妇产科领域内抑郁的识别和治疗

妇产科领域内

抑郁的识别和治疗北京协和医院妇科内分泌何方方抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？作为妇产科医生如何从大量的妇产科疾病患者中筛选出抑郁的患者？作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？抑郁障碍的识别和治疗抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？抑郁障碍的发病率抑郁障碍的危害综合医院对抑郁障碍的识别率综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因女性易发生抑郁障碍的时期妇产科那些疾病容易伴发抑郁障碍抑郁障碍的发病率现代社会的特点科技发展和经济增长社会生活方式的改变心理障碍——焦虑、抑郁抑郁障碍的发病率疾病模式的改变生活水平提高传染病、营养不良疾病饮食结构改变代谢性疾病生活和医疗卫生水平提高老年性疾病生活节奏紧张焦虑抑郁心理障碍的发生率正常人群：10年前为1％，现为3－4％美国1997年统计社区人群中心理障碍的发生率为4.9％门诊病人：WHO在15个国家或地区的多中心合作研究发现抑郁症在门诊病人中的发病率为2.6-29.5%(平均10.4%)中国上海两所综合医院内科门诊病人中心理问题的发病率为15.4%。住院病人：上海铁道医学院：焦虑18.5%，抑郁23.3%美国Florida一所医院内科病房的153个病人中22－23％伴有抑郁。抑郁障碍的发病率综合医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例脑血管意外20－40％肾病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲状腺功能减退12－45％心肌梗塞45％柯兴氏综合征19－35％高血压20％功能性胃肠病50％恶性肿瘤住院病人42％外科手术后22－32％躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率抑郁障碍的危害疾病负担的指标世界卫生组织项目、世界银行和美国哈佛公共卫生学院1993年开展了一项全球疾病负担（GlobalBurdenofDisease,GBD)的合作研究，将伤残调整生命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY)的减少作为疾病负担的指标。所谓DALY的减少，是指生命年的丧失或有能力的生命年的减少。抑郁障碍的危害中国精神障碍疾病负担（DALY减少％）1990年1998年2020年DALY=伤残调整生命年中国精神障碍疾病负担抑郁障碍的危害造成DALY减少的全球疾病负担前5位疾病（DALY减少％）（1998年WHO）中国发展中国家发达国家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺病（8.1）急性下呼吸道感染（6.4）冠心病（8.8）抑郁症（6.9）围产期疾病（6.2）抑郁症（6.5）脑血管病（5.7）腹泻（5.7）脑血管病（4.8）自杀/自伤（4.2）艾滋病（5.5）酒精依赖（4.4）急性下呼吸道感染（3.5）儿科传染病（4.4）交通事故（4.2）DALY=伤残调整生命年精神卫生问题的伤残卫生问题的总体分布(1990)抑郁障碍的危害社会功能下降增加躯体疾病的死亡率脑中风合并抑郁症死亡率增加3.4倍心脏病合并抑郁症死亡率增加5倍医疗费增加自杀率高10％——15％抑郁障碍患者的求助过程自我解脱向家人或朋友求助向综合医院的医生求助向精神科医生求助安定医院就诊100例抑郁症患者中有68例先到综合医院就诊综合医院对抑郁的识别率Chancellor等对澳大利亚家庭医生的调查发现抑郁的漏诊率高达73％WHO多中心合作研究资料显示内科医生对抑郁症的识别率平均为56％。中国上海的研究发现内科医生对心理和精神障碍的识别率仅为21％。安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症70例，其中25例（36％）由基层医院诊断，仅8例给予治疗。综合医院医生对抑郁的识别率临床医生对抑郁的识别率抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担在综合医院中大约十分之一的门诊病人和三分之一的住院病人患有抑郁障碍综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别率低于50％综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊抑郁障碍识别率低的原因临床医师对抑郁障碍认识不足：抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系不大患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解的由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训抑郁障胞碍识别含率低的薄原因抑郁障面碍的特牵点——检隐匿性抑郁障碍么往往伴有却躯体的疾具病抑郁患灿者往往禁以躯体弟症状为净主诉抑郁障镜碍识别拼率低的厨原因医疗模式斯的特点：医生往控往注重记对躯体生症状寻铁找原因周或治疗习方法而坝忽略了狗病人的访心理状弃态过去的折医疗模监式都是怀单一诊沾断原则缎，一旦闪作出了典内科或剖其他科慕某些疾伴病的诊港断，便懂忽略了勒抑郁问桶题抑郁障膝碍识别哑率低的谜原因病人对抑里郁障碍有距错误认识求：担心泄篮露自己绩隐私否认有婚抑郁障吩碍抑郁障厕碍是精汉神病，辉不光彩相信自己络可以对付橡症状不愿爬治疗往往容易睡接受其他绒疾病的诊法断而不愿赤意接受抑漠郁障碍的唤诊断。女性抑滚郁障碍费的特点发病率叙为男性茂的2倍好发时御期青春期经前期产后哺乳恢期绝经期妇产科伴酱有抑郁的抵常见疾病神经性尤厌食闭经或月紧经不调不育经前期紧戚张症绝经期懒综合征手术后（酱全宫双附炉件切除术创）恶性肿瘤注：任躺何疾病仗均可和智抑郁症隶并存绝经期抑春郁障碍的泻特点绝经期贫妇女是辟抑郁障券碍的高粮发人群事业家庭雌激素照水平波打动抑郁障押碍的症同状往往筐和更年悉期综合辅征的症凯状混为甚一谈常常合并虹焦虑应用激素壶替代治疗绸后精神神螺经症状缓随解不明显抑郁障碍队的识别和硬治疗妇产科季医生如荡何从大螺量的妇链产科疾冈病患者妻中筛选部出抑郁骄的患者匹？抑郁障冬碍的核扎心症状抑郁障碍芝常常伴发也的躯体症痒状抑郁障训碍的高诞危人群抑郁障稻碍的诊埋断技巧抑郁障勇碍的症腥状学诊优断抑郁:是一种临细床常见的轨心理障碍荒，以情绪低落为主要断特征，表现为闷波闷不乐或知悲痛欲绝年，且持续摆至少2周，另外还需伴有赔以下症腔状中的嫂4项：-对日常治生活丧装失兴趣喉，无愉植快感；-精力明显累减退，无枣原因的持漫续疲乏感通；-精神运动搭性迟滞或寻激越-自我评价熊过低，或候自责，或订有内疚感仓；-联想困塔难，自秘觉思考切能力下泰降；-反复出甚现想死偏念头，枪自杀；-失眠、早贝醒、或睡马眠过多-食欲不紫振，体鼓重明显鹅减轻；-性欲明显殿减退。抑郁障碍咱的核心症询状情绪低括落动力缺漆乏持续性灯疲乏上述症皱状持续两周以上抑郁伴托发的躯吉体症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能孤减退动力丧合失晨重夜轻非特异性必躯体症状不典型抑馋郁障碍隐匿性着抑郁－升抑郁，胖以躯体荷症状为抛主激越性抑福郁－抑郁陈伴有焦虑国症状痴呆样抑允郁－抑郁让伴有老年叠痴呆抑郁障和碍的高硬危人群反复就答诊全身不墨适，往图往多系惑统症状壁同时出兵现，如而：神经系统报：失眠、干多梦、头尼痛；心血管系巴统：胸闷素、胸痛、踩心慌等；消化系统栏：食欲差缎、腹胀、伍腹泻、便繁秘、吞咽诊梗阻感等俩；反复进油行各种看临床检抢查，过小分关心尼自己的激病情；曾经使亏用各种介常规治霞疗药物扫，但效罢果均不裹佳抑郁障睁碍的高购危人群经常抱咸怨躯体煎不适、环慢性疼知痛；工作压净力大；生活中不揭良事件出屯现，如：碑婚姻问题遣、亲人去按世、退休耳下岗等；患有慢狱性疾病便，如：肤中风、焦心血管忙疾病、浅恶性肿指瘤、糖单尿病等终；以前有谜抑郁发尿作史。抑郁障碍阿的识别望（观云察）：步态：咐走路快央慢表情：遥愁眉苦覆脸、痛饰苦面容将、眼神典呆滞、涌面无表签情外表：疏下于打扮语调：平火淡、反应筑迟钝行为：怀叹气、披眼泪汪悉汪、痛粮哭流涕乓、坐立宇不安、休长时间厚保持一尚个姿势声不变抑郁障忙碍的识桌别闻（听）踢：表示关杀心，尽矩量使患燃者放松设，说出允主要的含问题仔细听弟患者的惯主诉，材从中找戏出问诊波的切入宾点促进：“继续含”“还有泥什麽”抑郁障确碍的识量别问：由职浅入深象、有表灯及里你睡眠隆怎麽样精？有没负有早醒港？你吃饭怎锋麽样？你觉得累逐吗？你每天下赖班干什麽滚？你以前涨喜欢做翅的事情蛾现在是砌否还愿沈意做？你情绪辈怎麽样业？有什傍麽不顺章心的事竖吗？你有没有编觉得活着贯都没意思乓？你有过自乐杀的念头部吗？你有布过怎麽自路杀的想法绩吗？抑郁障望碍的识垫别切：诊搏断症状学诊午断症状持续时间自杀的肠评估抑郁障碍闭的评估工拨具抑郁自惕评量表然：Zun限g’s抑郁自界评量表贝克抑纱郁自评控量表（磁BDI屋21）抑郁自评独量表（S割DS）焦虑抑郁剩自评量表恋（HAD任S）抑郁他落评量表千：汉姆登上抑郁量朋表（H食AMD扒）注：不筹能靠量鲜表来诊挎断抑郁颈症量表只很能用来故衡量病权情严重极程度自杀的催评估如果患者辽除了妇科世疾病外合贺并有抑郁状的症状，铁就应该诊奔断抑郁障豆碍一旦抑咐郁障碍阅诊断成舞立，应声仔细评盖估患者象自杀的丛危险性60－7纪0％的抑盆郁患者有简自杀的想溉法10－1栽5％的抑商郁患者发乞生自杀行闪为自杀成捞功占自羽杀行为胡的二十安分之一一旦诊流断抑郁土障碍，偷应积极鞭予以治麻疗抑郁障林碍的识尸别和治或疗作为妇亿产科医爹生如何灰治疗抑热郁障碍下？抗抑郁觉治疗的院方法常用的岔抗抑郁僻药物百优解的攀特点抑郁障碍杯的治疗策镜略如何提皮高患者遇的依从江性何时需要痒转院抑郁障咸碍的治猫疗方法躯体治疗朽----密--治疗蛋器质性疾趴病心理治疗仪----沉--用于系抑郁早期渠和恢复期药物治巴疗--腿---或-目前呢应用广辱泛电休克治泰疗---移-用于难幸治性抑郁治疗抑歌郁障碍旋的药物三环类四环类单胺氧化纠酶抑制剂选择性五脱羟色胺再抗摄取抑制闹剂：百优糕解其他：朝文拉法膛欣治疗抑郁歪障碍的药毒物选择性五史羟色胺重俊摄取抑制萌剂（SSR纷Is）特圈点：安全，袄副反应莲小，耐兴受性好掏，依从跳性好疗效稳定亦，约60毁－65％镇静作用辫较弱迅速缓豪解症状未，激活冠内在动鹊力半衰期长判，服药方链法简单，愿每日一次槽给药无需调我整剂量氟西汀（行百优解）赚的特点药理：口钥服吸收好春，6－8溉小时达峰飘值，排泄房诚慢，消除抓半衰期为蜡7－15照天治疗剂世量：每筝天20某mg，早饭后服禽用，疗效：有积效率于传维统抗抑郁副药相当6挺0－80知％安全性:膝应用过量阻无明显心桐律失常、滩血压变化过、抽搐昏呀迷等无食曾物和药物闯相互作用副作用床：主要得发生在摇前两周饿不安、荒焦虑、宪激动、步失眠、绞头痛、哲咽喉炎斗、鼻腔贼充血注意：族用药前坊2周可蠢加用安酱定类药衫物氟西汀（催百优解）恢的特点向患者强应调重点：为什麽格要服药起效时间粮：2周达到明刚显效果逼时间：懂6－8覆周抑郁障碍倾的治疗策捷略急性期：股治疗3－塑6个月，片以后酌情嘉减量2次抑测郁发作鸡：延长宽维持治管疗时间韵一般为种3－5患年老年抑丢郁患者顽或3次半以上抑倍郁发作缺者终生殃用药绝经期抑变郁症的治孔疗原则绝经过渡阵期：如无绝经村期症状，晋抑郁症状慨明显－单僵纯抗抑郁闹治疗围绝经湖期或绝克经期:有明显绝意经期症状刊和轻度抑好郁症状－险激素替代英治疗围绝经期兴或绝经后舒期:既有明显项绝经期症岩状又有明撒显抑郁症查状或已诊区断抑郁症呈－激素替饰代治疗＋瘦抗抑郁治肆疗影响患者航依从性的份因素不同意医谊生的诊断认为心引病要用垄心药医过分担心猪副作用不清楚疗划程时间长绿短价格贵出现副反膨应自动停葛药提高患者填的依从性良好的医温患关系，召取得患者广的信任提供疾病坏知识解释药炊物说明桥书的特金点强调疗猫程的重烛要性预先说明境常见的副肆作用何时需郑要转院症状较重率有自杀倾头向者躯体疾剃病已经第好转但弯抑郁恶塘化者抑郁患者禁有自杀和义精神病家岛族史者复发性抑集郁且症状秆较重者抑郁伴有倡妄想和幻扔觉者标准抗抑校郁治疗效决果较差者病例（一该）孙，52状岁，因湖反复发赴作胸闷袋憋气心傍慌，害秋怕再次加发作要续求入院脑。一年前震因亲人若突然病城重，伺低候病人锻劳累、警情绪低碑落伴睡岸眠差。或200粉0年9附月起突袭然感觉伤胸闷胸撤痛、心肢慌憋气抬、恶心据呕吐，法并伴有恢手麻及引周身不胡适，多谨次于清诞晨发作两。内科宫行各项毅心脏及辉胃肠检究查均正督常。2001神年1月1营9日就诊选于妇科内药分泌门诊公，给予百娘优解20午mgQD揉，倍美力肯0.3剧mgQ贤D和安透宫黄体航酮2m贺gQD征，仍心专慌出汗枕、想哭誉，20夹01年运1月2述8日增扔加倍美吸力至每絮日0.溪625原mg，阴并对症肾处理，授1月3错1日因炕症状仍手不缓解正，强烈炒要求入炒院。病例（幅一）既往史拖：19泼99年维10月恼自然绝码经，自陶发病以读来血压挑高达1脏60/班100绒mmH慕g。入院后叔给予苯档甲酸雌脏二醇1嫩mg肌双注QD虑，安定岸10m尽g肌注铺睡前。因仍有清会晨无诱因粮突然发作掏性心慌，慰伴恶心呕蛮吐，发作有时恐惧和顿濒死感明弃显，于2占月6日请阻神经科会听诊，考虑腊以急性惊屡恐发作可液能性大，魔可能继发风于绝经期凉抑郁。处理：百挪优解20锁mgQD谅，佳乐定肌0.4m贤gQD，夺0.8m工gQN，坛氯硝安定泄1mgQ挪N。以后况随诊无再活次惊恐发态作。病例（二摔）何XX，区47岁，轻绝经2年因绝经后而出血入院遇诊断性刮湖宫，术后吼第二天癫缎痫发作。第二次萄随诊：肠患者在该两年前鹅因其孩镰子不听梁话，考昼大学去元外地生语气，总显是担心咬孩子出愧事，逐话渐失眠菜、头痛拨、头晕写、情绪查低落，诱言谈时茧几次欲膜掉眼泪摆，乏力隶，家务从事不愿料做，出哥门需爱计人陪同宴。以后恒间断出魔现癫痫啦发作。劣给予倍冷美力和暮百优解度，并嘱文其至神伴经科门硬诊诊治拦。第三次随通诊：应用泥倍美力和勤百优解一程个月，情被绪见好，桐睡眠好转脆。第四次篮随诊：结用药3窄个月，秀面露笑约容，每刮日晨练万。继续宵在妇科爬及神经领科随诊各。病例（三失）李3该9岁C－清4790侵8820增01年1月2赴