朱世楷教授治疗慢性糜烂性胃炎经验介绍研究

朱世楷教授治疗慢性糜烂性胃炎经验介绍研究第1页/共25页

朱世楷教授长期从事消化系统疾病临床工作50余年，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者有幸师从朱教授，获益匪浅，现将朱老师治疗慢性糜烂性胃炎之经验如下：第2页/共25页中医西医认识

中医将本病归属“胃脘痛”、“嘈杂”、“吐酸”、“胃痞”范畴。在慢性胃炎悉尼系统分类中把慢性糜烂性胃炎归属于特殊类型胃炎，内镜将其分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。糜烂表现为扁平者称扁平糜烂型胃炎，表现为隆起者称隆起糜烂性胃炎，又称疣状胃炎或痘疹样胃炎,由于该病容易发生肠上皮化生及不典型增生。第3页/共25页综合点评病因病机

朱教授认为，糜烂性胃炎常由于饮食不节，外感湿邪，情志失畅，或脾胃虚弱而发病。病位在胃，病性属本虚标实，以脾胃虚弱为本，以湿、热、气滞、瘀、毒之为标。认为幽门螺杆菌阳性的糜烂性胃炎发病与幽门螺杆菌密切相关，幽门螺杆菌阴性糜烂性胃炎病因病机非常复杂,可能与药物、食物的不良刺激、胆汁返流,精神压力等有关。第4页/共25页临床表现不一，临证留心思维

临床表现多以慢性上腹部不适、疼痛、泛酸和嗳气为主要症状,但亦可无任何症状。心脑血管疾病患者，根据病情停用损害胃粘膜药物，抑或加用保护胃粘膜药物；对于合并关节炎的患者，则非甾体类抗炎药需慎用；对于感染幽门螺杆菌，根除幽门螺杆菌更有利于患者的治疗；对于焦虑情绪者，应耐心劝说其减轻思想负担。第5页/共25页胃镜病理识别、宏观微观结合

确诊需依赖胃镜和胃粘膜活组织检查，前者可直观识别糜烂性胃炎病变范围、程度，后者可微观识别炎症情况、腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生、恶变情况。宏观、微观检查结合，更能反应出疾病本质。中重度肠化生、异型增生患者需保持高度警惕性、定期黏膜活检，动态监测病变。轻度肠上皮化生、轻度异型增生，则可选用适当中药进行干预，也应定期随访。第6页/共25页辨证辨机观点

朱老认为，慢性糜烂性胃炎的治疗应辨证与辨机相结合，辨证与病机认识是在病理认识基础上形成的，相同的病机可用基本相同的治法，不同的病机必须用不同的治法，临床上，需要抓住病机的要素-病因、病位、病性和动态方向，做到“谨守病机，各司其属”。第7页/共25页辨证辨机论治

朱老将糜烂性胃炎分为4个证型论治疗：脾胃气虚型以香砂六君子汤加减，肝胃不和型以四逆散合旋覆代赭汤加减，肝胃郁热型以化肝煎加减，湿热中阻型以清中汤加减。辨机论治体现在疾病发生发展过程中，如肝胃不和型糜烂性胃炎病位在胃、肝，病因由于气机郁滞，病性属实，久病或用药疗程过长，可能兼有阴伤、气虚、郁热等趋势，治疗需要根据病机动态变化适当调药选药，才能收到较好疗效。第8页/共25页治疗兼顾脏腑关系

病位在胃，与肝、胆、脾密切相关，患者兼有右上腹不适、右上腹疼痛、易怒、抑郁、脉弦，选用春柴胡、青皮、枳壳，兼见湿热者，选用青蒿、黄芩，或患者胆囊术后无口苦者，朱老认为患者胆囊功能已经受损，仍习用春柴胡、炒白芍、郁金疏肝柔肝利胆以助肝之升发、胆之疏泄防止肝胆横逆犯胃。第9页/共25页注重通法运用

胃为六腑之一，六腑以通为用，通肠腑有利于胃之和降，通法的范围很广，脾胃之湿，化湿也为通法，叶天士云半夏、厚朴通补阳明，朱老对脾胃湿蕴常选用法半夏配伍厚朴，厚朴用量为10克；阳明热炽，使用清热泄热之品热清腑自通，常用生石膏、黄连，；对于气滞者，用枳壳、槟榔，则气通胃腑之气亦通。总之，注意脏腑之间关系，注重通法运用选药灵活才会增强疗效。第10页/共25页擅用对药收效

朱老擅用对药，常用对药很多，举例如下：丹参、檀香配伍，两者同用活血理气止痛效果显著；八月扎、夏枯草配伍，两者同用疏肝理气，散结效果明显增强；生薏苡仁、黄毛耳草配伍，两者同用利湿清热、解毒消肿效果显著。第11页/共25页选药治疗衷中参西之一：无论扁平糜烂性胃炎还是隆起糜烂型胃炎，若幽门螺杆菌阳性，朱老用三联疗法或四联疗法根除幽门螺杆菌，对于胆汁反流明显者，朱老建议在口服中药基础上加用铝碳酸镁中和胆汁酸，非甾体类等药物损伤胃粘膜者，朱老常让患者停用胃粘膜损伤药物，若患者不能停用，则嘱其口服抑酸药或保护胃粘膜药物。第12页/共25页之二：朱老认为，若患者幽门螺杆菌反复出现，常选用抑菌之黄连、三七、蒲公英等中药治疗。糜烂性胃炎患者胃粘膜病理提示萎缩，朱老习惯选用八月札、紫丹参；胃粘膜病理提示肠上皮化生，朱老习惯选用薏苡仁、白花蛇舌草；胃粘膜病理提示轻中度异型增生，朱老习惯选用薏苡仁、黄毛耳草，并嘱患者治疗3月后复查胃镜及病理。第13页/共25页借鉴非药物治疗理念

朱老对于合并重度异型增生者，建议患者外科手术；对于久治不愈的病理提示异型增生的慢性隆起性糜烂性胃炎患者，朱老也建议采用胃镜下氩气灼除等治疗方法。以上体现朱老在糜烂性胃炎方面，衷中参西，各取所长。第14页/共25页注意生活调摄

朱老认为，慢性糜烂性胃炎病程长，治愈难度大，告诉患者注意生活调摄及饮食非常重要。对于易怒或抑郁者，一定反复告诉他们保持情志舒畅，对于习于夜生活的患者，让他们尽量减少次数，对于服用非甾体类消炎药的患者，尽量饭后服用，尽量加用保护胃粘膜药物。第15页/共25页留意饮食事项

朱老嘱患者忌食粗糙和刺激性食物，少吃难消化、易胀气的食物，注意营养均衡，饮食有规律，不可饥一顿饱一顿或不吃早餐。这样，在药物治疗的基础上，时时注重生活调摄、处处留意饮食，才能使疾病更快愈合。第16页/共25页治疗验案病史：患者王某某，男，62岁，因“间断胃脘灼痛7年，加重半月”于2014年8月27日就诊，患者近7年间断出现胃脘隐痛，在外院多次查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂，幽门螺杆菌阳性，服用根除幽门螺杆菌药物治疗后多次复查幽门螺杆菌阴性。疼痛发作时，间断口服西药PPI制剂及保护胃粘膜治疗5年，后因患者自觉顾虑西药副作用，求治于中医。第17页/共25页

曾服用中药：

近2年也多次口服中药汤剂治疗（查阅相关处方，基本是黄芩、黄连、蒲公英等清热药为主），就诊前半月患者觉胃脘疼痛加重。第18页/共25页就诊前胃镜病理、症状体征：就诊前半月患者觉胃脘疼痛加重，至当地医院查胃镜：慢性隆起性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌阴性，病理：重度肠上皮化生，重度萎缩性炎，轻度不典型增生。就诊于朱老，就诊时：胃脘烧灼痛，吸烟后更为明显，进食稍多觉不易消化，二便可，舌淡红，苔白厚腻，脉左沉缓无力，右沉弦。患者形体消瘦，面色白。第19页/共25页朱老谓常法效微，究其体质：患者属气虚质。治疗益气健脾化湿为主，炒党参10克，炒白术10克，茯苓10克，法半夏10克，陈皮5克，干姜6克，黄连3克，海螵蛸30克，八月扎10克，莪术10克，菝契15克，吴萸3克，紫丹参15克，炙甘草5克7剂，水煎200ml分早晚2次饭后温服，第20页/共25页

复诊情况：

9月3日二诊，胃脘灼痛感减轻，纳可，舌偏红，舌中根部苔黄厚，脉左沉无力，右沉略滑。原方加薏苡仁30克，14剂，服法同前。患者9月17日三诊，服药后已无胃脘灼痛，舌偏红，舌中根部苔黄厚减轻，脉左右沉无力。14剂，服法同前。患者先后原方加减服药5月，至当地医院复查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，病理中度肠上皮化生，中度萎缩性炎，轻度不典型增生消失。并嘱患者忌食粗糙和刺激性食物，禁食海产品，少吃豆类等易胀气的食物。第21页/共25页经验解析体会：此例患者病程久，前医治疗糜烂性胃炎多从“炎”字着眼，使用清热解毒药。朱老使用中药进行干预治疗。朱老选用干姜、吴萸