陕西XXXX公卫生项目疾控方案

陕西省2023年基本公共卫生服务项目指导方案疾病控制部分目录1、陕西省2023年基本公共卫生预防接种服务项目实施方案2、陕西省2023年基本公共卫生高血压患者健康管理服务项目实施方案3、陕西省2023年基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案4、陕西省2023年基本公共卫生重性精神疾病患者管理服务项目实施方案5、陕西省2023年基本公共卫生传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目实施方案陕西省2023年度预防接种服务项目指导方案为贯彻落实《传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，科学实施免疫规划工作，有效预防和控制疫苗针对传染病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》，特制定本方案。一、项目目标为适龄儿童和其他重点人群接种国家免疫规划疫苗，预防和有效控制国家免疫规划疫苗针对的传染病发病，保护群众健康。二、服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。朱三、服务内购容英（一）预防迈接种管理摄1.及时为惰辖区内所有陪居住满3个寿月的0～6夺岁儿童建立科预防接种证酱和预防接种岔卡等儿童预辛防接种档案层。庄2.采取预睬约、通知单渐、、手短信、网命络、广播通蚁知等适宜方奋式，通知儿锹童监护人，恼告知接种疫旨苗的种类、膊时间、地点呢和相关要求逐。在边远山截区等交通不皱便的地区，在可采取入户积巡回的方式予进行预防接变种。超未按照接种度程序按时接挪种疫苗者，忘要在1月内级及时补种。糊3.每半年驱对责任区内未儿童预防接瓦种卡进行1帆次核查和整姥理。你（二）预防显接种枯根据国家免导疫规划疫苗献免疫程序，技对适龄儿童暴进行常规接偷种。在部分画市县对重点磁人群接种出啦血热疫苗。询在重点地区逃对高危人群王实施炭疽疫寄苗、钩体疫绸苗应急接种佣。根据传染战病控制需要岩，开展脊灰塞等疫苗强化迈免疫、群体钩性接种工作张和应急接种考工作。正1.接种前敌的工作。接敢种工作人员贤在对儿童接奇种前应查验萍儿童预防接劳种证（卡）絮，核对受种弹者姓名、性图别、出生日斜期及接种记弟录，确定本倒次受种对象折、接种疫苗跳的品种。询骆问受种者的衰健康状况以瓦及是否有接城种禁忌等，队告知受种者尝或者其监护烛人所接种疫延苗的品种、血作用、禁忌阻、不良反应耀以及注意事咏项，可采用倾书面或（和躺）口头告知肠的形式，并泳如实记录告栏知和询问的筒情况。慌2.接种时膨的工作。接藏种工作人员烧在接种操作押时再次查验控核对受种者源姓名、预防蓄接种证、接更种凭证和本喜次接种的疫垄苗品种，核摇对无误后严挥格按照《预越防接种工作滔规范》规定骗的接种月（盲年）龄、接皱种部位、接猎种途径、安尤全注射等要钟求予以接种扇。规3.接种后支的工作。告仿知儿童监护士人，受种者陆在接种后应泼在留观室观捏察30分钟锁。接种后及档时在预防接诵种证、卡上沿记录，与儿樱童监护人预酒约下次接种课疫苗的种类服、时间和地圣点。有条件急的地区录入爪计算机并进盗行网络报告炼。碗（三）疑似慌预防接种异肆常反应处理禾如发现疑似航预防接种异让常反应，接止种人员应按悟照《全国疑赏似预防接种秆异常反应监积测方案》的瞧要求进行处马理和报告。蝴四、服务流就程掠五、组织实灾施闲（一）职责扛分工池1.省级卫景生行政部门按负责全省预俩防接种服务孕工作的部署村、督导和考歪核。霜2.市级卫宴生行政部门镇负责制定本贴市的实施方拔案，对辖区受各县（区）钢的工作进行没督导、考核姓和评估。秧3.县（区雕）卫生行政重部门负责项嗽目的组织实改施。要制定歌具体的实施警方案，加强歇相关人员技叉术培训，定追期进行监督类检查，对项扎目执行情况碌进行检查评菌估。倚（二）实施式要求挡1.接种单朝位（村级接烈种点和乡镇宵、社区及其承它医疗机构希设立的预防窗接种门诊）限必须为区县袍级卫生行政俯部门指定的笨预防接种单岛位，并具备妖有《疫苗储申存和运输管关理规范》规蛙定的冷藏设坊施、设备和该冷链管理制卧度并按照要竟求进行疫苗央的领发和冷耗链管理，保罪证疫苗质量锤。叔2.承担预员防接种的人恐员应当具备店执业医师、贿执业助理医帮师、执业护堪士或者乡村刮医生资格，娘并经过县级荐或以上卫生菊行政部门组跨织的预防接曲种专业培训耽，考核合格扣后持证方可易上岗。绳3.基层医笔疗卫生机构领应积极通过扣公安、乡镇务（街道）、没村（居）委踏会等多种渠营道，利用提垄供其他医疗列服务、发放扔宣传资料、乱入户排查等描方式，向预羽防接种服务偶对象或监护捕人传播相关漂信息，主动担做好辖区内脚服务对象的帽发现和管理挥。浊4.各县（株区）级卫生倡行政部门要栋结合本地实旨际，根据辖逗区人口数（饿含流动人口缘）、辖区范卵围、便民性逃等因素，合吃理确定预防短接种服务形娘式，即在定择点接种中，纽采取在预防徐接种门诊（候乡镇和社区耐及以上医疗依结构设立）卷或村级接种雁点接种均可律。同时，根歪据预防接种碑需要，合理勤安排接种门篮诊开放频率榴、开放时间原和预约服务编的时间，提龟供便利的接之种服务。预库防接种门诊胖每月至少提歉供2次接种法服务，村级廊接种点每月让至少提供1欧次接种服务岛。伶5.各级疾业病预防控制肃机构、乡镇哈卫生院、社欲区卫生机构智和预防接种肤单位要严格批按照《疫苗漆流通和预防借接种管理条症例》、《预录防接种工作处规范》、《符全国疑似预艰防接种异常语反应监测方抢案》等相关戴规定，认真袖履行各自职蜡责，做好预扶防接种服务逢工作。西六、资金安盛排该（一）预防摘接种服务项涨目经费从基雷本公共卫生欲服务补助经唯费中列支。嘱根据医改基满本公共卫生超服务均等化泄有关要求，席要合理划分跌乡、村两级荣在预防接种许工作中的任传务和经费。薄为确保项目跟的顺利实施足，项目的宣闹传、组织和赌管理经费由披同级政府另嘱行安排，不蠢得占用公共嚼卫生服务经胆费。南（二）县（仰区）财政局达要及时、足馆额拨付预防凯接种服务项买目经费。绩（三）各地争要加强对基救本公共卫生境服务补助资闪金的监管，核加强考核评均估，建立并瞧完善资金管伍理的长效机悲制，保证项狭目资金专款佳专用。葵七、项目监阅督与评估永全省将预防谅接种服务工项作纳入基本扫公共卫生服恒务项目，统另一安排、统画一部署，按疲照全省基本法公共卫生服糟务项目考核忌办法进行考齐核，尤其要浩将疫苗针对占传染病发病仗和消除麻疹久工作相关内敲容纳入考核开指标。烧（一）唐省级督导每宾年进行1-掩2次，并对棚市级考核结亭果进行抽查犁。龟（二净）厌设区市卫生么行政部门对必县（区）每昼半年进行1广次督导，并从对县（区）晶的考核结果闭进行抽查和江复核。衡（三）县（公区）卫生行百政部门负责粉对辖区所有疮乡镇卫生院肢、社区卫生疤机构和预防甘接种单位项系目执行情况勉的督导、日办常质量监控站及全面考评尚工作。打（四）项目犬考核指标及显解释肚1.辖区适或龄儿童建证爆率：以县为亚单位达到9今5%以上。洁建证率=年携度辖区内建篮立预防接种私证人数/年爸度辖区内应削建立预防接遥种证人数挎×和100%。双2.疫苗接炭种率：适龄擦儿童乙肝疫捏苗、卡介苗焦、脊灰减毒而活疫苗、百六白破疫苗、才白破疫苗、扣麻疹类疫苗饭、流脑疫苗价、乙脑疫苗笛等接种率以坚乡为单位达级到90%；风麻疹常规接犬种率达到9另5%以上。填辖区适龄流迈动儿童接种霉率达到90拨%以上。酱某种疫苗接气种率=年度众辖区内某种戏疫苗年度实避种人数/某干种疫苗年度丑应种人数灰×愁100%。洁附件：1.窃疫苗免疫程稀序拔2.预防接穗种卡地附件1叠疫苗免疫程次序覆疫苗点接种对季象括月（年）龄堡接种剂次肆接种部叮位闪接种途径罩接种剂馋量后/剂次轰备注谨乙肝疫苗渠0、1、6倚月龄有3掏上臂三角肌愚肌内注射戴酵母苗5关μ菠g/0.5芽ml，康CHO苗1小0置μ塘g/1ml籍、20抗μ点g/1ml件出生后24眉小时内接种芒第1剂次，抬第1、2剂虚次间隔范≥琴28天疮卡介苗歇出生时岩1角上臂三角肌馋中部略下处弟皮内注射各0.1ml匠脊灰疫苗恰2、3、4娘月龄，侨4周岁骄4呜口服圣1粒山第1、2剂俘次，第2、龄3剂次间隔司均躺≥惯28天溜百白破疫苗垫3、4、5困月龄，强18戏～黎24月龄知4诱上臂外侧三双角肌砍肌内注射刃0.5ml独第1、2剂剩次，第2、秩3剂次间隔桐均正≥葬28天闸白破疫苗该6周岁满1剩上臂三角肌茎肌内注射袄0.5ml柱麻风疫苗坦（麻疹疫苗哗）谜8月龄俱1破上臂外侧三刮角肌下缘附丸着处柏皮下注射途0.5ml驾麻腮风疫苗肠（麻腮疫苗何、麻疹疫苗客）妹18徐～郑24月龄酷1坛上臂外侧三哥角肌下缘附奶着处姿皮下注射虑0.5ml被乙脑（减毒秋）蜜8月龄,2泉周岁茫2蚊上臂外侧三巷角肌下缘附唱着处阳皮下注射盏0.5ml堂流脑A键6思～霞18月龄仙2欠上臂外侧三梁角肌附着处刘皮下注射闻30刚μ绕g/0.5睡ml金第1、2剂矿次间隔3个垃月记流脑A+C翻3周岁,6欺周岁辩2液上臂外侧三副角肌附着处林皮下注射禾100猾μ辞g/0.5漂ml菌2剂次间隔妻≥扎3年；第1山剂次与A群锤流脑疫苗第榴2剂次间隔本≥母12个月挡甲肝（减毒捞）嗽18月龄断1伞上臂外侧三松角肌附着处幻皮下注射泡1ml黎出血热疫苗枕（双价）绕16伏～枣60薯周挤岁矿3相上臂外侧三瘦角肌倦肌内注射侮1ml脏接种第1剂士次后14天引接种第2剂较次，第3剂月次在第1剂牧次接种后6艇个月接种磨炭疽疫苗皱炭疽疫情发色生时，病例共或病畜间接除接触者及疫糠点周围高危你人群揉1汤上臂外侧三滴角肌附着处日皮上划痕毯0.05m浸l（2滴）瓣病例或病畜松的直接接触浆者不能接种邀钩体疫苗捆流行地区可狮能接触疫水嘱的7淡～搏60岁高危型人群撤2隙上臂外侧三炊角肌昼附着处输皮下注射推成人第1剂招0.5ml京，第2剂妇1.0ml贪7蛇～喷13岁剂量押减半，必要泊时7岁以下轮儿童依据年同龄、体重酌只量注射，不举超过成人剂杯量1/4稀接种第1剂蜓次后7源～迁10天接种倍第2剂次炭乙脑灭活疫概苗术8月龄（2例剂次），级2周岁,6乓周岁乱4基上臂外侧三背角肌下缘附展着处仇皮下注射工0.5ml都第1、2剂绸次间隔7拨～船10天蒙甲肝灭活疫冠苗肯18月龄,陡24岔～拍30月龄字2振上臂三角肌料附着处幼肌内注射引0.5ml微2剂次间隔哲≥牛6个月刘注：1.C应HO疫苗用毁于新生儿母窝婴阻断的剂己量为20三μ股g/ml。教2.未收入艳药典的疫苗板，其接种部溉位、途径和毒剂量参见疫串苗使用说明颤书。附件2预防接种卡笑姓名雷目思企抵就肺壁础编号惭□□□月-衬□□□□□撒性别：鸦出生日致期：法年努月查日宪监护人姓名蚂：垦与儿童关评系：北联系鹅：长家庭现住址泉：彩县（区）启乡镇（街道奉）厌户籍地址：岗1同家庭地警址2龟省耽市匆县（区）抓乡镇（街道团）端迁入时间：闹年旱月鉴日迁出菌时间：坑年淡月质日迁出奋原因：画疫苗异常反凑应史：接种禁忌：音传染病史:伙岔建卡日期：俭年执月等日斑仔建卡辱人：垃疫苗与剂次搭接种茎日期掏接种凉部位根疫苗鸟批号易接种雨医生箱备注巡乙肝疫苗洞1济2架3币卡介苗庸脊灰疫苗忍1坚2清3且4蛇百白破疫苗壶1咽2武3菠4葡白破疫苗建麻风疫苗敏麻腮风疫苗拢1吧2仁麻腮疫苗缓麻疹疫苗卡1谨2卖A群流脑追疫苗航1版2悔A+C群流趣脑疫苗唱1疾2洽乙脑（减毒他）活疫苗充1今2莲乙脑灭活纸疫苗巾1奖2筋3险4畅甲肝减毒活扁疫苗深甲肝灭活疫雄苗弟1叉2鞭其他疫苗填表说明楚1．姓名：范根据儿童居过民身份证的舒姓名填写。立可暂缺，儿仪童取名后应谈及时补充记氏录。刊2．出生日匪期：按照年老（4位）、砍月（2位）朱、日（2位纽）顺序填写江，如194见90101煮。度3．监护人杰姓名：只填肺写一个，并骆在欣“贞与儿童关系还”桑中注明母亲恩、父亲或其搬他关系。英4．家庭现扬住址：只填贺写至乡级。袄5．户籍住煌址：若同家脂庭现住址，征则在恰“络同家庭现住放址阅”沙前数字1上娘划由“√”懒，若不同，秋请具体填写吸只填写至乡搭级。辅6．异常反差应史、接种皆禁忌和传染尺病史：在每久次接种前询不问后填写。脑7．每次完晌成接种后，丘接种医生应要将接种日期拨、接种部位典、疫苗批号卫、生产企业蚂、接种单位贸等内容登记蓬到预防接种夹证中，并及化时签名；同柄时将接种日视期、接种部弃位、疫苗批按号、接种医金生等内容登伞记到儿童预奥防接种卡中毛。其中，肠“项接种部位竟”联只填写注射敌用疫苗的接咳种部位：左笛侧用1表示炼，右侧用2牢表示；嫁“牙有效日期番”疯指有效截止踩日期。忘8．时“丰备注难”割栏用于记录形某疫苗某剂盆次接种的其爱他重要信息宅,例如：接站种乙肝疫苗维的种类（酵蕉母苗/CH蔑O苗）、接貌种百白破疫弹苗的种类（受全细胞苗/争无细胞苗）橡、特殊情况展下的不同接脆种剂量等等智。创9．接种其推他疫苗时，虹按上述内容信进行登记。易陕西省20狠11年高血税压患者健康店管理刚服务项目实迁施方案夸一、服务对探象因辖区内35泻岁及以上原歪发性高血压锐患者。驰二、服务内抢容（一）筛查钥1.对辖区回内35岁及勉以上常住居肆民，每年在拥其第一次到抢乡镇卫生院货、村卫生室仔、社区卫生觉服务中心（看站）就诊时养为其测量血示压。弄2.对第一工次发现收缩稻压左≥醋140mm鸡Hg和（或肢）舒张压靠≥辉90mmH袋g的居民在踢去除可能引竖起血压升高倍的因素后预办约其复查，册非同日3次后血压高于正舍常，可初步剑诊断为高血灭压。如有必践要，建议转颈诊到上级医起院确诊，2旷周内随访转盐诊结果，对朝已确诊的原辜发性高血压螺患者纳入高回血压患者健纯康管理。对斩可疑继发性固高血压患者去，及时转诊棍。何3.建议高年危人群每半栏年至少测量散1次血压，倘并接受医务知人员的生活祥方式指导。型（二）随访件评估良对原发性高朝血压患者，酸每年要提供库至少4次面香对面的随访孤。卵1.测量血再压并评估是连否存在危急巾情况，如出斥现收缩压次≥鄙180mm持Hg和（或厘）舒张压介≥羊110mm源Hg；意识愧改变、剧烈广头痛或头晕裳、恶心呕吐猜、视力模糊标、眼痛、心组悸、胸闷、斥喘憋不能平帜卧及处于妊助娠期或哺乳造期同时血压跃高于正常等童危急情况之理一，或存在斑不能处理的斩其他疾病时架，须在处理资后紧急转诊辽。对于紧急玩转诊者，乡碎镇卫生院、仙村卫生室、泽社区卫生服培务中心（站蜜）应在2周铜内主动随访迟转诊情况。夸2.若不需食紧急转诊，方询问上次随蛛访到此次随台访期间的症翅状。缺3.测量体咽重、心率，科计算体质指铸数（BMI誉）。丰4.询问患壁者疾病情况属和生活方式禁，包括心脑探血管疾病、怒糖尿病、吸贝烟、饮酒、锦运动、摄盐敏情况等。军5.了解患捐者服药情况陵。含（三）分类堆干预聪1.对血压欣控制满意（究收缩压<1足40且舒张浩压<90m板mHg）、恐无药物不良速反应、无新屑发并发症或剧原有并发症兆无加重的患掉者，预约进戏行下一次随烧访时间。瘦2.对第一勤次出现血压棍控制不满意纠，即收缩压舞≥子140m晌mHg和（永或）舒张压私≥份90mmH苏g，或出现适药物不良反拢应的患者，炊结合其服药获依从性，必披要时增加现都用药物剂量视、更换或增奔加不同类的进降压药物，也2周内随访烈。耐3.对连续才两次出现血周压控制不满数意或药物不哪良反应难以店控制以及出纯现新的并发爸症或原有并祖发症加重的迈患者，建议井其转诊到上锐级医院，2番周内主动随高访转诊情况抗。庸4.对所有鸦的患者进行苹有针对性的狭健康教育，挠与患者一起预制定生活方购式改进目标践并在下一次扔随访时评估察进展。告诉讯患者出现哪援些异常时应芦立即就诊。拍（四）健康座体检金对原发性高嘱血压患者，携每年进行1夸次较全面的雄健康检查，裙可与随访相千结合。内容朱包括体温、厨脉搏、呼吸灰、血压、身写高、体重、碰腰围、皮肤役、浅表淋巴淡结、心脏、册肺部、腹部川等常规体格王检查，并对冈口腔、视力汤、听力和运险动功能等进牺行粗测判断帝。具体内容埋参照《城乡喇居民健康健害康档案管理们服务规范》烈健康体检表争。黄三、服务流译程淘（一）高血剩压筛查流程弱图腰（二）高血抛压患者随访蹈流程图猪四、组织实链施触（一）职责寿分工畅1.省级卫葬生行政部门瓦负责全省高窑血压患者健架康管理工作份的部署、督啄导与考核。会2.市级卫杀生行政部门编负责制定本晒市的实施方鸣案，对辖区砌各县（区）呆的工作进行梦督导、考核莲和评估。摇3.各县（跟区）卫生行井政部门负责饭项目的组织声实施，要制饺定具体的实想施方案，加纺强相关人员至技术培训，秩定期进行监察督检查，对差项目执行情尾况进行检查悼评估。数4.乡镇卫坛生院、村卫纺生室和社区芽卫生服务中火心（站）是接为辖区内慢爬性病患者建保立管理档案昂、实施随访屠和健康指导仗的具体实施茧单位，要严翼格按照要求目规范管理，里并逐步实现滥资料的信息死化管理和共要享。勾（二）服务奥要求味1.高血压树患者的健康拌管理由医生棵负责，应与愧门诊服务相虚结合，对未杯能按照管理侵要求接受随锐访的患者，歼乡镇卫生院菠、村卫生室缓、社区卫生素服务中心（库站）医务人彻员应主动与驰患者联系，很保证管理的至连续性。后2.随访包客括预约患者宽到门诊就诊笼、追踪冲和家庭访视揭等。撤3.乡镇卫缘生院、村卫隆生室、社区贞卫生服务中饶心（站）可膝通过本地区浆社区卫生诊敲断和门诊服瞎务等途径筛笨查和发现高猴血压患者。羽有条件的地往区，对人员亡进行规范培观训后，可参准考《中国高体血压防治指胡南》对高血杨压患者进行挡健康管理。品4.发挥中析医药在改善竞临床症状、共提高生活质摇量、防治并肆发症中的特滥色和作用，岔积极应用中絮医药方法开桑展高血压患仰者健康管理搬服务。夏5.加强宣辽传，告知服反务内容，使释更多患者愿长意接受服务稿。跪6.每次提百供服务后及巩时将相关信最息记入患者水的健康档案心。童五、资金安巩排岗（一）高血乓压患者健康叔管理服务项盗目经费从基辫本公共卫生贿服务补助经勇费中统筹安冷排。为确保纵项目的顺利顿实施，项目毯的宣传、组踪织和管理经冈费由同级政利府安排，不鱼得占用公共猴卫生服务经变费。辅（二）县（费区）财政局券要及时、足需额拨付患者税高血压患者触健康管理服蹲务项目经费更，不得因经缸费问题延误绒工作进度。钻（三）各地督要加强对基牵本公共卫生支服务补助资逃金的监管，政加强考核评鸽估，建立并蜓完善资金管友理的长效机减制，保证项朱目资金专款筛专用。购六、项目监恳督与考核评征估傻全省将高血胀压患者健康损管理服务工督作纳入基本症公共卫生服掠务项目，统拖一安排、统蚊一部署，并叙按照全省公钟共卫生服务突考核办法进猜行考核。秃（一）省级哪监督指导每塌年进行1-临2次，并对门市级考核结皇果进行抽查湿和复核。菌（二）各设抱区市卫生局芦对县（区）诱每半年进行锣一次监督指敢导，并对各吹县（区）的挨考核结果进赵行抽查和复瓣核。增（三）县（数区）卫生行驻政部门负责岔辖区所有乡伙镇卫生院和脂社区卫生服耕务机构项目尼的日常质量橡监控及全面斧考评工作。朴（四）考核所指标蝇1.高血压能患者健康托管理率=巩年内已子管理高血压壤人数/广年内万辖区铁内滋高血压性患者总人数药×禁100％弯。踪注：辖区高水血压患病总淹人数估算：枪辖区常住成级年人口总数势×言成年人高血健压患病率（钥通过当地流趟行病学调查呢、社区卫生白诊断获得或斗是选用本省徒（区、市）猛或全国近期牢高血压患病岂率指标）。辫2.高血压阔患者图规范管理率梢=纸按照规范要块求进行高血演压父患者矿管理的人数量/年内管理笛高血压患者箩人数碑×跨100％染。课3.管理人炕群狠血压控制率列=渣最近一次随侄访血捕压越达标沈人数/廉已犹管理雀的高血压邀人数广×悬100％傻。耀附件智呀哥巴高血压患者靠随访服务记含录表促姓名：帮沟赏老吧欠碗圣耽编号股□□□俩-贯□□□□□想随访日期斧年月后日仪年月仁日畅年月嗽日脑年月柄日找随访方式启1门诊2腐家庭3电讯话恨□罚1门诊2节家庭3电秆话史□防1门诊2兼家庭3电有话撒□春1门诊2喂家庭3电患话永□钞症陈状偿1无症状毙2头痛头晕发钱3恶心呕吐折史4眼花耳鸣命坡5呼吸困难香干6心悸胸闷紧配7鲁鼻衄出血不积止外8四肢发麻增轻9下肢水肿润□还/剧□计/朗□厕/简□丧/低□偷/螺□歪/估□锣/沾□纯□直/炭□是/仇□辱/坛□孩/侵□拥/值□奖/族□六/贯□诞□牛/售□跟/茎□店/馅□遍/芳□姥/享□助/夕□吩/丑□撒□睛/乏□其/塞□早/品□驶/魂□煮/庆□奋/咐□流/玻□男其他：惹其他：口其他：壶其他：汪体怕征始血压（mm反Hg）市体重（kg谢)抚巡／扣小／指间／饺棋／悲体质指数肿年／邪辽／洲竹／焦弄／洁心率看其处他把生充活劈方棕式吊指贺导尖日吸烟量（龄支）万惯／芽饰／里将／给薪／纷日饮酒量（属两）爽阵／筒老／悠利／夺绒／魂运病动毙次/周归分仆钟/次跪尚次/周苦分钟/急次抗次/周连分艺钟/次疲损次/周脚分钟/嘴次颈次/周惠分绵钟/次羊意次/周毙分钟/延次食次/周岸分赠钟/次泳垂次/周放分钟/茎次吼摄盐情况（稳咸淡）马轻/酷中/重及／轻/中/劫重泻轻/中陵/重／市轻/中/重华轻/中数/重／置轻/中/重徐轻/拍中/重趟／轻/中/知重松心理调整咬扬览凤□放嘱临举□第1良好巧2一般课3差添□霜1良好馒2一般交3差丘□殃遵医行为蹲穗冬篇□津姨锐代□驼1良好身2一般罩3差货□商1良好浴2一般丽3差逆□爷辅助检查*楼服药依从性昂1规律2间稠断3不服药卵□蛮1规律2间灾断3不服药枯□虎1规律2间色断3不服药削□拍1规律2间影断3不服药贝□膝药物不良反盛应滔壮直1无2有絮□侧1无2有胸□盐1无2有宾□稼此次随访分撕类练1控制满意走2控制不满写意3不良反匠应4并发症帅乎□市1控制满意涨2控制不满责意3不良反酿应4并发症凝波□留1控制满意牲2控制不满全意3不良反梢应4并发症部必□灵1控制满意次2控制不满忆意3不良反存应4并发症鬼羽□每用爱药胁情拍况训药物名称1喷用法用量常每日羽次府每次m滴g抄每日帖次败每次m菜g裳每日黎次赞每次m徒g贫每日单次灭每次m驱g辉药物名称2级用法用量研每日病次尤每次m键g挺每日乖次气每次m痛g滋每日煌次索每次m缎g仙每日化次巩每次m睛g加药物名称3霉用法用量崇每日仰次蚂每次m这g共每日昨次序每次m剧g乒每日蛾次最每次m消g问每日燥次关每次m湾g堆其他药物瓶用法用量旨每日境次竿每次m茅g拘每日栽次搬每次m规g版每日弯次洗每次m置g库每日汉次具每次m狂g截转甲诊赚原因伍机构及科别逮下次随访日瞧期失随访医生签畅名填表说明扶1．本表为芽高血压患者沾在接受随访摊服务时由医寇生填写。每袍年的健康体粥检后填写城汁乡居民健康肢档案管理服剥务规范的健泰康体检表。共2．体征：天体质指数=俯体重（kg登）/身高的个平方（m批2漆），体重和煤体质指数斜鲜线前填写目吨前情况，斜傅线后下填写传下次随访时悄应调整到的美目标。如果作是超重或是谋肥胖的高血肚压患者，要高求每次随访闻时测量体重侄并指导患者文控制体重；奔正常体重人郑群可每年测灵量一次体重造及体质指数倡。如有其他仿阳性体征，踏请填写在劣“被其他俱”慢一栏。吐3．生活方知式指导：在瓣询问患者生糊活方式时，漆同时对患者旷进行生活方庸式指导，与英患者共同制甘定下次随访蛾目标。绳日吸烟量：牺斜线前填写鞋目前吸烟量习，不吸烟填旷“章0例”巩，吸烟者写火出每天的吸匪烟量锦“××桌支籍”府，斜线后填扶写吸烟者下荷次随访目标广吸烟量倾“××抗支接”引。岩日饮酒量：戒斜线前填写尸目前饮酒量驳，不饮酒填呆“孟0射”荒，饮酒者写遗出每天的饮留酒量相当于锻白酒疗“××唱两结”隆，斜线后填夕写饮酒者下宏次随访目标炮饮酒量相当穷于白酒牌“××艺两滔”讲。白酒1两附相当于葡萄各酒4两，黄抓酒半斤，啤往酒1瓶，果绣酒4两。充运动：填写佳每周几次，纳每次多少分周钟。即跃“××拾次／周，才××鸡分钟／次彼”爸。横线上填敢写目前情况从，横线下填增写下次随访萄时应达到的胖目标。恢摄盐情况：激斜线前填写忧目前摄盐的榆咸淡情况。醒根据患者饮震食的摄盐情订况，按咸淡纲程度在列出稍的表“丛轻、中、重膛”厅之一上划筑“√”贩分类，斜线仇后填写患者言下次随访目虏标摄盐情况阻。咳心理调整：厕根据医生印扫象选择对应奖的选项。晚遵医行为：别指患者是否征遵照医生的脆指导去改善洽生活方式。腾4．辅助检吉查：记录患挠者在上次随申访到这次随看访之间到各助医疗机构进折行的辅助检湾查结果。零5．服药依稻从性：心“携规律插”泪为按医嘱服衬药，荷“匹间断旺”势为未按医嘱右服药，频次撒或数量不足猜，鼓“脚不服药咱”垦即为医生开裙了处方，但融患者未使用少此药。严6．药物不拖良反应：如石果患者服用路的降压药物臣有明显的药抽物不良反应绘，具体描述霞哪种药物，性何种不良反剪应。摊7．此次随网访分类：根边据此次随访省时的分类结悔果，由随访循医生在4种辜分类结果中含选择一项在市“□”惕中填上相应撤的数字。亲“唱控制满意谣”舰意为血压控浪制满意，无邀其他异常、致“份控制不满意穗”摊意为血压控结制不满意，牢无其他异常无、件“贪不良反应却”偷意为存在药游物不良反应跑、告“预并发症煌”为意为出现新架的并发症或配并发症出现谋异常。如果拜患者同时并废存几种情况少，填写最严糟重的一种情轨况，同时结规合上次随访普情况确定患叮者下次随访湖时间，并告秘知患者。才8．用药情晌况：根据患辰者整体情况旧，为患者开跨具处方，并部填写在表格容中，写明用豪法、用量。德9．转诊：外如果转诊要狠写明转诊的喂医疗机构及睡科室类别，士如辛××弹市人民医院津心内科，并巴在原因一栏屑写明转诊原克因。滴10.下次顽随访日期：副根据患者此待次随访分类够，确定下次的随访日期，奔并告知患者圈。锻11.随访雀医生签名：划随访完毕，缝核查无误后勒随访医生签悉署其姓名沫。售陕西省20疮11年2型拦糖尿病患者元健康管理服视务项目实施源方案蚂一、服务对窜象厕辖区内35拒岁及以上2愈型糖尿病患登者。敬二、服务内蹈容窄（一）筛查谊。对工作中径发现的2型侍糖尿病高危蔽人群进行有弟针对性的健哥康教育，建吓议其每年至忙少测量1次已空腹血糖，蝴并接受医务蒜人员的健康聪指导。申（二）随访肾评估。对确难诊的2型糖昌尿病患者，忆每年提供4废次免费空腹回血糖检测，懒至少进行4很次面对面随紧访。愈1.测量空翁腹血糖和血莲压，并评估馒是否存在危瓜急情况，如凑出现血糖渗≥席16.7m叉mol/L保或血糖挤≤估3.9mm吧ol/L；座收缩压尘≥鬼180mm仙Hg和/或支舒张压叶≥灭110mm弹Hg；有意盘识或行为改岛变、呼气有足烂苹果样丙板酮味、心悸欧、出汗、食联欲减退、恶毙心、呕吐、半多饮、多尿脏、腹痛、有沈深大呼吸、筒皮肤潮红；率持续性心动碍过速（心率器超过100吴次/分钟）呢；体温超过情39摄氏度疯或有其他的轮突发异常情罢况，如视力仁突然骤降、松妊娠期及哺盈乳期血糖高橡于正常等危腿险情况之一馅，或存在不碗能处理的其标他疾病时，延须在处理后莫紧急转诊。旺对于紧急转宋诊者，乡镇慨卫生院、村总卫生室、社赖区卫生服务龄中心（站）察应在2周内理主动随访转租诊情况。心2.若不需鞋紧急转诊，击询问上次随胃访到此次随包访期间的症窄状。忘3.测量体眼重，计算体娇质指数（B肤MI），检白查足背动脉蓬搏动。构4.询问患包者疾病情况墓和生活方式悟，包括心脑种血管疾病、含吸烟、饮酒炮、运动、主闲食摄入情况称等。物5.了解患咽者服药情况透。造（三）分类暂干预此1.对血糖黎控制满意（唤空腹血糖值器<7.0m甩mol/L渣），无药物拳不良反应、被无新发并发法症或原有并岗发症无加重爪的患者，预隙约进行下一殃次随访。迎2.对第一必次出现空腹俱血糖控制不乏满意（空腹孩血糖值逆≥售7.0mm角ol/L）眠或药物不良厚反应的患者孝，结合其服贤药依从情况浅进行指导，坝必要时增加粒现有药物剂堂量、更换或感增加不同类袄的降糖药物忘，2周内随指访。怜3.对连续亭两次出现空浊腹血糖控制扇不满意或药姻物不良反应汤难以控制以辜及出现新的准并发症或原毛有并发症加帆重的患者，在建议其转诊乏到上级医院么，2周内主唇动随访转诊杰情况。趣4.对所有在的患者进行消针对性的健获康教育，与脆患者一起制召定生活方式驰改进目标并哲在下一次随爱访时评估进葛展。告诉患惜者出现哪些辉异常时应立集即就诊。受（四）健康贵体检。对确在诊的2型糖袭尿病患者，品每年进行1窝次较全面的译健康体检，婚体检可与随唯访相结合。努内容包括体逮温、脉搏、扑呼吸、血压践、身高、体请重、腰围、似皮肤、浅表徐淋巴结、心耽脏、肺部、雀腹部等常规险体格检查，毫并对口腔、修视力、听力肚和运动功能鼓等进行粗测幅判断。具体掠内容参照《竿城乡居民健昆康档案管理仓服务规范》辛健康体检表母。蚂三、服务流殃程仔四、组织实也施俭（一）职责疮分工启1.省级卫误生行政部门结负责全省2梨型糖尿病患隔者健康管理众工作的部署奸、督导与考划核。核2.市级卫植生行政部门艘负责制定本撞市的实施方晋案，对辖区爆各县（区）锻的工作进行把督导、考核已和评估。济3.各县（帐区）卫生行屯政部门负责舅项目的组织迫实施，要制谊定具体的实霜施方案，加尸强相关人员蚀技术培训，悼定期进行监帝督检查，对沾项目执行情效况进行检查的评估。视4.乡镇卫炸生院、村卫陡生室和社区晨卫生服务中娇心（站）是笋为辖区内慢弃性病患者建耐立管理档案伙、实施随访淡和健康指导化的具体实施投单位，要严翁格按照要求面规范管理，五并逐步实现扫资料的信息办化管理和共特享。痰（二）服务掀要求颗1.2型糖柄尿病患者的精健康管理由武医生负责，著应与门诊服绵务相结合，位对未能按照家健康管理要闭求接受随访爪的患者，乡蒙镇卫生院、竹村卫生室、教社区卫生服昏务中心（站邀）应主动与辽患者联系，荒保证管理的唐连续性。县2.随访包解括预约患者枝到门诊就诊图、追踪丢和家庭访视俗等方式。席3.乡镇卫吊生院、村卫撞生室、社区休卫生服务中意心（站）要忠通过本地区顷社区卫生诊背断和门诊服絮务等途径筛刑查和发现2弃型糖尿病患柿者，掌握辖煌区内居民２皆型糖尿病的心患病情况。令4.发挥中超医药在改善坚临床症状、箩提高生活质庭量、防治并羽发症中的特追色和作用，耗积极应用中嚷医药方法开固展糖尿病患显者健康管理落服务。绒5.加强宣妙传，告知服逆务内容，使烂更多的患者酷愿意接受服钻务。恭6.每次提梅供服务后及惑时将相关信颗息记入患者需的健康档案雷。林五、资金安锻排孝（一）2型薯糖尿病患者聪健康管理服携务项目经费粗从基本公共择卫生服务补枪助经费中统口筹安排。为堵确保项目的您顺利实施，弟项目的宣传纳、组织和管穗理经费由同乒级政府另行掌安排，不得炕占用公共卫蔑生服务经费论。花（二）县（旦区）财政局紧要及时、足辱额拨付患者道高血压患者堡健康管理服屋务项目经费步，不得因经扎费问题延误急工作进度。落（三）各地只要加强对基在本公共卫生孕服务补助资汽金的监管，纷加强考核评劳估，建立并右完善资金管葱理的长效机董制，保证项翻目资金专款犁专用。阶六、项目监顶督与考核评棉估丛全省将2型滥糖尿病患者巧健康管理工趴作纳入基本筋公共卫生服颠务项目，统击一安排、统芝一部署，并杆按照全省公遵共卫生服务亲考核办法进缓行考核。田（一）省级缝监督指导每垒年进行1-红2次，并对埋市级考核结外果进行抽查剖和复核。愧（二）各设温区市卫生局栽对县（区）参每半年进行处一次监督指佛导，并对各花县（区）的滨考核结果进脚行抽查和复盐核。橡（三）县（垂区）卫生行臭政部门负责纲辖区所有乡遵镇卫生院和些社区卫生服遭务机构项目连的日常质量麻监控及全面匠考评工作。剪（四）考核价指标姜1.糖尿病膜患者健康管突理率=年内兴已管理糖尿调病患者人数夺/年内辖区旬内糖尿病患甜者总人数改×亦100％。住注：辖区内过糖尿病患者完总人数估算色：辖区常住宽成年人口总范数刺×赞成年人糖尿夹病患病率（俩通过当地流副行病学调查厌、社区卫生常诊断获得或启是选用本省播（区、市）削或全国近期惊2型糖尿病雀患病率指标睛）。续2.糖尿病篇患者规范健白康管理率=急按照要求进鸭行糖尿病患垦者健康管理善的人数/年弊内管理糖尿踏病患者人数军×恶100％。己3.管理人王群血糖控制罩率=最近一全次随访空腹浓血糖达标人献数/已管理特的糖尿病患碧者人数宏×径100％。附件针2型糖尿病更患者随访服酿务记录表慕姓名：茅轰冷巴欣靠贸舍稻编号戏□□□唤-读□□□□□器随访日期立随访方式也1门诊2家邪庭3映爽□泊1门诊2家影庭3市侦□普1门诊2家缘庭3刊凭□防1门诊2家值庭3渴旺□处症状废1无症状池2多饮嘴3多食狂4多尿者5视力模糊怎6感染艳7手脚麻木号8下肢浮肿增9体重明露显下降惨□膨/禁□壮/社□丰/婶□捆/挂□掩/脾□位/翼□倾/蝇□避□质/普□于/改□订/贫□聪/陵□大/拥□狡/弦□椅/筝□幅□刘/勤□佣/模□因/厅□蛛/受□裂/互□网/侧□端/都□施□形/贿□冤/吩□缩/预□起/毕□跃/剑□疤/壤□垃/坊□描其他铁其他导其他欺其他挤体鸣征唱血压（mm喂Hg）稼体重（kg撒）驶/懒/郊/罗/沾体质指数添/筋/插/真/赞湿饮1未触及睛2触及纳丈□形1未触及2救触及凯驼□套散吉植打1未触及鸡2触及鸦律□电其他减生赴活该方透式风指垒导布日吸烟量形清/悉支贯戏/肝支侦云/满支灵难/袄支势日饮酒量耀么/俗两伙泉/头两鱼润/窜两冬粮/酱两毛运动麻桑呢次/性周迈分钟/次景次/惕周瞒分钟/次传次/菌周费分钟/次轰次/小周姑分钟/次抢次/寇周抖分钟/次亿次/辈周嘱分钟/次偷次/真周剪分钟/次召次/现周垫分钟/次做主食（克/舅天）衫/林/缓/纹/肌心理调整稠1良好2蓬一般3差虚养□说1良好2一假般3差并黎□寒1良好2一拍般3差鞋送□倒1良好2傅一般3差复难□滩遵医行为仗1良好2汉一般3差辣朵□梦1良好2一拣般3差刚旗□瓦1良好2一功般3差困册□谦1良好2遍一般3差贡彼□秀辅咱助羞检岸查碌空腹血糖值斯mmol/兵L威mmol/世L逢mmol/贡L圆mmol/盲L效其他检查*冬糖化血红蛋节白倾％慕检查日期：仿月弯日栗糖化血红蛋叮白麦％宅检查日期：宫月费日浴糖化血红蛋旗白榆％麻检查日期：曲月饺日询糖化血红蛋瓣白思％秀检查日期：肌月亡日中服药依从性贝1规律2间伐断3不服药聚□庭1规律2间偶断3不服药翁□查1规律2间付断3不服药酸□辣1规律2间嚼断3不服药胳□文药物不良反概应令1无2有解多脊管□学1无2有慨变验惩□特1无2有磁源古趟□品1无2有遍漠罢抛□员低血糖反应雾1无2茫偶尔3频杂繁祸□泄1无2偶饥尔3频繁臭比□辛1无2荷偶尔3频繁涨妖□旷1无2易偶尔3频孩繁堵□占此次随访分寺类疫国珍捷候拐□露倘烟木励蚁□贪仔处耍朵赌□书元得穗挨阶□洗用蛋药钓情硬况孝药物名称1牧用法用量蹄每日岗次舒每次m哪g扩每日法次贯每次m猜g揪每日眉次治每次m抛g健每日臭次这每次m杀g垒药物名称2钥用法用量路每日慈次腿每次m径g匆每日阀次否每次m之g浇每日董次禁每次m逼g献每日现次狼每次m闸g芽药物名称3伴用法用量言每日宣次伸每次m接g章每日龙次槽每次m聚g烛每日赔次踢每次m捡g财每日街次遣每次m如g腰胰岛素枣种类：呼用法和用量螺：茧种类：锈用法和用量朋：全种类：阳用法和用量欧：烘种类：南用法和用量著：昂转么诊燥原因店机构及科别着下次随访日谨期喂随访医生签弃名填表说明隔1．本表为台2型糖尿病熄患者在接受众随访服务时敌由医生填写葵。每年的健妻康体检填写蜻居民健康档颗案的健康体葵检表。打2．体征：劲体质指数=求体重（kg陷）/身高的蝶平方（m旷2逮），体重和趟体质指数斜饮线前填写目骆前情况，斜及线后填写下者次随访时应受调整到的目才标。如果是恭超重或是肥厌胖的患者，效要求每次随轰访时测量体却重并指导患利者控制体重堂；正常体重影人群可每年宰测量一次体足重及体质指讯数。如有其泳他阳性体征川，请填写在老“削其他馆”扑一栏。鞋3．生活方糊式指导：在樱询问患者生昏活方式时，璃同时对患者严进行生活方页式指导，与敢患者共同制垦定下次随访抹目标。丸日贯吸烟量：斜荒线前填写目绸前吸烟量，制不吸烟填养“标0很”渡，吸烟者写最出每天的吸娃烟量行“××互支烦”晚，斜线后填捡写吸烟者下梳次随访目标叛吸烟量扰“××欣支授”止。肤日搂饮酒量：斜胸线前填写目需前饮酒量，窑不饮酒填绿“漠0迎”校，饮酒者写颜出每天的饮斧酒量相当于退白酒苏“××廊两慈”遣，斜线后填衡写饮酒者下供次随访目标宝饮酒量相当凤于白酒宅“××护两沸”拒。白酒1两点相当于葡萄啄酒4两，黄肤酒半斤，啤遥酒1瓶，果昆酒4两。成运发动：填写每裤周几次，每降次多少分钟社。即罗“××花次／周，焦××装分钟／次钥”抬。横线上填井写目前情况饺，横线下填弯写下次随访忙时应达到的元目标。陕主食：根据皆患者的实际节情况估算主扯食（米饭、夺面食、饼干雄等淀粉类食柔物）的摄入拿量。为每天勤各餐的合计届量。霉心理调整：倦根据医生印翼象选择对应甲的选项。后遵医行为：溉指患者是否症遵照医生的桂指导去改善垦生活方式。棵4．辅助检细查：为患者伐进行空腹血恳糖检查，记叉录检查结果拆。若患者在治上次随访到嫁此次随访之注间到各医疗退机构进行过踏糖化血红蛋摊白或其他辅滥助检查，应榆如实记录。吧5．服药依预从性：翅“悄规律朝”绣为按医嘱服概药，纪“贷间断困”较为未按医嘱凶服药，频次指或数量不足嘴，鼠“顿不服药抄”才即为医生开幻了处方，但若患者未使用航此药。遇6．药物不丹良反应：如腾果患者服用船的降糖药物键有明显的药吗物不良反应旧，具体描述溪哪种药物，班何种不良反励应。莲7．低血糖贱反应：根据躬上次随访到爆此次随访之弄间患者出现烦的低血糖反余应情况。程8．此次随男访分类：根争据此次随访衣时的分类结两果，由责任惹医生在4种恼分类结果中谎选择一项在椅“□”岸中填上相应净的数字。斩“豆控制满意好”农意为血糖控旱制满意，无违其他异常、忧“眠控制不满意拨”员意为血糖控京制不满意，号无其他异常伪、铲“正不良反应锻”份意为存在药斑物不良反应股、洞“祸并发症振”么意为出现新歼的并发症或畜并发症出现说异常。如果雀患者同时并誓存几种情况迟，填写最严岸重的一种情稍况，同时结南合上次随访愈情况确定患床者下次随访盯时间，并告隶知患者。浮9．用药情势况：根据患鹊者整体情况铁，为患者开陷具处方，并痰填写在表格桶中，写明用棍法、用量。茶10．转诊忍：如果转诊秒要写明转诊臭的医疗机构辆及科室类别止，如络××以市人民医院锅心内科，并发在原因一栏炼写明转诊原国因。臭11.下次勺随访日期：罢根据患者此创次随访分类畅，确定下次坑随访日期，散并告知患者气。桂12．随访滑医生签名：辫随访完毕，浊核查无误后普随访医生签吃署其姓名。笋陕西省20悬11年重性脑精神疾病患面者爸管理服务项晌目实施方案袄一、服务对碌象匆辖区内诊断贵明确、在家颠居住的重性场精神疾病患壤者。重性精送神疾病是指食临床表现有虚幻觉、妄想登、严重思维寸障碍、行为俊紊乱等精神浑病性症状，昨且患者社会千生活能力严裁重受损的一喷组精神疾病雷。主要包括探精神分裂症称、分裂情感东性障碍、偏剑执性精神病设、双相障碍衔、癫痫所致姨精神障碍、闷精神发育迟街滞伴发精神罪障碍。爆二、服务内卷容腾（一）患者小信息管理监在将重性精奴神疾病患者兆纳入管理时迁，需由家属柄提供或直接剩转自原承担升治疗任务的寺专业医疗卫属生机构的疾贡病诊疗相关左信息，同时台为患者进行傅一次全面评锤估，为其建笋立一般居民右健康档案，券并按照要求煎填写重性精种神疾病患者桐个人信息补赚充表。行（二）随访活评估烦对应管理的肉重性精神疾剧病患者每年反至少随访4啊次，每次随获访应对患者鬼进行危险性趴评估；检查劫患者的精神眯状况，包括叮感觉、知觉奋、思维、情洪感和意志行就为、自知力壮等；询问患氏者的躯体疾铁病、社会功蹦能情况、服广药情况及各您项实验室检席查结果等。日其中，危险暮性评估分为耻6级（0级宪：无符合以南下1～5级诚中的任何行昏为；1级：良口头威胁，酱喊叫，但没蛮有打砸行为足；2级：打离砸行为，局袍限在家里，遮针对财物。万能被劝说制刚止；3级：纲明显打砸行经为，不分场格合，针对财比物；不能接考受劝说而停舅止；4级：砌持续的打砸布行为，不分出场合，针对库财物或人，坏不能接受劝缩说而停止。喷包括自伤、钻自杀；5级目：持管制性汇危险武器的乐针对人的任围何暴力行为真，或者纵火休、爆炸等行腊为，无论在旺家里还是公毛共场合）。枯（三）分类耽干预赵根据患者的捉危险性分级纹、精神症状罚是否消失、摄自知力是否诵完全恢复，竿工作、社会捕功能是否恢腔复，以及患晴者是否存在姨药物不良反侵应或躯体疾犁病情况对患岗者进行分类摊干预。联1.病情不啄稳定患者。瓦若危险性为倦3～5级或神精神病症状痰明显、自知盖力缺乏、有迁急性药物不皂良反应或严尺重躯体疾病肤，对症处理绵后立即转诊障到上级医院修。必要时报瑞告当地公安滋部门，协助傻送院治疗。堡对于未住院祥的患者托，在精神专向科医师、居补委会人员、匠民警的共同它协助下，2羡周内兰随访辆。迁2.病情基著本稳定患者童。若危险性救为1～2级馋，或精神症良状、自知力膛、社会功能耽状况至少有疮一方面较差姐，首先应判右断是病情波形动或药物疗架效不佳，还锈是伴有药物雀不良反应或房躯体症状恶乏化。分别采姐取在规定剂轻量范围内调棕整现用药物逗剂量和查找术原因对症治醒疗的措施，踪必要时与患袖者原主管医掏生取得联系乏，或在精神再专科医师指萄导下治疗，任经初步处理括后观察2周突，若情况趋拥于稳定，可捕维持目前治卖疗方案，3价个月时随访乞;若初步处安理无效，则翼建议转诊到侄上级医院，伟2周内随访核转诊情况。夏3.病情稳劣定患者。若统危险性为0障级，且精神委症状基本消嚷失，自知力眼基本恢复，痕社会功能处轧于一般或良暴好，无严重蒸药物不良反疏应，躯体疾缺病稳定，无厚其他异常，汁继续执行上秩级医院制定裕的治疗方案挎，3个月时枪随访。机4.每次随潮访根据患者墓病情的控制窑情况，对患血者及其家属加进行有针对站性的健康教弓育和生活技览能训练等方发面的康复指亡导，对家属洽提供心理支柱持和帮助。暮（四）健康闷体检住在患者病情肿许可的情况较下，征得监晋护人与患者策本人同意后械，每年进行嚼1次健康检岗查，可与随梦访相结合。黎内容包括一瓜般体格检查霉、血压、体凳重、血常规筛(含白细胞徐分类)、转奋氨酶、血糖呜、心电图。辰三、服务流姨程候四、组织实克施拉（一）职责抱分工霞1.省级卫工生行政部门瓜负责全省重挑性精神疾病叔患者管理工歪作的部署、紧督导与考核例。脊2.市级卫奸生行政部门惜负责制定本忘市的实施方五案，对辖区淡各县（区）裂的工作进行荐督导、考核趣和评估。方3.各县（腾区）卫生行怜政部门负责致项目的组织制实施，要制载定具体的实洒施方案，加痛强相关人员拍技术培训，眨定期进行监楚督检查，对拣项目执行情都况进行检查图评估。头4.乡镇卫振生院、村卫滑生室和社区专卫生服务中里心（站）是匀为辖区内慢返性病患者建菊立管理档案碗、实施随访烦和健康指导恩的具体实施咱单位，要严坝格按照要求吼规范管理，马并逐步实现箩资料的信息补化管理。味（二）服务饶要求饿1.配备接状受过重性精滤神疾病管理厘相关培训的上专（兼）职今人员，开展概相关健康管鸭理工作。街2.与相关重部门加强联底系，及时为斗辖区内新发埋现的重性精泄神疾病患者领建立健康档歇案并按时更傍新。第3.随访包少括预约患者敏到门诊就诊测、追踪牙和家庭访视上等方式。住4.加强宣三传，鼓励和桶帮助病人进黑行生活功能占康复训练，录指导患者参致与社会活动航，接受职业啦训练。孔五、资金安号排弓（一）重性炸精神疾病患隙者管理服务壤项目经费从营基本公共卫沙生服务补助此经费中统筹搅安排。为确棉保项目的顺嫂利实施，项漫目的宣传、些组织和管理盈经费由同级需政府另行安串排，不得占守用公共卫生宏服务经费。虹（二）县（碎区）财政局径要及时、足丧额拨付患者吊高血压患者素健康管理服症务项目经费辩，不得因经石费问题延误统工作进度。某（三）各地漠要加强对基围本公共卫生麦服务补助资绸金的监管，怨加强考核评拘估，建立并砌完善资金管盟理的长效机考制，保证项羡目资金专款妇专用。零六、项目监较督与考核评球估闪全省将重性宅精神疾病患玻者管理服务掩工作纳入基迎本公共卫生劳服务项目，孤统一安排、滨统一部署，丧并按照全省泰公共卫生服熊务考核办法员进行考核。愚（一）省级勒监督指导每觉年进行1-静2次，并对化市级考核结悉果进行抽查建和复核。间（二）各设效区市卫生局杏对县（区）决每半年进行篇一次监督指绢导，并对各源县（区）的宰考核结果进习行抽查和复望核。艘（三）县（片区）卫生行揉政部门负责红辖区所有乡抹镇卫生院和堤社区卫生服肤务机构项目变的日常质量发监控及全面对考评工作。劈（四）考核文指标骗1.搞重性精神疾链病患者管理婚率=所有登典记在册的确析诊重性精神后疾病患者数手/（辖区内仔15岁及以坑上人口总数岛×毒患病率）垮×姨100％。泊2.重性精涉神疾病患者符规范管理率喷=每年按照顶规范要求进班行管理的确翼诊重性精神翅疾病患者数农/所有登记偏在册的确诊依重性精神疾鼠病患者数斤×样100％。迅3.重性精丘神疾病患者断稳定率=最炊近一次随访歪时分类为病壳情稳定的患砍者数/所有超登记在册的循确诊重性精悉神疾病患者俭数页×慌100％。附件1弹重性精神疾播病患者个人哑信息补充表猛姓名：酷编号炼□□□速－味□□□□□填表说明胳1．对于重垮性精神疾病很患者，在建虾立居民健康圣档案时，除盟填写个人基绞本信息表外所，还应填写蓬此表。在随县访中发现个朗人信息有所鼠变更时，要件及时变更。禾2戴．监护人姓日名：法律规蓝定的、目前妈行使监护职拨责的人。爪3对．监护人住嚷址及监护人逢：填写衰患者监护人哪目前的居住真地址及可以帜随时联系的肺。男4．初次发绢病时间：患桑者首次出现痒精神症状的忙时间，尽可形能精确，可颜只填写到年锐份。丽5．既往主锹要症状：根垄据患者从第轮一次发病到溪填写此表之股时的情况，稿填写患者曾骂出现过的主渡要症状。吸6．既往治打疗情况：根疮据患者接受皂的门诊和住楚院治疗情况造填写。首次尤抗精神病药炊治疗时间，耻尽可能精确垂，可只填写浊到年份。若城未住过精神唤专科医院或拍综合医院精满神科，填写淘“曲0”泰，住过院的烧填写次数。险7．目前诊元断情况：填霉写患者目前递所患精神疾醋病的诊断名野称，并填写抹确诊医院名肠称和日期。啊8．患病对瓶家庭社会的璃影响：根据君患者从第一慰次发病到填织写此表之时避的情况，若净未发生过，绒填写束“之0”峡；若发生过雪，填写相应元的次数。海轻度滋事：收是指公安机闲关出警但仅斧作一般教育巩等处理的案冬情，例如患输者打、骂他锄人或者扰乱谦秩序，但没鸟有造成生命纲财产损害的她，属于此类深。卖肇事：是指肾患者的行为公触犯了我国盖《治安管理莫处罚法》但提未触犯《刑暗法》，例如悲患者有行凶竿伤人毁物等秤，但未导致翠被害人轻、磁重伤的。坟肇祸：是指启患者的行为参触犯了《刑爱法》，属于脏犯罪行为的谢。排9．关锁情攻况：关锁指记出于非医疗费目的，使用竞某种工具（须如绳索、铁载链、铁笼等袍）限制患者俊的行动自由乔。群1牛0．经济状馆况：指患者兰经济状况。恐贫困指低保赚户。谅1吴1．专科医冲生意见：是于指建档时由敢家属提供或踩患者原治疗朱医疗机构提巾供的精神专专科医生的意路见。如没有中相关信息则逃填写冒“惩无片”蚁。附件2亚重性精神疾份病患者随访善服务记录表额姓名：型编号非□□□瞧－梦□□□□□剖随访日期喊年废月裁日拳危险性肾0（0级磁）1（1棚级）2(妨2级)装3(3级)耀4(4仆级)5押（5级）萌武呈部□露目前症状擦1粥幻觉屡2接交流困难爱3遗猜疑害4悠喜怒无常嘉5盗行为怪异肝6暗兴奋话多蹦7他伤人毁物驴8剂悲观厌世悲9谱无故外走睛10允自语自笑奏11始孤僻懒散鬼12员其他尽□冒/大□控/赵□霞/归□钞/见□使/善□愤/对□捧/尊□岸/召□单/芹□雀/响□凶/抱□夕自知力迟1引自知力完全揪牢2炭自知力不全昌黑3恐自知力缺失较□骆睡眠情况剂1驶良好已2始一般著3撕较差蚀□垃饮食情况户1弱良好泼2零一般行3之较差净□损社会敞功能影情况唯个人生活料软理届1扬良好省2魂一般骗3纯较差从□脂家务劳动希1时良好筋2健一般办3节较差限□引生产劳动及轰工作尖1历良好栏2理一般旬3父较差姥9幻此项不适用向□西学习能力樱1闪良好衡2做一般另3尿较差愁□用社会人际交针往筹1齿良好川2腥一般蝴3惰较差告□题患病对家庭冠社会的影响浓1陈轻度滋事券次猫奖2乌肇事脂次法3众肇祸火次虎4穿自伤渔次牢5靠自杀未遂披次释鱼6脂无电关锁情况胖1英无关锁亡2易关锁榆3疫关锁已解除务□朵住院情况爆0付从未住院哪1须目前正在住承院沟2营既往住院，扁现未住院男末次出院时戏间中年剥月彩日盛□兼实验室检查己1睁无舰2顷有脏□馒服药依从性扎1鄙规律粱2枣间断圆3第不服药字□饰药物不良反税应垒1定无宪2诊有塘□特治疗效果平1班痊愈僻2还好转杰3筹无变化纤4员加重胜□回是否转诊久1攻否奥2温是肥转诊原因：种转诊至机构爱及科室：临□坚用药情况趣药物禾1痛：并用法：每日漠(柿月狼)帝次侄每次剂量茄mg基药物棚2秒：奥用法：每日该(外月午)谢次忽每次剂量桑mg洁药物岂3颜：餐用法：每日纪(气月惯)温次大每次剂量喘mg谈康复措施朝1或生活劳动能嗓力财2排职业训练陆3帝学习能力历4拔社会交往撑5月其他齐□赠/吓□购/己□辅/村□糊本次随访分截类预1不稳定条2基本稳旧定傅3稳定锋0未访到勇□揭下次随访日奶期锻年针月逐日抬随访医生签命名填表说明仰1.浪目前症状：另填写从上次悔随访到本次排随访期间发缩生的情况。根2.刚自知力：是漂患者对其自附身精神状态倦的认识能力撕。晴自知力完全掏：患者精神虎症状消失，绝真正认识到竞自己有病，航能透彻认识吉到哪些是病梨态表现，并街认为需要治缺疗。啊自知力不全赛：患者承认渗有病，但缺我乏正确认识垮和分析自己仁病态表现的讯能力。机自知力缺失酷：患者否认矿自己有病。浪3.艺患病对家庭书社会的影响茧：填写从上柜次随访到本形次随访期间谦发生的情况牧。若未发生雅过，填写货“腔0”炮；若发生过缘，填写相应恩的次数。捐4回．实验室检判查：记录从叫上次随访到厨此次随访期厕间的实验室去检查结果，小包括在上级按医院或其他亿医院的检查办。弓5凶．服药依从卖性：到“当规律做”迎为按医嘱服滑药，混“遥间断快”隆为未按医嘱避服药，服药天频次或数量叉不足，箱“也不服药丈”怜即为医生开闹了处方，但粉患者未使用倒此药。爬6蚕．药物不良亮反应：如果刺患者服用的哲药物有明显岛的药物不良虑反应，应具香体描述哪种着药物，以及迅何种不良反椒应。勇7悠．此次随访局分类：根据屑从上次随访工到此次随访仍期间患者的缸总体情况进拣行选择。未欢访到指本次线随访阶段因颜各种情况未吐能直接或间弹接访问到患吹者。巡8楚．是否转诊唤：根据患者迷此次随访的锈情况，确定竭是否要转诊蜜，若给出患世者转诊建议世，填写转诊极医院的具体佣名称。撇9论．用药情况残：根据患者描的总体情况挑，填写患者探即将服用的询抗精神病药狡物名称，并娱写明用法。搏10牙．康复措施赛：根据患者泛此次随访的鸡情况，给出黄应采取的康螺复措施，可疲以多选。仆11柜．下次随访旗日期：根据丰患者的情况酱确定下次随民访时间，并广告知患者和寸家属。捏狼换犹须忘先斜阀为贯彻落实霉《传染病防慎治法》，及于时发现、报棋告和处理传续染病病例，窃及时处置突卵发公共卫生遭事件，遏制锈传染病的流记行和蔓延，巡根据者《国家基本监公共卫生服喘务规范（2满011年版菜）》，谜特制定本方绪案。惊一、项目目唇标枕及时发现、绕报告传染病腰病例及突发沿公共卫生事漏件，并采取粉有效预防控只制措施处理捡传染病，保浴障人民群众驴身体健康。湿二、服务对蔑象误辖区内服务油人口。员三、服务内洒容福（一）传染菌病疫情和突法发公共卫生乌事件风险管厌理炼在疾病预防粥控制机构和源其他专业机母构指导下，粱乡镇卫生院搜、村卫生室惊和社区卫生吩服务中心（址站）协助开夸展传染病疫挎情和突发公工共卫生事件战风险排查、既收集和提供现风险信息，摘参与风险评悄估和应急预乔案制（修）答订。突发公对共卫生事件市是指突然发挪生，造成或洪者可能造成绞社会公众健好康严重损害倚的重大传染象病疫情、群逝体性不明原矩因疾病、重淹大食物和职修业中毒以及双其他严重影女响公众健康拒的事件棵。导（二）传染因病和突发公开共卫生事件柔的发现、登政记宽乡镇卫生院酸、村卫生室教和社区卫生请服务中心（田站）笨应规范踏填写门诊日脾志、入/出坚院登记本、炸X线检查和岩实验