糖检测准确性的因素分析及病案讨论

全国糖尿病患病率明显升高中华医学会糖尿病分会海南黑龙江吉林辽宁河北山东福建江西安徽湖北湖南广东广西上海河南山西内蒙古陕西宁夏甘肃青海四川贵州云南西藏新疆江苏浙江北京台湾调研涵盖省份11.7111.2513.3412.8310.6510.290246810121416原始标化患病率(%)全体n=44732男性n=17607女性n=27125糖尿病与血糖监测2010年3月杨文英教授在新英格兰杂志发表文章的数据，中国糖尿病患者人数达到9千万，潜在患病人群1.3亿目前一页\总数七十三页\编于十九点糖尿病与血糖监测DCCT、UKPDS证实：

自我血糖监测（SMBG）已成为糖尿病治疗计划中重要的组成部分HbA1c与多点监测结合CGMS与SMBG相结合，用血糖仪监测血糖仍为主要手段目前二页\总数七十三页\编于十九点血糖监测的意义发现无症状低血糖有利于判定并掌握病情控制程度，并据此及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制提高治疗的安全性和有效性的必要措施评价饮食调控、运动治疗、药物治疗的效果、指导调整治疗方案及时预防、发现、治疗各种急、慢性并发症严格的血糖监测和控制有利于降低大血管和微血管并发症风险1，改善病人生活质量，并最终延长其寿命1.UKPDS,Strattonetal.BMJ2000目前三页\总数七十三页\编于十九点医院内血糖监测现状血糖监测系统在医院内广泛使用医院内血糖监测大多为便携式血糖监测系统（血糖仪）血糖仪的品牌、型号繁多，反应原理也不尽相同临床需要更符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统医院内血糖监测系统的质控问题急需解决医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患目前四页\总数七十三页\编于十九点临床需要什么样的血糖仪？目前五页\总数七十三页\编于十九点不同国家和地区对血糖仪都有相应的技术要求英国国民保健局（NHS）对血糖仪的技术要求检测性能红细胞压积范围：优先选择范围宽者或可根据红细胞压积调整者医院用快速血糖检测系统应可检测毛细血管、动脉、静脉和新生儿血液样本香港医院管理局对血糖仪的技术要求准确度和精密度医院用快速血糖检测分析仪应可用来检测毛细血管、动脉和静脉血样TenderforthesupplygoodsHA(G)231A/2003-2009HONGKONGHOSPITALAUTHORITY目前六页\总数七十三页\编于十九点SFDA2005年颁布的血糖仪国标目前七页\总数七十三页\编于十九点中国卫生部血糖测定指南选择合适的血糖测定仪：1.测定结果准确2.操作简便3.消耗品易得4.价格合理5.良好的售后技术服务6.测定线性范围宽7.测定结果与标准实验室测定结果符合性良好，其结果应在检验科自动生化仪测定结果±15%范围内8.适合环境温度9.同一单位应选择同一类型的血糖测定仪，以避免不同测定仪可能带来的偏差中国卫生部：WS/T226-2002便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南目前八页\总数七十三页\编于十九点临床医护人员对血糖仪的要求根据第三方调研公司对全国范围内的内分泌专科医护人员的调研*，血糖仪检测结果的准确和可靠均排在第一位*IPSOS2009目前九页\总数七十三页\编于十九点10不安全！血糖控制不理想！不准确的检测结果导致错误的胰岛素使用剂量血糖检测结果不准确近期而言：导致低血糖远期而言：微血管和大血管病变血糖检测结果不准确的危害目前十页\总数七十三页\编于十九点准确性是血糖仪的核心指标所有血糖仪必需符合国际标准化组织的相关标准（ISO15197）：当血糖浓度≥75mg/dl(4.2mmol/L)时，95%的检查结果必须在标准结果的±20%内；当血糖浓度＜75mg/dl(4.2mmol/L)时，95%的检查结果必须在±15mg/dl(0.83mmol/L)内准确性非常重要是因为治疗的最终目标是将血糖控制在正常范围内目前十一页\总数七十三页\编于十九点12多种干扰因素影响血糖仪的准确性调码温度湿度血样的质和量还原性物质麦芽糖半乳糖氧红细胞压积准确性目前十二页\总数七十三页\编于十九点使用者:采血手指的清洁程度血滴的质量是否残留酒精是否弃置第一滴血血量是否合适技术因素有否操作错误血糖仪的清洁适当的培训和反复的训练仪器：血糖仪的校准样品的质量样本的大小试纸本身的质量监测数值的偏倚反应酶的影响检测设备的储存干扰物质的影响温度的影响血细胞比容的影响可能影响血糖检测准确性的因素目前十三页\总数七十三页\编于十九点血糖仪的校准目前十四页\总数七十三页\编于十九点血糖仪的校准将影响检测的准确性血糖仪使用的反应试剂包含在试纸中试纸条上的化学反应可能由于其中化学原料批次间的差异及其它制造过程中的变化而不同每一批试纸的反应性都进行了标准化测量，因此每一批的最好校准曲线都被确定下来每一批的试剂都会有自己独特的反应活性，并且每批都与真实值之间有微小的差异，因此血糖仪的校准码都应与试纸的编码保持一致将最适于该批试纸的校准码输入血糖仪的过程成为“校准”（或调码）目前十五页\总数七十三页\编于十九点手动调码：是用户通过手动输入编码，完成不同批号试纸的校准过程。

用户容易忘记输入编码或输入错误编码半自动调码：是用户将调码卡插入血糖仪，完成不同批号试纸的校准过程。

用户容易忘记插入调码卡或插入错误调码卡

自动调码：即免调码TM，是血糖仪自动识别试纸/试碟上的编码，从而对不同批号试纸/试碟完成校准的过程。不需要患者手动输入编码或插入调码卡用户完全不存在调码错误的可能性，从而保证了检测结果的准确性。调码技术的发展目前十六页\总数七十三页\编于十九点调码错误是一个严重的问题导致血糖检测结果错误不能及时发现低血糖症胰岛素使用过量患者需学习如何正确调码，或者使用无需调码的血糖仪错误调码的后果目前十七页\总数七十三页\编于十九点免调码TM血糖仪比手动调码血糖仪更加准确BaumJM.DiabetesTechnolTher2006;8:347-5743%

中位数误差偏差百分比偏差百分比中位数误差中位数误差中位数误差错误调码1正确调码错误调码2另外有研究显示，输入错误调码可能使血糖检测结果的中位数误差高达43%目前十八页\总数七十三页\编于十九点43%的中位数误差代表什么将其转为具体的例子，如果使用正确调码的血糖仪，血糖是6.1mmol/L，但是如果使用错误调码的血糖仪，高值误差结果会是8.7mmol/L正确调码血糖仪的正确检测结果错误调码血糖仪得出的高值错误检测结果以中位数误差43%的血糖值为例MDAEvaluationReport2002；

目前十九页\总数七十三页\编于十九点使用免调码TM血糖仪明显减少胰岛素剂量误差

RaineCH.DiabetesTechnolTher2007明显降低风险错误发生频率（%）错误胰岛素剂量（U）免调码TM血糖仪正确调码血糖仪错误调码血糖仪在低剂量组(<40U/天)，错误调码导致的胰岛素剂量误差可高达5U

目前二十页\总数七十三页\编于十九点试纸的化学特性目前二十一页\总数七十三页\编于十九点试纸的化学特性可影响检测的准确性

在电化学血糖监测系统中，试纸中的酶可催化化学反应这个反应涉及到葡萄糖至中间体之间的电子传递在检测结束时，血糖仪检测工作电极上的电势差中间体上积累的电子即流入电极中，并以电流的形式被检测到目前二十二页\总数七十三页\编于十九点反应酶的种类葡萄糖氧化酶葡萄糖脱氢酶有辅酶参加反应，按辅酶不同可分为PQQ葡萄糖脱氢酶(PQQ-GDH)FAD葡萄糖脱氢酶(FAD-GDH)NAD葡萄糖脱氢酶(NAD-GDH)NAD:烟酸胺腺嘌呤二核苷酸PQQ:吡咯喹啉醌FAD:黄素腺嘌呤二核苷酸目前二十三页\总数七十三页\编于十九点葡萄糖葡萄糖内酯酶铁氰化物亚铁氰化物e-GO氧化型GO还原型e-e-e-电子中间体O2H2O2葡萄糖氧化酶的化学反应葡萄糖氧化酶（GO）试纸上发生电子传递反应，氧分子得到电子目前二十四页\总数七十三页\编于十九点这种化学反应的优点葡萄糖氧化酶只特异性地催化葡萄糖的反应，因此其它糖类，例如麦芽糖和半乳糖，都不会对其产生影响临床注意事项样品中氧分压的大小会影响最终结果（例如动、静脉及毛细血管的差异）葡萄糖氧化酶的优缺点目前二十五页\总数七十三页\编于十九点氧对于葡萄糖氧化酶的影响在使用葡萄糖氧化酶作为反应酶的血糖监测系统中，发生了电子从葡萄糖传递到氧的竞争性反应该反应依赖于血中的氧浓度因此，氧浓度的高低会影响应用葡萄糖氧化酶来进行葡萄糖检测的系统TangZ,LouieRF,LeeJH,etal.CritCareMed,2001;29(5):1062-1070.目前二十六页\总数七十三页\编于十九点病例1:

ICU的糖尿病患者

目前二十七页\总数七十三页\编于十九点病例1--患者基本信息姓名章裕祥性别男年龄78岁身高1.68m体重90KgBMI32Kg/m2（肥胖）目前二十八页\总数七十三页\编于十九点病例1--病史小结主诉反复胸闷20余年，再发伴呼吸困难1小时入院查体生命体征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。阳性症状和体征：心律不齐，未闻及杂音。端坐呼吸，双肺可闻及广泛湿罗音。既往史既往有高血压、冠心病病史20余年。具体服药史不详辅助检查FBG：8.0mmol/L，PBG：12.3mmol/LHbA1c：6.7%。SaO2:90%.目前二十九页\总数七十三页\编于十九点病例1--诊断、临床治疗、血糖监测方案诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢性左心功能不全

心功能Ⅲ级2.高血压病3级极高危组3.2型糖尿病临床治疗方案：1.二甲双胍500mg,每天两次在进餐时服用。格列齐特60mg,每天一次早餐时服用。2.依拉普利片20mg，口服，qd。硝苯地平片20mg，口服，qd。3.每日低流量吸氧4-6h院内血糖监测方案：每天四点监测---早餐前、午餐后、晚餐后及睡前目前三十页\总数七十三页\编于十九点血糖仪测量结果生化分析仪测量结果13.3mmol/L11.1mmol/L12.6mmol/L10.8mmol/L11.5mmol/L10.3mmol/L血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果目前三十一页\总数七十三页\编于十九点血糖仪检测值偏高原因分析目前科室使用的血糖试纸的反应酶为葡萄糖氧化酶（GOD），在测定血糖的化学反应中氧会参加反应，因此血液中的氧含量会影响检测结果。对于因吸氧等原因造成患者血氧浓度较高（血氧分压>100mmHg）测试结果会偏高；对于因肺气肿、肺心病等原因造成患者血氧浓度较低（血氧分压<45mmHg

）测试结果会偏低.本案中患者吸氧，血氧分压为120mmHg，造成了检测结果偏高目前三十二页\总数七十三页\编于十九点临床提示采用葡萄糖氧化酶的血糖仪会受到血液中氧含量的影响对于血氧浓度高或低的患者，为了避免氧对于检测结果的影响，应选用采用FAD葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪，这种酶与葡萄糖的反应中没有氧的参与，检测结果不会受到血液中氧含量的影响,同时也不受麦芽糖和半乳糖的干扰目前三十三页\总数七十三页\编于十九点

PQQ脱氢酶（GDH-PQQ）试纸含有葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌，它能够与麦芽糖、半乳糖和木糖产生交叉反应，如果血样中含有上述物质，将导致血糖结果偏高葡萄糖葡萄糖内酯酶铁氰化物亚铁氰化物e-PQQ氧化型PQQ还原型e-e-e-电子中间体PQQ脱氢酶的化学反应目前三十四页\总数七十三页\编于十九点这种化学性质的优点由于PQQ脱氢酶（GDH-PQQ）不需将电子传递给溶解在样本中的氧分子（O2

），而是只传递给电子中间物，因此血氧浓度不会影响检测结果临床注意事项血样中含有麦芽糖、半乳糖和木糖的患者会得到偏高的血糖结果PQQ脱氢酶的化学反应优缺点目前三十五页\总数七十三页\编于十九点案例2.1

糖尿病肾病患者

目前三十六页\总数七十三页\编于十九点患者基本信息姓名赵桂兰性别女年龄64岁身高1.53m体重45KgBMI19Kg/m2目前三十七页\总数七十三页\编于十九点病史小结主诉四肢反复浮肿5年，少尿2天入院查体生命体征:BP:160/100mmHg，P:102bpm，R:23次/分体检阳性体征：贫血貌，四肢凹陷性浮肿，既往史既往有2型糖尿病病史10年，糖尿病肾病病史3年。辅助检查血糖：FBG

7.5mmol/LPBG10.3mmol/LHbA1c

7.4%。肾功能：BUN

30mmol/L，Cr780μmol/L电解质：血钾7.3mmol/L血常规：Hb95g/L目前三十八页\总数七十三页\编于十九点诊断及临床治疗方案诊断：1.2型糖尿病

糖尿病肾病慢性肾功能不全

肾性高血压2.轻度贫血

临床治疗方案：1.胰岛素泵持续皮下注射。2.依拉普利片20mg，口服，Bid。3.每周两次腹膜透析治疗（百特透析液）。目前三十九页\总数七十三页\编于十九点院内血糖监测方案:

早餐午餐晚餐睡前凌晨3点餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX×X×X×X

×TX×X×X×X×WXXXXXXXXTXXXXXXXXFXXXXXXXXSXXXXXXXXSXXXXXXXX目前四十页\总数七十三页\编于十九点血糖仪检测结果生化分析仪测量结果16.8mmol/L12.3mmol/L17.9mmol/L13.1mmol/L14.5mmol/L11.2mmol/L血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果目前四十一页\总数七十三页\编于十九点患者病案学习2.2:

糖尿病并发感染的患者

目前四十二页\总数七十三页\编于十九点患者基本信息姓名王国平性别男年龄65岁身高1.70m体重82KgBMI28Kg/m2（超重）目前四十三页\总数七十三页\编于十九点病史小结主诉突感胸闷、气促2小时，加重2天入院查体生命体征：BP180/110mmHg，P110bpm，R23次/分。阳性症状和体征：可闻及舒张期奔马律，双肺底可闻及广泛湿罗音。既往史患者于13年前确诊高血压病，一直以来口服依拉普利20mg，qid，血压控制欠佳，最高曾达200/130mmHg。辅助检查空腹血糖：7.6mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，糖化血红蛋白8.6%。血常规：WBC2.5×109/L中性粒细胞87.8%目前四十四页\总数七十三页\编于十九点诊断及临床治疗方案诊断：1.高血压病3级极高危组2.急性左心功能不全心功能Ⅲ级

3.2型糖尿病4.重症感染临床治疗方案：1.多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注2.卡托普利片12.5mg口服，Tid3.二甲双胍片250mg口服，Tid

4.人免疫球蛋白8.0g/d，静脉注射目前四十五页\总数七十三页\编于十九点院内血糖监测方案:早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX

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XXXTXXXXFXXXXSXXXXSXXXX目前四十六页\总数七十三页\编于十九点血糖仪测量结果生化分析仪测量结果8.7mmol/L7.1mmol/L8.4mmol/L6.8mmol/L9.6mmol/L8.0mmol/L血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果目前四十七页\总数七十三页\编于十九点案例2.1&2.2分析患者1进行腹膜透析治疗时使用的透析液中的艾考糊精成分可在体内代谢生成麦芽糖患者2进行免疫球蛋白注射治疗，免疫球蛋白注射液成分中含有10%的麦芽糖作为稳定剂目前两科室使用的血糖试纸的反应酶为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH），这种酶不能区分葡萄糖和麦芽糖，因此测出的结果假性偏高目前四十八页\总数七十三页\编于十九点临床提示PQQ葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪会受到麦芽糖和半乳糖干扰，出现假性偏高美国FDA和中国SFDA均发出相关警告：

PQQ－葡萄糖脱氢酶（GDH-PQQ）*血糖监测技术可能导致致命的错误FDA建议医院或其他诊疗场所避免使用PQQ-葡萄糖脱氢酶试纸对于可能存在内源或外源性麦芽糖和半乳糖干扰的患者，在选择所使用的血糖仪时需选择采用不会受麦芽糖和半乳糖干扰的反应酶，比如选择采用FAD葡萄糖脱氢酶技术或葡萄糖氧化酶的血糖仪，而不能选择采用PQQ葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪目前四十九页\总数七十三页\编于十九点不受非葡萄糖的含糖类物质影响的血糖试纸的酶反应方法葡萄糖氧化酶（GO）烟碱腺嘌呤二核苷酸-葡萄糖脱氢酶（glucosedehydrogenasenicotineadeninedinucleotide，GDH-NAD）黄素腺嘌呤-葡萄糖脱氢酶（glucosedehydrogenaseflavinadeninedinucleotide，GDH-FAD）目前五十页\总数七十三页\编于十九点葡萄糖葡萄糖内酯酶铁氰化物亚铁氰化物e-FAD氧化型FAD还原型e-e-e-电子中间体FAD脱氢酶的化学反应FAD脱氢酶试纸含有葡萄糖脱氢酶黄素腺嘌呤二核苷酸（GDH-FAD），能够与木糖发生交叉反应，导致血糖结果偏高目前五十一页\总数七十三页\编于十九点这种化学性质的优点由于GDH-FAD不需将电子传递给溶解在样本中的氧分子（O2

）。而是只传递给电子中间物，因此血氧浓度不会影响检测结果GDH-FAD与麦芽糖和半乳糖不发生交叉反应临床注意事项如果在木糖吸收试验过程中进行检测，GDH-FAD会影响血糖检测结果FAD脱氢酶的化学反应优缺点目前五十二页\总数七十三页\编于十九点53PQQ脱氢酶可与麦芽糖和半乳糖进行交叉反应，但FAD脱氢酶不会采用FAD葡萄糖脱氢酶，不受麦芽糖、半乳糖等类糖物质的干扰

目前五十三页\总数七十三页\编于十九点化学反应酶临床影响优势葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌GDH-PQQ血液中含有麦芽糖、半乳糖和木糖的患者测得的血糖读数较高不受氧的影响，受麦芽糖、半乳糖和木糖的影响葡萄糖氧化酶GO血液样品中O2的量会影响最终的读数不受麦芽糖、半乳糖和木糖的影响葡萄糖脱氢酶黄素腺嘌呤二核苷酸GDH-FAD可被木糖吸收试验所影响，但这种情况较罕见不受氧、麦芽糖和半乳糖的影响Pharmacotherapy.

2007;27(9):1313-1321反应酶的比较目前五十四页\总数七十三页\编于十九点其他干扰物质及条件目前五十五页\总数七十三页\编于十九点其他影响准确度的物质物质可能来源临床表现扑热息痛/对乙酰氨基酚口服或静脉药物治疗高浓度可能引起测得的葡萄糖水平较高维生素Ｃ静脉注射维生素Ｃ（例如，癌症患者）高浓度影响准确度尿酸肥胖，大量饮酒，药物治疗（例如，阿司匹林、利尿剂），引起高细胞更新率的疾病（例如，白血病）高浓度影响准确度胆红素新生儿黄疸症，地中海贫血，肝脏疾病高浓度影响准确度TangZ,DuX,LouieRFetal.AmJClinPathol,2000;113:75-86.血中的非糖类分子有可能被氧化而干扰血糖仪的电化学反应目前五十六页\总数七十三页\编于十九点血细胞比容血细胞比容是红细胞在血液中的含量，通常以百分比的形式体现血细胞比容的正常参考值取决于年龄，而在成年后也与个体的性别相关新生儿 55-68%1周龄 47-65%1月龄 37-49%3月龄 30-36%1周岁 29-41%10岁 36-40%成年男性 42-54%成年女性 38-46%目前五十七页\总数七十三页\编于十九点血细胞比容的高低贫血、失血、红细胞的破坏、营养不良及白血病会导致血细胞比容低脱水可导致高血细胞比容，通常在体液平衡纠正后恢复正常。另外还有一些比较罕见的原因造成高比容，例如骨髓疾病和某些特殊的肿瘤，COPD和其它吸烟导致的肺病，以及生活在极高海拔的人目前五十八页\总数七十三页\编于十九点病例3.1:

胰岛素治疗的糖尿病患者

目前五十九页\总数七十三页\编于十九点患者基本信息姓名李强性别男年龄45岁身高1.75m体重75KgBMI24Kg/m2目前六十页\总数七十三页\编于十九点病史小结主诉突发晕厥伴意识模糊2小时入院查体生命体征：BP120/80mmHg，P130bpm，R22次/分阳性症状和体征：患者意识模糊，呼之不应，周身出冷汗。既往史患者于3年前确诊2型糖尿病，一直口服二甲双胍1.0g，Bid，血糖控制欠佳，最高曾达22.3mmol/L。6个月前改用胰岛素治疗，早中晚餐前各注射6单位短效胰岛素，睡前注射10单位长效胰岛素，血糖控制尚可。辅助检查空腹血糖：2.6mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，HB75g/LHCT20%目前六十一页\总数七十三页\编于十九点诊断及临床治疗方案临床治疗方案：1.50%葡萄糖注射液20ml静脉推注2.10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注诊断：1.2型糖尿病2.低血糖综合症

3.缺铁性贫血（中度）目前六十二页\总数七十三页\编于十九点院内血糖监测方案:

早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX

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XXXTXXXXXFXXXXSXXXXSXXXXX目前六十三页\总数七十三页\编于十九点院内血糖仪监测结果生化分析仪测量结果8.2mmol/L5.4mmol/L9.0mmol/L6.3mmol/L7.9mmol/L5.7mmol/L血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果目前六十四页\总数七十三页\编于十九点病例3.2:

妊娠糖尿病的患者

目前六十五页\总数七十三页\编于十九点患者基本信息姓名刘丽性别女年龄27岁身高1.62m体重55KgBMI21Kg/m2目前六十六页\总数七十三页\编于十九点病史小结主诉发现血糖升高3周入院查体生命体征：BP120/80mmHg，P90bpm，R16次/分。阳性症状和体征：无