病

原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎

继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热其他：Alport综合征、薄基底膜肾病

第十七页，共30页。病因2.肾小管-间质疾病

感染性间质性肾炎

肾脏囊性病变

3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等第十八页，共30页。病因泌尿生殖道疾病

1.结石、肿瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位、膀胱输尿管返流第十九页，共30页。病因其它

1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病

3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）第二十页，共30页。 临床表现肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞第二十一页，共30页。定位诊断尿三杯试验：第一杯含血：前尿道第二杯：中段尿第三杯(终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿第二十二页，共30页。伴随症状伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等第二十三页，共30页。尿频、尿急、尿痛

（frequentmicturition,urgentmicturition,dysuria）第二十四页，共30页。 基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜间0～2次，每次尿量200～400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征第二十五页，共30页。病因及临床表现尿频1.生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿频

a)每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、糖尿病、肾功能障碍

第二十六页，共30页。病因及临床表现b)每次尿量减少、全日总尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等②膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄④神经源性膀胱第二十七页，共30页。病因及临床表现尿急、尿痛