临床医学概要尿路感染.描述

临床医学概要尿路感染.描述第一页，共63页。概述：泌尿系统组成与功能泌尿系统组成：由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及其相关血管神经等构成。功能：1.产生和排出尿液：排出废物、毒物，维持电解质、酸碱平衡。2.内分泌功能：分泌激素肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2D3;参与血流动力学调节，红细胞生成及骨代谢。常见疾病:泌尿系感染、肾小球肾炎、肾病综合征第二页，共63页。学习目标：掌握泌尿系统疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则。了解泌尿系统疾病的病因、发病机制、预防、预后。第三页，共63页。第一节泌尿系感染主要内容：概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第四页，共63页。一、概述定义：尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要包括上尿路感染和下尿路感染，即肾盂肾炎和膀胱炎。是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一第五页，共63页。

(1)普通人群0.91%

(2)男性人群0.23%

(3)女性人群2.05%

未婚少女2%

已婚女性5%

孕妇细菌尿7%(4)老年男女性（年龄大于50岁）10%2.流行病学女性多见女：男≈10：150岁以上男女发病率接近。第六页，共63页。3、尿路感染的分类A.根据感染部位：上尿路感染下尿路感染肾盂肾炎输尿管炎肾脓肿膀胱炎尿道炎前列腺炎第七页，共63页。性别：女性>男性（10:1）好发年龄：育龄，老年分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性上尿路下尿路第八页，共63页。一、病因和发病机制

（一）病因：致病菌种类细菌肠道细菌(G-)最常见

大肠埃希菌(70-80%)

变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)

粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)第九页，共63页。病因和发病机制

上行性感染:大肠杆菌血行性感染:金黄色葡萄球菌淋巴管感染直接感染

（二）感染途径第十页，共63页。病因和发病机制

正常防御功能(1)尿液的冲洗

(2)高浓度尿素及酸性环境

(3)粘膜分泌IgA,IgG(4)前列腺素液

(5)Tamm-Horsfall粘蛋白第十一页，共63页。病因和发病机制

（三）易感因素(1)尿路梗阻：尿流不畅,或功能缺陷

(复杂性尿感)(2)女性尿路短宽、近肛门。(3)人体抵抗力降低:慢性病、应用激素、免疫抑制剂(4)膀胱、输尿管返流(5)其他：尿路畸形、附近感染灶、医源性因素（导尿、膀胱镜、输尿管镜、尿路逆行造影）第十二页，共63页。膀胱输尿管返流（正常情况下，输尿管壁内段及膀胱开口处粘膜形成活瓣样，阻止尿液经膀胱逆流入输尿管，当局部功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管、肾盂，使细菌在局部定值，发生感染）易感因素第十三页，共63页。

医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）

导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天50%，3天以上90%）易感因素医源性因素（导尿、留置尿管、膀胱镜、输尿管镜检查）

导尿管（一次导尿2%，留置导尿1天5第十四页，共63页。易感因素泌尿系结构异常肾脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾

第十五页，共63页。（四）病理表现(膀胱炎)

急性:

粘膜充血,潮红,上皮细胞肿胀,

粘膜下充血,水肿,白细胞浸润重者----点状或片状充血,粘膜溃疡第十六页，共63页。急性膀胱炎第十七页，共63页。病理表现(肾盂肾炎)急性期:

大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:

大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期—

肾盂肾炎固缩肾第十八页，共63页。慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎第十九页，共63页。急性炎症改变：粘膜水肿充血，白细胞浸润慢性炎症改变可有瘢痕形成whitecellcast第二十页，共63页。二、临床表现（一）急性膀胱炎、尿道炎：

1.局部症状：尿路刺激症（尿频、尿急、尿痛及下腹不适）

2.一般无全身症状

3.尿异常：白细胞尿、可有血尿尿培养：多为大肠埃希菌

第二十一页，共63页。（二）急性肾盂肾炎:1.全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛乏力。食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹痛或腹泻。

2.局部表现:尿路刺激症,腰痛、腰酸，肾区不适肾区叩痛、输尿管点压痛。儿童可不明显

3.尿液改变:血尿,脓尿，可有白细胞管型病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解—

考虑：易感因素,细菌毒力,耐药菌株第二十二页，共63页。（三）慢性肾盂肾炎典型的慢性肾盂肾炎有：

1.急性肾盂肾炎史及反复发作史；病史大于半年。

2.以尿路刺激症状为主；

－全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛；

－部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性；

－少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为表现；

－若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。5/7/202323第二十三页，共63页。（四）无症状性菌尿无症状，尿培养：大肠埃希菌两次尿培养菌落计数≥105/ml，为相同菌株。超过60岁的妇女，可达10%。孕妇约占5%。第二十四页，共63页。三、实验室检查（一）尿常规：WBCWBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多为镜下血尿)极少肉眼血尿

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白

肾小管功能损害:比重,PH第二十五页，共63页。实验室检查2.尿细菌检查:(1)尿细菌培养:计数+药敏确定是否真性菌尿诊断标准:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)(2)革兰氏涂片检查:可确定杆菌或球菌,G+或G-

>1个/HP定量常≥105/ml（3）假阳性和假阴性

第二十六页，共63页。实验室检查应用抗菌素前或停用5天之后足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿严格无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养尿培养细菌定量的标本留取:单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查第二十七页，共63页。实验室检查3.血常规：WBC，ESR，CRP4.肾功能：小管：浓缩功能，酸化功能;

小球：GFR，Ccr3.血清学检查:

尿抗体包裹细菌检查（ACB）

尿ACB与直接定位法的符合率为83%(258/311)，其中肾盂肾炎的符合率为88%(154/175)，膀胱炎的符合率为76%(104/136)

鉴定尿细菌的血清型

若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同，则属于复发，而两次为不同血清型者为再感染

4.化学性检查:亚硝酸盐试验第二十八页，共63页。实验室检查5.影象学检查:目的：(1)了解有无结石、梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI第二十九页，共63页。实验室检查影象学检查:IVP指证：女性：反复发作,

疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感

少见细菌

急性期经7-10天治疗无效

男性：无论首次发作或复发

幼童：反复发作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行第三十页，共63页。双肾盂输尿管畸形第三十一页，共63页。双肾结石第三十二页，共63页。四、诊断美国感染疾病学会和欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定的尿路感染诊断的病原学标准为:(1)非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml(2)非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml(3)女性中段尿培养≥105CFU/ml(4)男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/ml第三十三页，共63页。诊断我国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为:(1)清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105CFU/ml(2)1周内有尿路逆行操作史，尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105CFU/ml应视为尿路感染(3)耻骨上膀胱穿刺尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断第三十四页，共63页。诊断病史,体征,实验室检查定性诊断---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量≥105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次≥105/ml定位诊断:上尿路,下尿路

(1)全身症状重

(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感

(3)治疗反应差第三十五页，共63页。鉴别诊断

尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性:依原体和支原体,性病

(2)非感染性:病原体(-),焦虑症泌尿系结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)

一般抗菌无效

X线:肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变第三十六页，共63页。鉴别诊断慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.

半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.

多有尿路功能性或器质性梗阻

诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害第三十七页，共63页。五、治疗要点第三十八页，共63页。

(1)尿培养：治疗前先做尿培养＋药敏

(2)

药敏：按药敏治疗

无药敏者,首选对G－杆菌有效的抗生素

(3)祛诱因：祛除促发感染的因素

如阻塞、神经原性膀胱、结石等

(4)

随诊

1.治疗应遵循以下几条原则：第三十九页，共63页。

①有效：治疗后—尿菌(-)

②治愈:

完成疗程后:

—尿菌(-)

—停药1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且为重新感染

③治疗失败:治疗后—菌尿(+),或复发

（5)疗效评定标准:第四十页，共63页。治疗1.一般治疗休息，多饮水、勤排尿口服碳酸氢钠2.抗感染治疗第四十一页，共63页。治疗

抗菌药物的应用原则

药物的选择原则:

服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度

主要由肾脏排泄

在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类,半合成青霉素(阿莫西林)第四十二页，共63页。治疗

抗菌药物的应用原则

药物的选择：经验用药：上行感染:磺胺类,

喹诺酮类,

氨基糖甙类血行感染:氨基糖甙类,

头孢类半合成青霉素妊娠：呋喃妥因头孢菌素阿莫西林据药敏试验调整用药第四十三页，共63页。治疗

抗菌药物的应用原则用药方式：联合或单剂治疗轻：单剂治疗重：无效（48h）：换药或联合（氨基糖甙类+xx)服药途径：轻：口服重：肌注或静脉第四十四页，共63页。（一）急性膀胱炎的治疗复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服3天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，1月后尿培养决定是否痊愈一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮试验治疗14天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药6周第四十五页，共63页。（二）急性肾盂肾炎的治疗轻型：口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天重症：静脉、联合。半合成青霉素、3代头孢，疗程可延长至3周第四十六页，共63页。急性肾盂肾炎的复诊疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6周如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治6周第四十七页，共63页。（三）－－<慢性肾盂肾炎>治疗原则：1.治疗有症状菌尿:(无症状菌尿治疗往往无效)－－尿培养－－常2类联用（2～4w）－－若无效或再发，可长程治疗（选敏感药物2～4组，轮换应用，每组用药一疗程，疗程结束停药3～5d，总疗程2～4mon）2.如备行尿路器械检查:用3～7d第四十八页，共63页。（三）慢性肾盂肾炎治疗

3.在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素4.去除复杂因素:（反复发作、迁延不愈原因:复杂因素和耐药菌）用较长疗程（4或6周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。5.如不能清除细菌而反复急性发作：－－低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。第四十九页，共63页。低剂量长疗程抑菌疗法SMZ1-2片

7-10天呋喃妥因50mg-100mg7-10天氧氟沙星200mg7-10天阿莫西林第五十页，共63页。治疗－慢性肾盂肾炎6.提高机体免疫功能7.控制高血压:130/80mmHg8.已有肾功能损害（延缓肾功进展）注意水电解质平衡

第五十一页，共63页。（四）－－<无症状性细菌尿>以往认为为一良性过程现认为－－长期亦会损害肾功能儿童：无症状性菌尿易引起上尿感（必需治疗）孕妇－－早期应预防性治疗（同妊娠期UTI）治疗后仍菌尿（长程低剂量抑菌疗法）（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加，致胎儿体重不足或早产）